Ang Patakaran ng CoC para sa 2024 MCP Transition ay nagbibigay ng patnubay sa mga dati at tumatanggap na MCP, parehong Prime MCP at kanilang mga subcontractor, tungkol sa kanilang mga obligasyon na tiyaking kinakailangan ng CoC para sa mga Miyembro na baguhin ang mga MCP sa Enero 1, 2024.
Iba ang mga proteksyon sa 2024 MCP transition. Bisitahin ang Continuity of Care | Transition ng Managed Care Plan | DHCS para sa mga karagdagang detalye tungkol sa 2024 MCP transition at kung paano ito nag-iiba.
Sa ibaba makikita mo ang pinakamadalas itanong para sa mga bagong Miyembro ng Medi-Cal Managed Care. Sa mga madalas itanong, ang isang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan ay tatawagin bilang "Plano."
1. Kung ang provider ng Miyembro ay hindi nakipagkontrata sa alinman sa Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan(s) (Mga Plano) na available sa county ng Miyembro, paano patuloy na makikita ng Miyembro ang provider na ito?
Sagot 1a: Kung ang Miyembro ay nagpapatingin sa isang tagapagkaloob ng FFS bago kailanganing magpatala sa isang Plano, ang Miyembro ay maaaring magpatuloy na makipagkita sa tagapagkaloob ng FFS nang hanggang 12 buwan habang nananatiling nakatala sa Plano. Ang 12-buwang yugtong ito ay ang "panahon ng CoC." Upang ipagpatuloy ang pangangalaga sa isang provider ng FFS, ang Miyembro ay dapat:
- Makipag-ugnayan sa bagong Plano.
- Sabihin sa Plano na gusto nilang patuloy na makatanggap ng pangangalagang pangkalusugan mula sa provider ng FFS, at
- Sabihin sa Plano ang pangalan ng provider ng FFS.
Maaaring patuloy na makita ng Miyembro ang tagapagkaloob ng FFS kapag natukoy ng Plano na nakita ng Miyembro ang tagapagkaloob na iyon sa nakalipas na 12 buwan, ang tagapagkaloob ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga na gagawing hindi sila karapat-dapat para sa pakikilahok sa network ng Plano, at ang provider at Plano ay sumang-ayon sa halaga ng pagbabayad. Sa loob ng 30 araw mula sa petsa na natanggap ng Plano ang kahilingan ng Miyembro, o mas maaga kung ang kondisyong medikal ng Miyembro ay nangangailangan ng mas agarang atensyon, dapat sabihin ng Plano sa Miyembro kung maaari silang magpatuloy sa paggamot sa provider ng FFS o kung sila ay itatalaga sa isang provider sa network ng provider ng Plano. Kung ang tagapagkaloob ng FFS ay handang magpatuloy na makita ang Miyembro, ngunit ang Plano ay nagsasabing hindi, o kung ang Plano ay hindi tumugon sa kahilingan ng miyembro sa isang napapanahong paraan, kung gayon ang Miyembro ay maaaring maghain ng karaingan sa Plano.
Sagot 1b: Inaatasan na ngayon ng Estado ang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Mga Plano) na magbigay ng ilang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (tulad ng pangmatagalang pangangalaga) na hanggang kamakailan ay magagamit lamang sa pamamagitan ng mga provider ng Medi-Cal FFS . Ang mga miyembro na tumatanggap ng naturang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay maaaring humiling na ipagpatuloy ang pagtanggap ng serbisyo mula sa kanilang mga tagapagbigay ng FFS ayon sa parehong mga kinakailangan na nakalista sa Sagot 1a.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga patakaran ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Continuity of Care) para sa mga populasyon na inilarawan sa Mga Sagot 1a at 1b, pakitingnan ang All Plan Letter 23-022: Pagpapatuloy ng pangangalaga para sa Mga Benepisyaryo ng Medi-Cal na bagong enroll sa Medi-Cal Managed Care mula sa Medi-Cal Fee-for-Service, sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023.
Sagot 1c: Ang mga miyembro ay maaari ring patuloy na makipagkita sa kanilang provider kung ang kanilang provider ay huminto sa pakikilahok sa network ng provider ng Plano. Bilang karagdagan sa mga kinakailangan na itinakda sa FAQ na ito para sa CoC, na nakabatay lamang sa patakaran ng DHCS, ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa CoC ay itinakda sa Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 at nangangailangan ng karamihan sa mga planong pangkalusugan sa California—kabilang ang mga plano ng Medi-Cal—upang, sa kahilingan ng isang miyembrong miyembro, na ipagkaloob para sa mga serbisyong pangkalusugan na hindi kasali o nakumpleto ng hindi kasali. provider. Seksyon ng H&S 1373.96 ay nangangailangan na ang mga planong pangkalusugan na ito ay kumpletuhin ang mga serbisyo para sa mga sumusunod na kondisyong pangkalusugan: talamak, malubhang talamak, pagbubuntis, nakamamatay na karamdaman, pag-aalaga ng isang bagong panganak na bata sa pagitan ng kapanganakan at edad 36 na buwan, at mga operasyon o iba pang mga pamamaraan na dating pinahintulutan bilang bahagi ng isang dokumentadong kurso ng paggamot. Karamihan sa mga Plano ay dapat pahintulutan ang pagkumpleto ng mga serbisyong ito para sa ilang partikular na timeframe na partikular sa bawat kundisyon at tinukoy sa ilalim ng seksyon ng H&S 1373.96. Sa ilalim ng seksyon ng H&S 1373.96, ang mga Miyembro ay hindi kailangang lumipat mula sa FFS patungo sa Medi-Cal Managed Care upang maging kwalipikado para sa pagkumpleto ng mga serbisyo kung mayroon silang isang kwalipikadong kondisyon sa kalusugan. Dapat tawagan ng mga miyembro ang kanilang Plano para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagkumpleto ng mga serbisyo ayon sa kinakailangan ng Knox Keene Act.
2. Aling mga uri ng provider ang maaaring patuloy na makita ng isang Miyembro sa labas ng network ng mga provider ng Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan's)?
Maaaring hilingin ng isang Miyembro sa Plano na payagan silang magpatuloy na makita ang isang provider ng FFS na wala sa network ng provider ng Plano. Maaaring patuloy na makita ng isang Miyembro ang kanilang tagapagkaloob ng FFS sa loob ng 12 buwan:
- Kung ang Miyembro ay may kasalukuyang relasyon sa provider ng FFS,
- Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,
- Kung tatanggapin ng provider ang kinontratang mga rate ng Plano o mga rate ng FFS, at
- Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan.
Kung matutugunan ang mga kinakailangang ito, dapat pahintulutan ng Plano ang Miyembro na magpatuloy na magpatingin sa mga provider na mga manggagamot; mga surgeon; mga espesyalista; mga pisikal na therapist; mga occupational therapist; mga therapist sa paghinga; mga tagapagbigay ng paggamot sa kalusugan ng pag-uugali; mga therapist sa pagsasalita; mga tagapagbigay ng matibay na kagamitang medikal; Mga provider ng Long-Term Care (LTC) na kinabibilangan ng Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF). /DD-N), at Subacute Care (pang-adulto at bata). Ang Plano ay hindi kinakailangan na payagan ang Miyembro na patuloy na makatanggap ng mga serbisyo mula sa mga tagapagkaloob ng radiology; laboratoryo; mga sentro ng dialysis; transportasyon, iba pang mga pantulong na serbisyo, inukit na mga serbisyo ng Medi-Cal (mga serbisyo ng Medi-Cal na hindi ibinibigay ng Plano); o mga serbisyong hindi saklaw ng Medi-Cal.
3. Maaari bang patuloy na makita ng sinumang Miyembro Medi-Cal sa isang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) ang isang kasalukuyang provider na hindi bahagi ng network ng plano?
Ang opsyon na magpatuloy sa pagpapatingin sa isang provider na wala sa network sa pamamagitan ng CoC ay nalalapat sa isang Miyembro na dati (sa nakalipas na 12 buwan) ay nagpapatingin sa isang provider ng Medi-Cal FFS at ngayon ay kinakailangan na magpatala sa isang Plano. Nalalapat din ang CoC sa mga partikular na populasyon ng Miyembro ng Medi-Cal. Ang mga miyembro na tumatanggap ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng isip at naging karapat-dapat na tumanggap ng mga hindi espesyal na serbisyo sa kalusugang pangkaisipan ay maaaring makatanggap ng CoC kasama ng mga psychiatrist at/o mga tagapagbigay ng kalusugang pangkaisipan na pinahihintulutan sa pamamagitan ng California Medicaid State Plan na magbigay ng mga serbisyo para sa outpatient na hindi espesyal na pangkaisipang kalusugan. Nalalapat din ang CoC sa Mga Miyembro na ipinag-uutos na lumipat mula sa Covered California patungo sa isang Plano, at Mga Miyembro na mandatoryong lumipat mula sa Medi-Cal FFS upang mag-enroll sa isang MCP sa o pagkatapos ng Enero 1, 2023. Para sa higit pang impormasyon sa 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy pakibisita ang Continuity of Care | Transition ng Managed Care Plan | DHCS.
Ang Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Continuity of Care) ay hindi nalalapat sa isang Miyembro na nasa isang Plano sa loob ng 12 buwan o higit pa o sa isang Miyembro na naging karapat-dapat pa lamang para sa Medi-Cal at dapat na magpatala sa isang Plano. Ang mga Miyembrong ito ay dapat na karaniwang makakita ng mga tagapagkaloob na bahagi ng Network ng Provider ng Plano.
Gayunpaman, ang mga Miyembro ay maaari ring patuloy na makita ang kanilang provider kung ang kanilang provider ay huminto sa pakikilahok sa network ng provider ng Plano. Bilang karagdagan sa mga kinakailangan na itinakda sa FAQ na ito para sa CoC, na nakabatay lamang sa patakaran ng DHCS, ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa CoC ay itinakda sa Knox Keene Act, seksyon ng H&S 1373.96 at nangangailangan ng karamihan sa mga planong pangkalusugan sa California—kabilang ang mga plano ng Medi-Cal—upang, sa kahilingan ng isang Miyembro, ibigay ang pagkumpleto ng saklaw na planong pangkalusugan. Ang seksyon ng H&S 133.96 ay nag-aatas sa mga planong pangkalusugan na ito na kumpletuhin ang mga serbisyo para sa mga sumusunod na kondisyong pangkalusugan: talamak, malubhang talamak, pagbubuntis at postpartum, nakamamatay na sakit, pag-aalaga ng isang bagong panganak na bata sa pagitan ng kapanganakan at edad 36 na buwan, at mga operasyon o iba pang mga pamamaraan na dating pinahintulutan bilang bahagi ng isang dokumentadong kurso ng paggamot. Karamihan sa mga Plano ay dapat pahintulutan ang pagkumpleto ng mga serbisyong ito para sa ilang partikular na timeframe na partikular sa bawat kondisyon ng kalusugan at tinukoy sa ilalim ng seksyon ng H&S 1373.96. Sa ilalim ng seksyon ng H&S 1373.96, ang mga Miyembro ay hindi kailangang lumipat mula sa FFS patungo sa Medi-Cal Managed Care upang maging kuwalipikado para sa pagkumpleto ng mga serbisyo kung sila ay may kwalipikadong kondisyon sa kalusugan. Dapat tawagan ng mga miyembro ang kanilang Plano para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagkumpleto ng mga serbisyo ayon sa kinakailangan ng Knox Keene Act.
4. Kung ang Miyembro ay nagbago mula sa isang planong pangkalusugan (Plan) ng pinamamahalaang pangangalaga (Plan) ng Medi-Cal patungo sa isa pa o nawalan ng pagiging karapat-dapat at pagkatapos ay mabawi ang pagiging karapat-dapat, makakakuha ba ang Miyembro ng isa pang 12 buwang panahon upang makita ang kanilang tagapagbigay ng Medi Cal Fee-for-Service (FFS) na wala sa network?
Ang Miyembro ay nakakakuha lamang ng 12 buwan mula sa petsa ng kanyang unang pagpapatala sa isang Plano. Gayunpaman, kung ang isang Miyembro ay nagbago ng mga plano sa loob ng unang 12 buwan ng paunang pagpapatala o nawalan ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal Managed Care at pagkatapos ay mabawi ang pagiging karapat-dapat, ang Miyembro ay may karapatan sa isang bagong 12 buwan. Kung ang Miyembro ay nagbago ng mga plano o natalo at pagkatapos ay mabawi ang pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal Managed Care sa pangalawang pagkakataon o higit pa, ang 12-buwang yugto ay hindi magsisimulang muli at ang Miyembro ay walang karapatan sa isang bagong 12 buwan ng CoC.
5. Kailan aabisuhan ng Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) ang Miyembro kung maaari nilang ipagpatuloy o hindi ang kanilang kasalukuyang Medi-Cal Fee-for-Service provider?
Kinakailangan ng Plano na iproseso ang bawat kahilingan at magbigay ng abiso sa bawat Miyembro nang hindi lalampas sa 30 araw sa kalendaryo mula sa petsa na natanggap ng Plano ang kahilingan, o mas maaga kung ang kondisyong medikal ng Miyembro ay nangangailangan ng mas agarang atensyon.
6. Maaari bang i-refer ng Member's Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) provider na naaprubahan ng Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) ang Miyembro sa isa pang out-of-network provider?
Hindi. Maaaring hindi i-refer ng isang out-of-network FFS provider ang Miyembro sa isa pang out-of-network provider nang walang paunang awtorisasyon mula sa Plan. Ang isang provider na wala sa network, na inaprubahan ng Plano, sa ilalim ng panahon ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Pagpapatuloy ng Pangangalaga), ay dapat makipagtulungan sa Plano at sa kinontratang network ng mga provider nito. Kung ang Plano ay walang uri ng espesyalista sa network nito na kailangan ng Miyembro, dapat magbigay ang Plano sa Miyembro ng referral sa isang medikal na kinakailangang espesyalista sa labas ng Network ng Provider ng Plano.
7. Paano kung ang tagabigay ng Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) ng Miyembro ay hindi o hindi maaaring makipagtulungan sa Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan)?
Kung ang provider FFS ay hindi o hindi gagana sa Plano, ililipat ng Plano ang Miyembro sa isang provider na bahagi ng Network ng Provider ng Plano.
8. Ano ang mangyayari kung ang isang Miyembro ay may aktibong awtorisasyon sa paggamot?
Kung ang isang Miyembro ay may aktibong paunang awtorisasyon sa paggamot para sa isang serbisyo, ito ay nananatiling may bisa kasunod ng pagpapatala ng Miyembro sa isang Plano sa loob ng 90 araw. Aayusin ng Plano ang mga serbisyo sa ilalim ng aktibong paunang awtorisasyon sa paggamot sa isang provider na nasa network ng Plano, o kung walang provider sa network ng Plano na magbibigay ng serbisyo, sa isang provider na wala sa network kung ang Plano at out-of-network na provider ay magkasundo. Pagkatapos ng 90 araw, mananatiling may bisa ang aktibong awtorisasyon sa paggamot para sa tagal ng awtorisasyon sa paggamot o hanggang sa magbigay ang Plano ng bagong awtorisasyon kung medikal na kinakailangan, alinman ang mas maikli.
9. Maaari bang panatilihin ng isang Miyembro ang kanilang Durable Medical Equipment (DME) at Medical Supplies?
Oo. Maaaring panatilihin ng mga miyembro ang kanilang mga kasalukuyang pagpaparenta ng DME at mga medikal na supply mula sa kanilang kasalukuyang provider nang hindi bababa sa 90 araw pagkatapos ng kanilang pagpapatala sa isang Plano. Kung ang kasalukuyang provider ay wala sa network ng mga provider ng Plano, pagkatapos ng 90 araw, maaaring ilipat ng Plano ang Miyembro sa isang provider na nasa network ng Plano at ayusin ang mga bagong DME at mga medikal na supply na maihatid sa Miyembro kung medikal na kinakailangan. Tawagan ang iyong Plano para sa tulong sa mga serbisyong ito.
10. May epekto ba ang “Pagpapatuloy ng Panahon ng Pangangalaga” (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pag-enroll ng Miyembro) sa umiiral na proseso para sa mga Medical Exemption Request (MER)?
Magbibigay ang DHCS ng mga plano sa kalusugan ng pinamamahalaang pangangalaga sa Medi-Cal ng isang listahan (ang Ulat sa Data ng Exemption Transition) ng mga Miyembro na ang mga MER ay tinanggihan. Kinakailangang isaalang-alang ng mga plano ang isang kahilingan para sa exemption mula sa pagpapatala ng Plano na klinikal na tinatanggihan bilang isang kahilingan para sa CoC na kumpletuhin ang isang kurso ng paggamot sa isang umiiral nang provider ng FFS.
Kung hindi, ang mga kinakailangan ng CoC ay nag-uutos sa Mga Plano na magbigay ng access sa ilang partikular na provider na wala sa network para sa mga Miyembro na kinakailangang lumipat mula sa FFS patungo sa isang Plano. Upang matiyak ang maayos na paglipat sa isang Plano, maaaring patuloy na makita ng isang Miyembro ang kanilang provider ng FFS sa loob ng 12 buwan:
- Kung ang Miyembro ay may kasalukuyang relasyon sa provider ng FFS,
- Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,
- Kung tatanggapin ng provider ang kinontratang mga rate ng Plano o mga rate ng FFS, at
- Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan
Ang Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Pagpapatuloy ng Pangangalaga) na kinakailangan sa panahon para sa Mga Plano ay hindi nag-aalis ng mga karapatan ng mga kwalipikadong Miyembro na maghain ng MER o isang kahilingan sa pag-disenroll anumang oras. Ang kasalukuyang proseso ng MER (22, Kodigo ng Mga Regulasyon ng California, seksyon 53887) at ang pagkumpleto ng mga kinakailangan sa mga saklaw na serbisyo (seksiyon ng H&S 1373.96) mananatili sa lugar para sa lahat ng Miyembro na kinakailangang magpatala sa Plans.
Ang karagdagang impormasyon sa mga MER ay ibinibigay sa All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Request a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)
11. Kinakailangan ba ng Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) na magbigay ng kahilingan ng Miyembro para sa patuloy na pangangalaga sa kanilang kasalukuyang provider Medi-Cal Fee-for-Service (FFS)?
Ang bawat Plano ay kinakailangang ibigay ang lahat ng mga kahilingan mula sa isang mandatorily enrolled na Miyembro para sa Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Pagpapatuloy ng Pangangalaga) hangga't:
- Kinumpirma ng Plano, batay sa data ng serbisyo na regular nitong natatanggap mula sa DHCS, na ang provider ng FFS ng Miyembro ay nagbigay ng mga serbisyo sa Miyembro anumang oras sa loob ng huling 12 buwan mula sa petsa ng pag-enroll ng Miyembro sa isang Plano; O, na-verify ng Plano ang kasalukuyang relasyon sa pamamagitan ng iba pang paraan,
- Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,
- Kung tatanggapin ng provider ang kinontratang mga rate ng Plano o mga rate ng FFS, at
- Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan
Bukod pa rito, ang mga Plano ay dapat sumunod sa mga kinakailangan ng seksyon ng H&S 1373.96, na nagbabalangkas ng mga partikular na pangyayari kung saan ang mga Plano ay dapat magbigay sa mga Miyembro na may access sa mga provider na wala sa network sa kahilingan ng Miyembro at kung ang Miyembro ay may isa sa mga kondisyong pangkalusugan na nakalista sa seksyon ng H&S 1373.96.
12. Ano ang ibig sabihin ng “isyu sa kalidad ng pangangalaga”?
Sa ilalim ng mga sitwasyong ito, ang isang isyu sa kalidad ng pangangalaga ay nangangahulugan na ang isang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) ay maaaring magdokumento ng mga alalahanin nito sa kalidad ng pangangalaga ng provider hanggang sa ang provider ay hindi magiging karapat-dapat na magbigay ng mga serbisyo sa alinman sa mga Mga Miyembro ng Plano.
13. Gaano katagal ang isang Miyembro upang maghain ng karaingan kung tatanggihan ng Medi-Cal managed care health plan (Plan) ang kahilingan para sa Continuity of Care period (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagpapatala) sa kasalukuyang provider ng Medi Cal Fee-for-Service (FFS)?
Ang isang mandatoryong naka-enroll na Miyembro ay maaaring maghain ng karaingan sa Plano anumang oras. Dapat lutasin ng Plano ang bawat karaingan at magbigay ng nakasulat na abiso sa Miyembro sa lalong madaling panahon na kinakailangan ng kondisyong pangkalusugan ng Miyembro, at hindi lalampas sa 30 araw sa kalendaryo mula sa petsa na matanggap ng MCP ang abiso ng karaingan, o hindi hihigit sa 72 oras sa kaso ng pinabilis na karaingan.
14. Paano kung ang isang Miyembro na kinakailangang magpatala sa isang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan) ay may malubha, talamak, o patuloy na kondisyong medikal o kalusugan na nangangailangan ng agarang paggamot o pagsubaybay bago matukoy ng Plano kung maaaring magpatuloy ang Miyembro paggamot sa isang Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) provider o sa panahon ng proseso ng karaingan?
Kung ang Miyembro ay may agarang pangangailangang medikal, dapat nilang tawagan ang kanilang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga sa Plano at ang kanilang Plano. Sa ilalim ng batas ng Estado at pederal, kinakailangan ng Plano na tiyakin na makukuha ng Miyembro ang lahat ng kinakailangang medikal na serbisyong sakop ng Medi-Cal. Ang isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga sa Plano ay tutulong sa Miyembro sa pagkuha ng lahat ng mga agarang serbisyong medikal na kinakailangan at mga gamot. Ang mga karagdagang kinakailangan na nauukol sa Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Continuity of Care) ay itinakda sa Knox Keene Act, H&S section 1373.96 at nangangailangan ng karamihan sa Planong Pangkalusugan sa California—kabilang ang mga plano ng Medi-Cal —upang, sa kahilingan ng isang Miyembro, maglaan para sa pagkumpleto ng mga saklaw na serbisyo ng winakasan o hindi kalahok na tagapagkaloob ng Planong Pangkalusugan.
15. Paano kung nais ng Miyembro na magpatuloy sa pagtanggap ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan mula sa isang Medi Cal Fee-for-Service (FFS) provider na hindi bahagi ng network ng provider ng Medi-Cal managed care health plan (Plan) nang higit sa pinapayagang 12 buwan?
Maaaring piliin ng bawat Plano na makipagtulungan sa wala sa network na provider ng Miyembro sa nakalipas na 12-buwang Pagpapatuloy ng Pangangalaga (Pagpapatuloy ng Pangangalaga), ngunit hindi sila kinakailangang gawin ito.
16. Pahihintulutan ba ang isang mandatoryong naka-enroll na Miyembro na panatilihin ang isang naka-iskedyul na appointment sa isang provider ng Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) pagkatapos ma-enroll sa isang Medi-Cal Managed Care Planong Pangkalusugan (Plan)?
Ang mga plano ay kinakailangan upang payagan ang mga bagong naka-enroll na Miyembro na panatilihin ang mga naka-iskedyul na appointment sa mga provider ng FFS sa panahon ng "panahon ng CoC" (hanggang 12 buwan mula sa petsa ng pagpapatala):
- Kung ang appointment ay sa isang provider ng FFS na nakita ng Miyembro sa nakalipas na 12 buwan, gaya ng na-verify ng Plano sa pamamagitan ng data ng paggamit ng FFS O, na-verify ng Plano ang kasalukuyang relasyon sa pamamagitan ng iba pang paraan,
- Kung ang Plano ay walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa provider na iyon,
- Kung tatanggapin ng provider ang kinontratang mga rate ng Plano o mga rate ng FFS, at
- Ang provider ay isang inaprubahang provider ng California State Plan.
Kung ang appointment ay sa isang provider na hindi pa nakikita ng Miyembro, ngunit dahil sa isang seryosong kondisyong medikal ay medikal na kinakailangan na sila ay panatilihin ang appointment, kung gayon ang Plano ay dapat pahintulutan ang Miyembro na panatilihin ang appointment bilang kinakailangan para sa "pagkumpleto ng mga sakop na serbisyo" sa pamamagitan ng seksyon ng H&S 1373.96. Kung ang appointment ay hindi nauugnay sa isang malubhang kondisyong medikal (tulad ng tinukoy sa seksyon ng H&S 1373.96), ngunit medikal na kinakailangan, dapat ayusin ng Plano para sa Miyembro na panatilihin ang appointment o mag-iskedyul ng appointment sa isang provider ng Plano.
17. Naaangkop ba ang mga sagot sa itaas para sa Mga Miyembro ng Medi-Cal na tumatanggap ng mga serbisyo ng Pangmatagalang Pangangalaga sa isang Skilled Nursing Facility (SNF)? O may iba't ibang patakaran na nalalapat para sa mga Miyembrong ito?
Epektibo sa Enero 1, 2023 hanggang Hunyo 30, 2023, Ang mga miyembrong naninirahan sa isang SNF at lumilipat mula sa FFS patungo sa isang Plano ay magkakaroon ng 12 buwang CoC para sa paglalagay ng SNF. Ang mga Miyembrong ito ay hindi kailangang humiling ng CoC na patuloy na manirahan sa SNF na iyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang manatili sa parehong SNF sa ilalim ng CoC kung lahat ng sumusunod ay naaangkop:
- Ang pasilidad ay sertipikado at lisensyado ng California Department of Public Health;
- Ang pasilidad ay nakatala bilang isang tagapagkaloob sa Medi-Cal;
- Sumasang-ayon ang SNF at Plano sa mga rate ng pagbabayad na nakakatugon sa mga kinakailangan ayon sa batas ng estado; at
- Natutugunan ng pasilidad ang naaangkop na mga propesyonal na pamantayan ng MCP at walang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga sa disqualifying.
Kasunod ng kanilang unang 12-buwan na panahon ng CoC, ang mga Miyembro ay maaaring humiling ng karagdagang 12 buwan ng CoC, kasunod ng prosesong itinatag ng APL 23-022.
Ang isang Miyembro na bagong enroll sa isang Plano at naninirahan sa isang SNF pagkatapos ng Hunyo 30, 2023 ay hindi makakatanggap ng awtomatikong CoC at sa halip ay dapat makipag-ugnayan sa kanilang Plano upang humiling ng CoC.
18. Ang mga sagot sa itaas ay naaangkop para sa Mga Miyembro ng Medi-Cal na tumatanggap ng mga serbisyo ng Pangmatagalang Pangangalaga sa isang Intermediate Care Facility for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), o ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (tinukoy bilang ICF/DD) tahanan? O may iba't ibang patakaran na nalalapat para sa mga Miyembrong ito?
Epektibo sa Enero 1, 2024, Ang mga miyembrong naninirahan sa isang tahanan ng ICF/DD at lumilipat mula sa FFS patungo sa isang Plano ay magkakaroon ng 12 buwang CoC para sa placement ng tahanan ng ICF/DD. Ang mga Miyembrong ito ay hindi kailangang humiling ng CoC na patuloy na manirahan sa tahanan ng ICF/DD na iyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang manatili sa parehong tahanan ng ICF/DD sa ilalim ng CoC kung lahat ng sumusunod ay naaangkop:
