Paano Pinoprotektahan ng California ang mga Dolyar ng Nagbabayad ng Buwis​​ 

Ang DHCS ang pinakamalaking ahensya ng Medicaid sa Estados Unidos, na nagsisilbi sa 14 milyong taga-California sa pamamagitan ng isang network ng mahigit 300,000 provider, at naghahatid ng 4.5 milyong serbisyo sa karaniwan bawat araw. Ang pagprotekta sa Medi-Cal mula sa pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso ay nangangailangan ng seryosong dedikasyon, pamumuhunan, at walang humpay na pangangasiwa. Ganito ang hitsura nito sa pagsasagawa.​​ 

Isang Dedikadong Pandaraya sa Pakikipaglaban sa Hukbo​​ 

Ang integridad Program ay isang pangunahing misyon na may mga tunay na mapagkukunan sa likod nito:​​ 

• 1 sa 5 empleyado DHCS (mahigit 20% ng buong departamento) ay eksklusibong nagtatrabaho para sa Integridad Program .​​ 
• Ang halos $100 milyong taunang badyet ng A&I ay nagpopondo sa mahigit 700 posisyon sa siyam na field office sa buong estado, na nagsasagawa ng mga audit, imbestigasyon, pangangasiwa ng provider, mga pagsusuri sa pagsunod, at iba pang mga aktibidad sa integridad Program .​​ 

Iskala​​ 

• Mahigit 26,000 na pag-awdit at imbestigasyon ang natapos sa nakalipas na limang taon lamang.​​ 
• Mahigit 1,700 na tip at referral ang dumarating bawat buwan, bawat isa ay sinusuri batay sa kredibilidad, epekto sa pera, at potensyal na pinsala sa mga miyembro.​​ 
• Mahigit 700+ Kapani-paniwalang Paratang ng Pandaraya ang ipinadala sa Medi-Cal Fraud Control Unit ng Department of Justice simula noong 2021.​​ 
• Mahigit 5,000 provider ang sinuspinde dahil sa pinaghihinalaang pandaraya sa loob ng limang taon.​​ 

Bilyon-bilyong Protektado​​ 

California ang nagpapatakbo ng pinakamalaking Medicaid Fraud Control Unit sa bansa batay sa badyet at tauhan, isang repleksyon ng lawak na kailangan upang protektahan ang pinakamalaking Medicaid Program ng bansa. Ang Medicaid Fraud Control Units (MFCUs) ay mga espesyalisadong ahensya ng pagpapatupad ng batas ng estado, sertipikado at pinangangasiwaan ng U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General, na responsable sa pagsisiyasat at pag-uusig sa pandaraya sa mga tagapagbigay ng Medicaid pati na rin ang pang-aabuso at kapabayaan sa pasyente. Sa California, ang yunit na ito ay ang Division of Medi-Cal Fraud and Elder Abuse (DMFEA), na matatagpuan sa loob ng California Department of Justice. Sa Taon ng Pananalapi (FY) 2025, iniulat ng OIG ang sumusunod para sa California.​​ 

• Pinakamalaking badyet sa pagpapatakbo ng MFCU sa alinmang estado: $74.4 milyon sa pinagsamang pondo ng estado at pederal.​​ 
• Pinakamalaking manggagawa sa MFCU sa anumang estado: 290 kawani.​​ 
• Isa sa pinakamalaking bilang ng mga kaso ng imbestigasyon sa bansa: 1,052 imbestigasyon ang binuksan sa pagtatapos ng FY 2025, ang pangalawang pinakamataas na kabuuan sa lahat ng MFCU.​​ 
• Mahigit $102 milyon sa kabuuang nabawi: Ang MFCU ng California ay nag-ulat ng $102.1 milyon sa kabuuang nabawi noong FY 2025, kabilang ang $70.9 milyon sa mga nabawi mula sa mga kriminal at $31.2 milyon sa mga nabawi mula sa mga sibilyan. Ito ang nagraranggo sa California bilang ikapito sa buong bansa sa kabuuang bilang ng mga narekober at panglima sa kabuuang bilang ng mga kriminal na narekober sa 53 MFCU.​​ 
• Mga makabuluhang resulta ng pagpapatupad: 43 na hatol (33 para sa pandaraya at 10 para sa pang-aabuso o kapabayaan ng pasyente) at 25 sibil na kasunduan at hatol. Ang California ay nasa ikapitong pwesto sa buong bansa sa kabuuang bilang ng mga nahatulan at pang-anim sa mga sibil na kasunduan at hatol.​​ 

Mga Ulat ng DHCS:​​ 

• Kabuuang natipid sa integridad Program sa loob ng limang taon: Mahigit $2 bilyon, kabilang ang mga parusa, epekto sa singil, at pag-iwas sa gastos upang maiwasan ang pagpapatala ng masasamang aktor.​​ 
• Kabuuang nakolekta sa loob ng limang taon: Mahigit $4 bilyon.​​ 
• Antas ng pagbawi mula sa panloloko sa managed care plan: $1.22 kada miyembro kada buwan, halos 3x ng pambansang average na $0.45.​​ 

Mas Marami, Mas Mabilis​​ 

Malaki ang itinaas ng mga kasong isinangguni sa mga tagapagpatupad ng batas para sa imbestigasyong kriminal, na sumasalamin sa mas malakas na pagtuklas at pangangasiwa sa buong Medi-Cal. Gumagamit ang DHCS ng data analytics upang matukoy ang mga kahina-hinalang pattern sa pagsingil, sinusuri ang mga tip na isinumite sa pamamagitan ng 24/7 Medi-Cal Fraud Hotline at mga kasosyong ahensya, sinusuri ang mga provider bago sila mag-enroll sa Medi-Cal, at iniimbestigahan ang mga kapani-paniwalang paratang ng pandaraya. Kapag naabot ng ebidensya ang kinakailangang legal na limitasyon, isinasangguni ng DHCS ang kaso sa DMFEA para sa posibleng imbestigasyon at pag-uusig.​​ 

• FY 2023-24: 36 na kapani-paniwalang paratang ng pandaraya ang isinangguni para sa imbestigasyong kriminal, na nagngangalang 87 indibidwal.​​ 
• FY 2024-25: 66 na referral, na nagngangalang ng 237 indibidwal (isang 172 porsyentong pagtaas).​​ 
• FY 2025-26: 111 na referral, na nag-flag ng 317 indibidwal — isang karagdagang 34 na porsyentong pagtaas.​​ 

Paglampas sa Pambansang Benchmark sa Katumpakan​​ 

Kinakailangan ng pederal na pamahalaan na sumailalim ang bawat estado sa isang independiyenteng pag-audit ng katumpakan ng Medicaid Program nito minsan bawat tatlong taon, na tinatawag na Payment Error Rate Measurement (PERM). Sinusuri ng mga auditor ang isang sample ng mga file ng kaso upang suriin kung ang mga miyembro ay wastong natukoy na karapat-dapat at kung ang mga pagbabayad ay naproseso nang wasto. Maaaring kasama rito ang mga isyu sa papeles o dokumentasyon, tulad ng nawawalang lagda o hindi kumpletong file, pati na rin ang pandaraya. Natuklasan sa pinakahuling pagsusuri ng PERM sa California:​​ 

• Katumpakan ng pagiging karapat-dapat ng miyembro: Tamang napatunayan ng California ang pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal sa 94.1 porsyento ng mga pagkakataon (isang 5.9 porsyentong hindi wastong rate ng pagbabayad) na nalampasan ang pambansang average na 6.2 porsyento.​​ 
• Pangkalahatang katumpakan ng pagbabayad: Kung titingnan ang lahat ng pinagsamang pagbabayad sa Medi-Cal, ang error rate ng California ay 8.1 porsyento, mas mababa kaysa sa pambansang average na 8.9 porsyento.​​ 

Paggamit ng Data upang Labanan ang Pandaraya​​ 

Ginagamit ng DHCS ang advanced analytics upang matukoy at matugunan ang mga banta sa integridad ng Program Medi-Cal . Ang mga kagamitang iyon ay nakatulong sa pagtuklas ng isang transnational criminal network na gumamit ng mga ninakaw na pagkakakilanlan upang singilin ang Medi-Cal para sa mga serbisyo ng hospice na hindi kailanman naihatid. Ang imbestigasyon ay nagresulta sa:​​ 

• Mga kaso laban sa 14 na mapanlinlang na tagapagbigay ng hospice.​​ 
• Pagtukoy sa $267 milyon na hindi wastong mga pagbabayad ng estado at pederal.​​ 
• Mga suspensyon at pag-alis sa pagkaka-enroll ng provider.​​ 
• Mga pagbawi ng lisensya sa pakikipagtulungan sa Kagawaran ng Pampublikong Kalusugan ng California.​​ 
• Mga pagsangguni sa kasong kriminal sa Kagawaran ng Hustisya ng California.​​ 
• Mga bagong pananggalang upang palakasin ang pangangasiwa at maiwasan ang pandaraya sa hinaharap.​​ 

Ang halimbawang ito ay sumasalamin sa mas malawak na pangako ng DHCS sa pagprotekta sa mga pampublikong mapagkukunan at pagtiyak na ang mga miyembro ay makakatanggap ng naaangkop na pangangalaga. Sa nakalipas na dalawang taon, ang mga pagsisikap sa pagpapatupad ng batas sa buong estado ay nagresulta sa mahigit 280 pagbawi ng lisensya sa hospice, mahigit 300 aktibong imbestigasyon, at mahigit 100 indibidwal na isinangguni para sa mga kasong kriminal.​​ 

Pagbuo ng Mas Malakas na Sistema​​ 

Ang pag-iwas sa pandaraya ay hindi isang minsanang pagsisikap lamang. Ang bawat imbestigasyon, pag-audit, at aksyon sa pagpapatupad ay nagbibigay sa DHCS ng bagong impormasyon tungkol sa kung paano kumikilos ang masasamang aktor. Ginagamit ng DHCS ang mga aral na iyon upang patuloy na palakasin ang Medi-Cal sa pamamagitan ng mas mahusay na screening, mas matibay na beripikasyon, mas matalinong analytics, mas mahigpit na mga kontrol sa pagbabayad, at mas mabilis na pagpapatupad. Kabilang sa mga kamakailang pagpapabuti ang:​​ 

• Pinahusay na screening at beripikasyon ng pagmamay-ari ng provider, kabilang ang mas matibay na pagpapatunay ng pagmamay-ari, mga operasyon ng negosyo, mga kredensyal, at mga ugnayan sa organisasyon bago makalahok ang mga provider sa Medi-Cal.​​ 
• Ang advanced fraud analytics at AI-driven monitoring ay nakakatulong na matukoy ang mga hindi pangkaraniwang pattern ng pagsingil, mga kahina-hinalang network, mga pakana ng pagnanakaw ng pagkakakilanlan, at mga umuusbong na panganib ng pandaraya nang mas maaga kaysa sa mga tradisyonal na pamamaraan ng pangangasiwa.​​ 
• Pinahusay na beripikasyon ng pagkakakilanlan at paninirahan ng miyembro, kabilang ang mas mahigpit na mga pananggalang sa pagpapatala at pinahusay na mga pagsusuri sa paninirahan na idinisenyo upang maiwasan ang mga mapanlinlang o pagpapatala sa labas ng estado gamit ang mga ninakaw na pagkakakilanlan.​​ 
• Mga bagong kontrol sa pre-payment na pumipigil sa mga kahina-hinalang claim bago ilabas ang mga pondo, kabilang ang mga kinakailangan sa pag-verify at mga awtomatikong pag-edit ng claim para sa mga serbisyong may mataas na panganib.​​ 
• Mga tool sa digital na beripikasyon na gumagamit ng real-time na pagpapatunay, mga secure na elektronikong pagsusumite, at pinahusay na pagsusuri ng dokumentasyon upang mapabuti ang pangangasiwa Program .​​ 
• Pinalawak na pamamahala ng paggamit at mga proseso ng pagsusuri ng pangangailangang medikal upang matiyak na nananatiling naaangkop ang mga serbisyo sa buong kurso ng pangangalaga, hindi lamang sa pagpapatala o pahintulot.​​ 
• Mas malakas na koordinasyon sa pagitan ng DHCS, mga plano sa pamamahala ng pangangalaga, tagapagpatupad ng batas, at mga kasosyo ng estado at pederal upang mapabilis ang mga imbestigasyon, magbahagi ng impormasyon, at mas mabilis na tumugon kapag natukoy ang pandaraya.​​ 

Maging ang isyu ay may kinalaman sa pandaraya sa hospice, mga pakana sa parmasya, pang-aabuso sa transportasyon, pagnanakaw ng pagkakakilanlan, o iba pang umuusbong na banta, patuloy na pinapalakas ng DHCS ang mga sistemang nagpoprotekta sa Medi-Cal. Simple lang ang layunin: itigil ang pandaraya nang mas maaga, protektahan ang pondo ng mga nagbabayad ng buwis, at tiyaking makakarating ang mga mapagkukunan sa mga taga-California na umaasa sa mga ito.​​