Panloloko ng Provider
Bumalik sa Investigations Division Homepage
Ang Iniimbestigahan ng Department of Health Care Services (DHCS)/Investigations Division (ID) ang mga reklamo at mga referral ng pandaraya ng provider na natanggap mula sa lahat ng pinagmulan; at nagsasagawa ng data analytics upang tukuyin at imbestigahan ang pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso ng provider sa loob ng mga programa ng DHCS.
Matapos makumpleto ang isang paunang pagsisiyasat at maitatag ang isang mapagkakatiwalaang paratang ng pandaraya (CAF), ang DHCS ay ayon sa batas na kinakailangan alinsunod sa Welfare and Institutions Code 14107.11 na maglagay ng pansamantalang pagsususpinde sa pagbabayad laban sa provider maliban kung matukoy na mayroong magandang dahilan na eksepsiyon na hindi suspindihin ang mga pagbabayad o suspindihin ang mga ito sa bahagi lamang. Ang pagtatatag ng isang CAF ay nangangailangan din na magpadala ang DHCS ng referral ng pandaraya sa California Department of Justice (DOJ) Division of Medi-Cal Fraud at Elder Abuse, ang itinalagang Medicaid Fraud Control Unit ng California, para sa karagdagang pagsisiyasat ng kriminal at pag-uusig kapag kinakailangan.
Ang ilang mga halimbawa ng mga scheme ng pandaraya ng provider ay kinabibilangan ng:
- Alam na manghingi, mag-alok, o magbayad ng "kickback", suhol, o rebate para sa mga serbisyo ng muwebles.
- Dobleng pagsingil sa pamamagitan ng pagsusumite ng maraming claim para sa parehong serbisyo.
- Maling pagsingil para sa mga serbisyo o supply ng Medi-Cal na hindi kailanman natanggap ng benepisyaryo.
- Pag-alis ng mga serbisyo upang i-maximize ang reimbursement para sa mga pamamaraan na kinakailangang isumite nang magkasama sa isang pinababang halaga
- Tinutukoy ng pasyente ang pagnanakaw upang magsumite ng mga claim para sa mga mapanlinlang na produkto o serbisyo.
