Substance Use Disorder Services – Forms
Pag-access ng California sa Pagsisikap sa Pagbawi (CARE)
- Pahintulot sa Telepono-Pakikipanayam (DHCS 5000)
- Referral-Letter (DHCS 5001)
- Recovery-Coaching-Note (DHCS 5002)
- Client-File-Checklist (DHCS 5003)
- Screening-Assessment-Tool-military (DHCS 5004)
- Pagkumpleto ng Referral (DHCS 5005)
- Mga Insentibo ng Kliyente (DHCS 5006)
- Screening-Assessment-Tool (DHCS 5007)
- Telepono-Pagbawi-Coaching-pahintulot (DHCS 5009)
- Pagsubaybay sa Telepono-Pahintulot (DHCS 5012)
- Mga Kinakailangan sa Transportasyon (DHCS 5013)
- Buod ng Mga Serbisyo sa Kliyente (DHCS 5059)
- Paghahatid ng Fax ng Kumpidensyal na Impormasyon ng Kliyente (DHCS 5060)
- Pahintulot na Ilabas ang Kumpidensyal na Impormasyon (DHCS 5061)
- Impormasyon sa Driver (para sa Transportasyon ng Mga Kliyente ng CARE) (DHCS 5062)
- Invoice Cover Sheet (DHCS 5063)
- Form ng Kahilingan ng Materyales (DHCS 5065)
- Pagbabago ng Impormasyon ng Organisasyon (DHCS 5066)
- Pag-verify ng Pagpili ng Provider (DHCS 5067)
- Recovery Coaching Questionnaire (DHCS 5068)
Pagmamaneho sa ilalim ng Impluwensya (DUI)
- 12-Oras na Form ng Edukasyon (Para sa Wet Reckless At Edad 18-20 Taon) Quarterly Licensing At Ulat sa Pagpapatala ng Kalahok (DHCS 5069)
- 30-Buwan na Dui Program Quarterly Licensing At Ulat sa Pagpapatala ng Kalahok (DHCS 5071)
- 6-Buwan na Dui Program Quarterly Licensing At Ulat sa Pagpapatala ng Kalahok (DHCS 5072)
- Form ng Paglilipat – Ingles (DHCS 5075)
- Form ng Paglipat Para sa mga Hindi Naka-enroll na Kalahok – Binago noong 02 2003 (DHCS 5076)
Programa sa Paggamot ng Medi-Cal sa Droga
Sentro ng Mapagkukunan
- Kasunduan sa Pautang ng Kawani (DHCS 5018)
- Form ng Pahintulot ng Gumagamit (DHCS 5021)
- Kahilingan sa Pautang sa Media (DHCS 5023)
Paglilisensya at Sertipikasyon (LCD)
Narcotic Treatment Programa (NTP)
- Listahan ng Programa ng Pag-andar ng Kawani, Lisensya, Oras at Petsa ng Pag-upa / Pagwawakas (DHCS 5008)
- Questionnaire sa Kalusugan ng Empleyado (DHCS 5011)
- Paunang Aplikasyon (DHCS 5014)
- Dibisyon ng Paglilisensya at Sertipikasyon, Proseso ng Pagsusuri sa Survey sa Site (DHCS 5015)
- Sangay ng Paglilisensya ng Programa sa Paggamot sa Narkotiko, Dibisyon ng Paglilisensya at Sertipikasyon, Pagbabago ng Direktoryo (DHCS 5016)
- Kasunduan sa Ospital (DHCS 5017)
- Mga Serbisyo sa Pagpapanatili ng Buprenorphine, Sangay ng Paglilisensya ng Programa sa Paggamot sa Narkotiko, Worksheet ng Inspeksyon sa On-Site, Pagsusuri sa Rekord ng Pasyente (DHCS 5019)
- Kasunduan sa Guarantor (DHCS 5020)
- Dalawa Plus Dalawang Pagbubukod ng Estado (DHCS 5022)
- Pahintulot Para sa Paglabas ng Kumpidensyal na Impormasyon (DHCS 5024)
- Mga Kinakailangan sa Pasilidad (DHCS 5025)
- Estado ng California (DHCS 5026)
- Rekomendasyon ng County (DHCS 5027)
- Mga Liham ng Kooperasyon (DHCS 5028)
- Buprenorphine Detoxification Services, Narcotic Treatment Program Licensing Branch, On-Site Inspection Worksheet, Patient Record Review (DHCS 5029)
- Heograpikal na Lugar (DHCS 5030)
- Responsibilidad ng Organisasyon (DHCS 5031)