Background​​ 

Bago ang 1999, laganap at hindi napigilan ang pandaraya sa Medi-Cal. Sa pamamagitan ng Medi-Cal Fraud Taskforce ni Gobernador Gray Davis, ang DHCS Anti-Fraud Program ay nilikha bilang isang komprehensibo at maraming nalalaman na pagsisikap laban sa pandaraya na nakatuon sa pag-iwas habang binabalanse ang kalusugan ng publiko, pag-access sa pangangalagang pangkalusugan, at pagkalugi sa pananalapi.​​ 

Ang mga nagawang tagumpay ng DHCS Anti-Fraud Program ay malaking bahagi ay dahil sa mga estratehiya sa pagkontrol ng pandaraya na inirerekomenda ni Malcolm Sparrow. Kabilang sa mga estratehiyang ito ang:​​ 

• § Pagsusuri ng mga claim bago ang pagbabayad​​ 
• § Ang bawat paghahabol ay nahaharap sa ilang panganib ng pagsusuri​​ 
• § Malinaw na pagtatalaga ng mga responsibilidad sa pagkontrol ng pandaraya​​ 
• § Pangako sa regular na sistematikong pagsukat​​ 
• § Pag-aampon ng pamamaraan sa paglutas ng problema sa pagkontrol ng pandaraya​​ 
• § Sinadyang pagtuon sa maagang pagtuklas ng mga bagong uri ng pandaraya​​ 
• § Paglalaan ng mapagkukunan para sa mga kontrol batay sa pagtatasa ng kalubhaan ng problema​​ 

Pagsapit ng 2003, estratehikong binago ng DHCS ang paraan ng paglapit nito sa pagtuklas at pagpigil sa pandaraya sa Medi-Cal Program sa pamamagitan ng muling pag-engineer ng mga operasyon nito at pagsusuri sa lahat ng antas ng pandaraya sa pangangalagang pangkalusugan. Ang mga unang tagumpay ng Programa ang nagbigay-daan para sa Kabanata 157, Mga Batas ng 2003 (AB 1765, Oropeza), na nagbigay sa California Department of Health Services (ngayon ay DHCS) ng karagdagang mga mapagkukunan upang matugunan ang pandaraya sa programang Medi-Cal.​​ 

Ang DHCS Anti-Fraud Program sa kasalukuyan ay regular na sumusukat sa programang Medi-Cal upang matukoy ang laki ng pandaraya at pang-aabuso, gumagamit ng teknolohiya at analitikal na pagsusuri para sa maagang pagtuklas ng mga bagong pakana ng pandaraya, at patuloy na nagpapataas ng pagpigil sa mapanlinlang o mapang-abusong pag-uugali sa pamamagitan ng mga programang matipid at estratehikong pinaplano.​​ 

 

Balik sa Pamumuhunan​​ 

Ang pagtaas ng mga mapagkukunan ay nagbunga ng mga positibong resulta. Ang bilang ng mga pagsusuri at aksyon ay nag-iba-iba sa paglipas ng mga taon, ngunit ang balik ng puhunan ay palaging nagpapakita na ang bawat $1 dolyar na ginagastos sa produksyon ay nagreresulta sa pagtitipid na mahigit $10.​​ 

Ang sumusunod na talahanayan ay naglalarawan ng Return on Investment (ROI) mula sa mga aktibidad ng Medical Review Branch (MRB) mula Hulyo 1, 2008 hanggang Oktubre 31, 2009. Nangyayari ang "Pagtitipid sa Gastos" bilang resulta ng pagsisikap laban sa pandaraya kapag ang mga provider na naka-enroll na sa programa ay napatunayang nakikibahagi sa pandaraya o pang-aabuso at ang kanilang mga aktibidad ay itinigil. Ang "pag-iwas sa gastos" ay pangunahing nagreresulta kapag ang mga aplikante na posibleng mapanlinlang ay pinipigilan na maging mga tagapagbigay ng Medi-Cal.​​ 

	Mga Yunit na Ginawa​​	Mga Oras na Naitala​​	FTE *​​	Gastos​​	Pagtitipid/Pag-iwas​​
Kabuuang Mga Aktibidad ng Direktang Pag-awdit **​​	4,623​​	57,281​​	86.36​​	$7,612,798​​
Mga Aktibidad na Pangsuporta, Mga Furlough, Mga Bakante at Bayad na Oras ng Pahinga​​		72,755​​	109.69​​	$9,669,334​​
Kabuuang Pagtitipid sa Gastos​​					$43,907,977​​
Pag-iwas sa Gastos​​					$1,314,462​​
Malaking Kabuuan​​	4,623​​	130,036​​	196.05​​	$17,282,132​​	$45,222,439​​
* Ang akronim na FTE ay tumutukoy sa terminong “full-time-equivalent”, isang kalkulasyon na ginagamit ng Estado upang matukoy ang mga antas ng pagpopondo bawat empleyado.​​
** Kabilang sa mga Aktibidad sa Pag-awdit ang mga Pag-awdit para sa mga Pagbawi, Mga Pagsusuri sa Field Audit, Mga Pagsusuri sa Muling Pagpapatala, Mga Pagsusuri Bago ang Pagpapatala, Mga Pagsusuri sa Random na Paghahabol, mga espesyal na proyekto at iba pang uri ng mga aktibidad sa pag-awdit.​​

Bumalik sa pangunahing pahina ng Sangay ng Pagsusuring Medikal.​​