Quality Withhold at Incentive Programa
Inilunsad ng California Department of Health Care Services (DHCS) ang Quality Withhold and Incentive (QWI) Program noong Calendar Year (CY) 2024 upang mapabuti ang kalidad ng pangangalaga para sa mga miyembro ng Medi-Cal. Binibigyan ng programang ito ng insentibo ang mga Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) upang mapabuti ang pagganap sa mga sukatan ng kalidad na naaayon sa DHCS Comprehensive Quality Strategy (CQS) at Bold Goals.
Pangkalahatang-ideya ng Programa
Ang Programang QWI ay may dalawang bahagi:
- Pagbawas ng Kalidad: Ang isang bahagi ng mga bayad sa MCP ay ipinagkakait at maaaring makuha pabalik batay sa pagganap sa mga pangunahing sukatan ng kalidad.
- Insentibo sa Kalidad: Ang anumang withhold dollars na hindi nakuha ng mga MCP ay ginagamit upang pondohan ang bahagi ng insentibo ng programa. Ang mga karagdagang pagbabayad ay iginawad sa mga MCP na binabawasan ang mga pagkakaiba-iba at nagpapabuti sa pangangalaga para sa mga populasyon na kulang sa serbisyo.
Ang mga kaayusan sa pagpigil at insentibo ng Medi-Cal sa ilalim ng mga kontrata ng MCP ay kinokontrol ng pederal na pamahalaan ng mga seksyon 438.6 (b)(2) at (b)(3) ng Titulo 42 ng Kodigo ng mga Regulasyong Pederal, at sumusunod sa lahat ng mga kinakailangan ng mga seksyong iyon.
Ang programang ito ay susuriin taon-taon at babaguhin batay sa mga resulta nito. Ang programang QWI ay naaayon sa isang estratehiyang nakabatay sa halaga. Nagbibigay ito ng insentibo sa mas mataas na pagganap sa mga pangunahing sangkap na may halaga, kabilang ang klinikal na kalidad, karanasan ng miyembro, at pagkakapantay-pantay sa kalusugan.
Quality Withhold
Ang bahagi ng programang quality withhold ay nagbibigay ng insentibo sa pagganap ng mga MCP sa mga partikular na sukatan ng kalidad ng Managed Care Accountability Set (MCAS) at Consumer Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS). Isang porsyento ng mga pinal na sertipikadong rate ng capitation ang ibinabawas mula sa mga MCP.
Ang pagganap ng mga MCP ay sinusukat sa mga sumusunod na sukatan:
- Pagkontrol sa Mataas na Presyon ng Dugo (CBP)
- Pagtatasa ng Katayuan ng Glycemic para sa mga Pasyenteng May Diabetes (>9%) (GSD)
- Prenatal at Postpartum Care: Postpartum Care (PPC-PST)
- Pangangalaga Bago Manganak at Pagkatapos Manganak: Pagiging Napapanahon ng Pangangalaga Bago Manganak (PPC-Pre)
- Mga Pagbisita sa Pangangalaga sa Kalusugan ng Bata at Kabataan (WCV)
- Mga Pagbisita ng Well-Child sa Unang 30 Buwan ng Buhay: 15 hanggang 30 Buwan (W30-2)
- Mga Pagbisita ng Well-Child sa Unang 30 Buwan ng Buhay: Unang 15 Buwan (W30-6)
- Katayuan ng Imunisasyon sa Bata: Kombinasyon (CIS-10)
- Mga Pagbabakuna para sa mga Kabataan (IMA)
- Mabilis na Pagkuha ng Pangangalaga sa CAHPS: Matanda
- Mabilis na Pagkuha ng Pangangalaga sa CAHPS: Bata
- Pagkuha ng Kinakailangang Pangangalaga sa CAHPS: Matanda
- Pagkuha ng Kinakailangang Pangangalaga sa CAHPS: Bata
Ang halagang ibinabawas mula sa panghuling sertipikadong mga rate ng capitation para sa mga MCP na sakop ng programang QWI ay kinakalkula mula sa mas mababang hangganang base capitation rates (bago ang mga add-on) at hindi kasama ang maternity supplemental payment para sa lahat ng rate cells. Maaaring kumita pabalik ang mga MCP hanggang sa buong halaga ng mga ibinayad na dolyar batay sa pagganap sa mga hakbang.
Anumang mga MCP na bago sa isang county sa CY 2024 kung saan ang datos na partikular sa MCP ay kasalukuyang walang umiiral na datos sa loob ng sistema ng External Quality Review Organization ay hindi isinama sa programa para sa CY 2024 lamang.
- Halaga ng Pagbawas: Isang maliit na porsyento (0.5% noong CY 2024, at 1.0% noong CY 2025 at CY 2026) ng mga bayad sa MCP ang ipinagkakait. Sa mga darating na taon, maaaring magpatupad ang DHCS ng mas malaking porsyento ng pagbawas (dahil ang mas mataas na porsyento ay nakitang mas epektibo sa ibang konteksto).
- Mga Sukat ng Pagganap: Ang mga MCP ay sinusuri batay sa klinikal na kalidad, karanasan ng miyembro, at pagkakapantay-pantay sa kalusugan gamit ang mga pamantayang sukatan.
- Pagmamarka: Ang mga MCP ay maaaring kumita ng hanggang 100 puntos. Ang buong withhold ay ibabalik kung ang isang threshold score ay naabot (80 puntos sa CY 2024, 65 puntos sa CY 2025, at 85 puntos sa CY 2026). Ang mga planong makakakuha ng mas mababa sa 25 puntos ay makakakuha ng 0% ng kanilang withhold. Ang mga limitasyon ng puntos para sa mga susunod na taon ay hindi pa natutukoy at maaaring tumaas pa.
- Ang pangwakas na iskor para sa bawat sukat ng kalidad ay ang mas mataas sa iskor ng tagumpay o pagpapabuti gamit ang isang partikular na metodolohiya sa alokasyon ng puntos.
- Nakamit: Ang mga puntos ay nakukuha sa pamamagitan ng pag-abot sa itinakdang pambansang pamantayan ng National Committee for Quality Assurance (NCQA) Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS).
Pamantayan sa Pagkamit (10 posibleng puntos)
| Mga Puntos na Nakuha
|
Mas malaki o katumbas ngika- 66.67 na porsyento
| 10.0
|
Mas malaki o katumbas ngika- 50 percentile, Mas mababa saika- 66.67 percentile
| 7.5
|
Mas malaki o katumbas ngika- 33.33 na percentile, Mas mababa saika-50 na percentile
| 5.0
|
Mas malaki o katumbas ngika- 25 percentile, Mas mababa saika- 33.33 percentile
| 2.5
|
Mas mababa saika- 25 porsyento
| 0.0
|
- Pagpapabuti: ang mga puntos ay nakukuha ayon sa magnitude ng gap closure ng MCP mula sa metric rate ng nakaraang taon ng pagsukat patungo sa mga benchmark ng NCQA HEDIS 90th percentile.
Mga Pamantayan sa Pagpapabuti (10 Posibleng Puntos)
(pagsasara ng puwang hanggang saika- 90 porsyento)
| Mga Puntos na Nakuha
|
Mas malaki sa o katumbas ng 25% na pagsasara ng puwang
| 10.0
|
Mas malaki o katumbas ng 20% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 25% na pagsasara ng puwang
| 8.0
|
Mas malaki kaysa o katumbas ng 15% na pagsasara ng agwat, mas mababa kaysa sa 20% na pagsasara ng agwat
| 6.0
|
Mas malaki o katumbas ng 10% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 15% na pagsasara ng puwang
| 4.0
|
Mas malaki o katumbas ng 5% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 10% na pagsasara ng puwang
| 2.0
|
Pagpapanatili/Pagsira
| 0.0
|
Quality Incentive
Ang insentibo sa kalidad ay idinisenyo upang isulong ang pagkakapantay-pantay sa kalusugan sa pamamagitan ng pagbibigay-insentibo sa mga MCP upang mabawasan ang mga disparidad sa lahi at etniko. Anumang mga perang ipinagkait na hindi kinita pabalik ng mga MCP ay ginagamit upang pondohan ang bahagi ng insentibo ng programa. Maaaring kumita ang lahat ng MCP ng insentibo anuman ang kanilang performance sa withhold.
Ang mga pagbabayad ay napapailalim sa iniaatas ng 42 CFR seksyon 438.6(b)(2) na ang mga pagbabayad ng insentibo ay hindi lalampas sa limang porsyento ng halaga ng mga pagbabayad ng capitation na maiuugnay sa mga naka-enroll o mga serbisyong saklaw ng kaayusan ng insentibo.
- Pagpopondo: Ang mga hindi pa kinikitang pondong ipinagkait ay inililipat upang suportahan ang insentibong ito.
- Pokus sa Pagkakapantay-pantay sa Kalusugan: Ang mga insentibo ay nagta-target ng mga pagpapabuti sa pangangalaga para sa mga grupong panlahi at etniko na may mas mababang pagganap sa kasaysayan. Sa ilang mga kaso, ang mga natukoy na subgroup ng lahi at etnisidad ay maaaring nahaharap sa mga isyung hindi dulot ng rasismo kundi ng iba pang mga hadlang sa pangangalaga. Maaaring kabilang sa iba pang mga hadlang na ito ang heograpiya, sosyoekonomiko, at iba pang mga panlipunang kadahilanan ng kalusugan na nakakaimpluwensya sa mga resulta ng kalusugan.
- Pagmamarka: Ang mga MCP ay nakakakuha ng puntos sa kanilang pagganap sa pagsasara ng puwang laban sa isang nakatakdang percentile threshold (NCQA HEDIS66.67th percentile) na walang floor.
Mga Pamantayan sa Pagpapabuti (10 posibleng puntos)
(pagsasara ng puwang saika- 66.67 na porsyento)
| Mga Puntos na Nakuha
|
Mas malaki o katumbas ng 25% na pagsasara ng puwang o rate na mas malaki o katumbas ng 66.67na porsyento
| 10.0
|
Mas malaki o katumbas ng 20% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 25% na pagsasara ng puwang
| 8.0
|
Mas malaki o katumbas ng 15% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 20% na pagsasara ng puwang
| 6.0
|
Mas malaki kaysa o katumbas ng 10% na pagsasara ng agwat, mas mababa kaysa sa 15% na pagsasara ng agwat
| 4.0
|
Mas malaki o katumbas ng 5% na pagsasara ng puwang, mas mababa sa 10% na pagsasara ng puwang
| 2.0
|
Pagpapanatili/Pagsira
| 0.0
|
Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring sumangguni sa mga liham ng metodolohiya na naka-link sa ibaba.
Mga mapagkukunan
