Proseso ng Awtorisasyon​​ 

Paano Iwasan ang mga Pagtanggi​​ 

Pagproseso ng Mga Claim​​ 

Address sa Pag-mail sa Mga Claim​​ 

Mga Kapaki-pakinabang na Tool Kapag Humihiling ng Mga Benepisyo ng GHPP​​ 

Proseso ng Awtorisasyon​​ 

Ang lahat ng mga kahilingan para sa mga serbisyo sa diagnostic at paggamot ng GHPP ay dapat isumite gamit ang isang form ng Kahilingan sa Awtorisasyon ng Serbisyo (SAR). Tanging ang mga aktibong Tagapagbigay ng Medi-Cal ang maaaring makatanggap ng pahintulot na magbigay ng mga serbisyo ng programa ng GHPP. Ang mga serbisyo ay maaaring awtorisado para sa iba't ibang haba ng oras sa panahon ng pagiging karapat-dapat ng kliyente ng GHPP.​​ 

Ilang kapaki-pakinabang na tip kapag nagsusumite ng SAR:​​ 

1. Dapat humiling ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng GHPP gamit ang isang SAR form.
Paalala: Dapat beripikahin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang pagiging karapat-dapat sa GHPP bago magsumite ng SAR.
2. Kinakailangang magsumite ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng mga dokumento upang patunayan ang pangangailangang medikal sa oras na isinumite ang SAR. Ipadala ang nakumpletong SAR form kasama ang mga sumusuportang dokumento sa GHPP sa pamamagitan ng fax o koreo o elektronikong paraan gamit ang Provider Electronic System (PEDI) tool. Kabilang sa mga halimbawa ng kinakailangang sumusuportang dokumentasyon ang mga reseta, ulat ng pagbisita sa klinika, ulat ng pagsusuri ng physical therapy, atbp. Ang isang SAR na walang sumusuportang dokumento ay ibabalik sa provider para sa karagdagang impormasyon.
3. Ang bawat SAR na isinumite sa GHPP ay sinusuri para sa medikal na pangangailangan.
isang. Kung maaprubahan ang SAR, isang kopya ng sulat ng pahintulot ang ipapadala sa tagapagbigay ng serbisyo alinsunod sa orihinal na paraan ng paghahatid ng kahilingan - maging sa pamamagitan ng fax, koreo o elektronikong paraan kung sa pamamagitan ng sistemang PEDI.
b. Kung ang SAR ay tinanggihan, isang kopya ng liham ng pagtanggi na may dahilan ng pagtanggi sa serbisyo ang ipapadala sa tagapagbigay ng serbisyo alinsunod sa orihinal na paraan ng paghahatid ng kahilingan—maging sa pamamagitan ng fax, koreo o elektronikong paraan kung sa pamamagitan ng sistemang PEDI. Kung tinanggihan ang SAR, maaari mong iapela ang pagtanggi. Pakitingnan ang Mga Madalas Itanong kung paano mag-apela sa isang pagtanggi.
c. Kung ang SAR ay hindi kumpleto at walang sumusuportang dokumentasyon upang patunayan ang pangangailangang medikal, hihilingin ng GHPP sa tagapagbigay ng serbisyo na magsumite ng karagdagang impormasyon. Wala nang susunod na aksyon na gagawin sa SAR hangga't hindi natatanggap ng GHPP ang hinihinging impormasyon.​​  

Paano maiwasan ang mga pagtanggi para sa Mga Serbisyo ng GHPP​​ 

Ang GHPP ay isang naunang awtorisasyon na Programa. Nangangahulugan ito na ang isang Service Authorization Request (SAR) ay dapat isumite sa GHPP State office para sa pag-apruba para sa lahat ng diagnostic at treatment services, maliban sa mga emergency. Ang kahilingan sa pahintulot para sa mga serbisyong pang-emergency ay dapat isumite sa GHPP sa pagtatapos ng susunod na araw ng negosyo kasunod ng petsa ng serbisyo.​​ 

Ang pinakakaraniwang dahilan kung bakit maaaring tanggihan ang iyong kahilingan:​​ 

1. Nagsumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo nang walang paunang pahintulot o pag-apruba mula sa GHPP.
2. Nagsumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo sa isang kliyente na hindi na karapat-dapat na makatanggap ng mga benepisyo ng GHPP o hindi naka-enroll sa GHPP. Suriin ang pagiging kwalipikado ng kliyente sa GHPP sa pamamagitan ng:
a. Pag-swipe ng Benefit Identification Card ng kliyente sa punto ng serbisyo. Ang pagiging kwalipikado para sa GHPP ay naka-link sa database ng Medi-Cal
b. Pag-access sa Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) online
c. Tumawag sa GHPP sa (916) 713-8400
3. Magsusumite ka ng kahilingan (retroactive) para sa isang serbisyong ibinigay mo nang walang pag-apruba o awtorisasyon ng GHPP sa isang kliyente na may iba pang saklaw ng health insurance. Kung ang isang kliyente ay may iba pang health care insurance, ang GHPP ay isang pangalawang tagapagbayad o tagapagbayad ng huling paraan. Sasakupin ng GHPP ang mga serbisyong medikal na kinakailangan na hindi kasama sa planong pangkalusugan. Tingnan ang iba pang insurance para sa karagdagang impormasyon.
Maaaring magbayad ang GHPP para sa mga deductible at co-insurance. Para magawa ito, dapat kang kumuha ng paunang awtorisasyon mula sa GHPP, at isumite ang awtorisasyon kasama ang isang orihinal na paghahabol sa tagapamagitan sa pananalapi kasama ang Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB) mula sa pangunahing tagaseguro. Hindi maaaring bayaran ng GHPP ang bahagi ng gastos ng Medi-Cal, mga co-payment o premium ng insurance.
4. Magsusumite ka ng kahilingan para sa mga serbisyong sakop ng Medicare Part D. Sasakupin lamang ng GHPP ang mga gamot na kinakailangang medikal na partikular na hindi sakop ng Medicare Part D.​​ 

Ang mga sumusunod na gamot ay hindi kasama sa Medicare Part D:​​ 

• mga ahente kapag ginamit para sa anorexia, pagbaba ng timbang, o pagtaas ng timbang​​ 
• mga ahente kapag ginamit upang itaguyod ang pagkamayabong​​ 
• mga ahente kapag ginamit para sa mga layuning kosmetiko o paglaki ng buhok​​ 
• mga ahente kapag ginamit para sa sintomas na lunas ng ubo at sipon​​ 
• mga de-resetang bitamina at mineral na produkto​​ 
• mga gamot na hindi inireseta​​ 
• mga gamot sa outpatient kung saan hinahangad ng tagagawa na hilingin na ang mga nauugnay na pagsusuri o serbisyo sa pagsubaybay ay bilhin ng eksklusibo mula sa tagagawa o ang itinalaga nito bilang isang kondisyon ng pagbebenta​​ 
• barbiturates​​ 
• benzodiazepines​​ 

5. Nagsumite ka ng kahilingan para sa isang serbisyo na hindi isang benepisyo ng GHPP. Mga halimbawa ng mga serbisyong hindi sakop ng GHPP:
• Mga paggamot sa pertilidad
• Mga herbal na suplemento
• Mga eksperimental na paggamot
• Mga pagbabago sa bahay (tulad ng pagpapalapad ng pinto upang magkasya ang wheelchair) o mga pagbabago sa kotse (tulad ng awtomatikong pag-angat para sa wheelchair)
6. Nagsumite ka ng kahilingan para sa isang serbisyong itinuturing na hindi medikal na kinakailangan o hindi nakakatugon sa pamantayang itinakda para sa mga partikular na benepisyo ng programa. Pakisuri ang karagdagang impormasyon para sa ilan sa mga serbisyo ng GHPP.​​ 

Pagproseso ng Mga Claim​​ 

Ang pagsusumite ng Computer Media Claims (CMC) ang pinakaepektibong paraan ng pagsingil. Hindi tulad ng mga pahayag na nakasulat sa papel, ang mga pahayag na ito ay umiiral na sa isang computer medium. Bilang resulta, inaalis ang manu-manong pagproseso. Nag-aalok ang pagsusumite ng CMC ng karagdagang kahusayan sa mga tagapagbigay ng serbisyo dahil mas mabilis na isinusumite ang mga claim, mas mabilis na naipasok sa sistema ng pagproseso ng mga claim, at mas mabilis na nababayaran. Para sa karagdagang impormasyon, sumangguni sa seksyong CMC ng manwal ng tagapagbigay ng serbisyo sa Bahagi 1 o tumawag sa Telephone Service Center (TSC) sa (800) 541-5555.​​ 

Address sa Pag-mail sa Mga Claim​​ 

Tagapamagitan sa Pananalapi ng MMIS ng California
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630

o sa aming PO Box:

Tagapamagitan sa Pananalapi ng MMIS ng California
GHPP
PO Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507​​ 

Telepono: (800) 541-5555​​