Quality Withhold at Incentive Programa​​   

Ang California Department of Health Care Services (DHCS) ay nagpatupad ng Quality Withhold and Incentive (QWI) na programa simula sa 2024. Ang programang ito ay kinakailangan upang mapabuti ang kalidad ng pangangalaga na natatanggap ng mga miyembro ng Medi-Cal. Ang programa ay nagbibigay ng insentibo sa Medi-Cal managed care plans (MCPs) upang mapabuti ang pagganap sa mga sukatan ng kalidad na umaayon sa DHCS Comprehensive Quality Strategy (CQS) at Bold Goals.​​ 

Ang programa ay binubuo ng dalawang bahagi: isang de-kalidad na pagpigil at isang programang insentibo. Ang mga pagsasaayos ng withhold at insentibo sa ilalim ng mga kontrata ng MCP ay kinokontrol ng seksyon ng CFR 438.6 (b)(2) at (b)(3) at sinusunod ang lahat ng kinakailangan ng mga seksyong iyon.​​ 

Ang programang ito ay susuriin sa taunang batayan at ire-renew batay sa mga resulta ng programa. Ang programa ng QWI ay umaayon sa isang diskarte na nakabatay sa halaga. Nagbibigay ito ng insentibo sa mas mataas na pagganap sa mga pangunahing bahagi ng halaga, kabilang ang klinikal na kalidad, karanasan ng miyembro, at pantay na kalusugan.​​ 

Quality Withhold​​ 

Ang kalidad na bahagi ng Programa ay nagbibigay ng insentibo sa pagganap ng mga MCP sa partikular na Managed Care Accountability Set (MCAS) at Consumer and Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS) na mga hakbang sa kalidad. Ang isang porsyento ng mga pinal na certified capitation rate ay pinipigilan mula sa mga MCP.​​ 

Para sa taon ng kalendaryo (CY) 2024, ang halagang pinigil mula sa pinal na certified capitation rate para sa mga MCP na napapailalim sa QWI program ay kinakalkula bilang 0.50% ng lower bound capitation rate (bago ang mga add-on) at hindi kasama ang maternity supplemental payment, para sa lahat ng rate cell para sa mga miyembrong may kasiya-siyang immigration status at hindi kasiya-siyang immigration status. Ang mga MCP ay maaaring kumita ng bahagyang o buong halaga ng mga pinigil na dolyar batay sa pagganap sa mga hakbang. Ang pagmamarka ay ibabatay sa measurement year (MY) 2024 na nakaayon sa withhold rating period, na CY 2024.​​ 

Nasa ibaba ang pamamaraan ng pagmamarka ng kalidad para sa bahagi ng pagpigil sa kalidad ng Programa:​​ 

• Ang mga MCP ay maaaring makakuha ng maximum na 100 puntos na may sampung posibleng puntos para sa bawat isa sa sampung hakbang.​​ 
• Ang isang set point threshold ay ginagamit para sa mga MCP upang mabawi ang withhold dollars. Ang withhold na nakuha pabalik ay kakalkulahin nang proporsyonal para sa mga MCP na nagmamarka sa pagitan ng 25 at 80 puntos. Para sa CY 2024, ang threshold ng mga puntos ay 80 puntos.​​ 
• Ang mga plano na nakakakuha ng mas mababa sa 25 puntos ay kikita ng 0% ng kanilang mga pigilan na dolyar.​​ 
• Anumang mga MCP na bago sa isang county sa CY 2024 kung saan ang data na partikular sa MCP ay kasalukuyang hindi umiiral sa loob ng External Quality Review Organization system ay hindi isasama sa Programa para sa CY 2024. Isasama sila sa Programa para sa CY 2025 at sasailalim sa parehong porsyento ng pagpigil gaya ng lahat ng iba pang MCP.​​ 
• Ang mga panghuling marka para sa bawat sukat ng kalidad ay ang mas mataas sa tagumpay o ang marka ng pagpapabuti gamit ang isang partikular na pamamaraan ng paglalaan ng mga puntos at makikita sa CY2024 CA Quality Component Methodology Letter.​​ 
• Achievement: ang mga puntos ay nakukuha sa pamamagitan ng pag-abot sa nakatakdang National Committee for Quality Assurance (NCQA) Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) na pambansang benchmark na threshold.​​ 
• Pagpapahusay: ang mga puntos ay nakukuha ayon sa laki ng pagsasara ng gap ng MCP mula sa naunang sukat ng taon ng sukat patungo sa NCQA HEDIS 90th percentile benchmarks.​​ 

Quality Incentive​​ 

Ang de-kalidad na insentibo ay idinisenyo upang isulong ang katarungang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagbibigay-insentibo sa mga MCP na bawasan ang mga pagkakaiba sa lahi at etniko hangga't maaari. Ang anumang withhold dollars na hindi nakuha pabalik ng MCPs ay ginagamit upang pondohan ang bahagi ng insentibo ng programa. Ang lahat ng MCP ay maaaring makakuha ng mga insentibong dolyar anuman ang kanilang pagpigil sa pagganap. Ang pagmamarka ay ibabatay sa MY 2024 na nakaayon sa panahon ng rating ng insentibo, na CY 2024. Nasa ibaba ang pamamaraan ng kalidad ng pagmamarka para sa bahagi ng insentibo ng programa para sa CY 2024:​​ 

• Nakatuon sa sukatan (WCV) sa pag-aalaga ng bata/nagbibinata, na mula sa pagpigil sa kalidad, sa lahat ng county/rehiyon ng plano (na naaayon sa CQS at Bold Goals):​​ 
• Tiyakin na ang lahi at etnisidad ay hindi makakaapekto sa kalidad ng pangangalagang natatanggap. Ang mga MCP ay binibigyang insentibo na pahusayin ang mga rate para sa mga subgroup ng lahi at etniko, partikular sa pamamagitan ng pagrepaso sa mga rate para sa pinakamababang pagganap sa kasaysayan na mga pangkat ng lahi at etniko para sa bawat plano/county. Sa ilang mga kaso, ang mga subgroup ng lahi at etnisidad na natukoy ay maaaring nahaharap sa mga isyu na hindi hinihimok ng rasismo ngunit sa halip ay iba pang mga hadlang sa pangangalaga. Maaaring kabilang sa iba pang mga hadlang na ito ang heograpiya, socioeconomics, at iba pang mga social driver ng kalusugan na nakakaimpluwensya sa mga resulta ng kalusugan.​​ 
• Ang mga MCP ay nakakakuha ng mga puntos sa kanilang gap closure performance laban sa isang itinakdang percentile threshold (NCQA HEDIS 66.67th percentile) na walang floor. Tingnan ang talahanayan sa ibaba.​​ 
  

Ang mga pagbabayad ay napapailalim sa iniaatas ng 42 CFR seksyon 438.6(b)(2) na ang mga pagbabayad ng insentibo ay hindi lalampas sa limang porsyento ng halaga ng mga pagbabayad ng capitation na maiuugnay sa mga naka-enroll o mga serbisyong saklaw ng kaayusan ng insentibo.​​ 

Mga mapagkukunan​​ 

• CY2024 CA Quality Component Methodology Letter​​ 
• CY 2025 Quality Withhold at Incentive Methodology​​ 

Makipag-ugnayan sa amin​​ 

Para sa karagdagang mga katanungan, mangyaring mag-email sa CRDDRates@dhcs.ca.gov.

​​