Tahanan Mga Serbisyo Mga Mapagkukunan ng Medi-Cal Mga Online na Form ng Paghahabol sa Conlan​​ 

Online na Conlan Claim Forms​​ 

Bumalik sa Medi-Cal Out-of-Pocket Expense Reimbursement (Conlan)​​ 

Conlan Claim Packet​​ 

Ang Conlan claim packet sa ibaba ay magagamit mo para (1) mag-fill-out online at mag-print o (2) mag-print at mag-fill-out nang manu-mano, kung gusto mong humiling ng reimbursement (refund) mula sa programang Medi-Cal para sa mga gastos sa medikal, parmasya, at/o dental na iyong binayaran.​​ 

Conlan Claim Packet Contents​​ 

Ang nakumpletong pakete ng paghahabol ng Conlan ay dapat kasama ang lahat ng sumusunod:​​ 

  • Isang photocopy ng iyong Medi-Cal Beneficiary Identification Card (BIC).​​ 

  • Katibayan ng pagbabayad.  Kasama sa mga halimbawa ang kopya ng (mga) nakanselang tseke mula sa bangko (harap at likod), (mga) resibo mula sa provider na binayaran mo, katibayan ng elektronikong pagbabayad, o kopya ng money order. Ang isang deklarasyon ay maaaring gamitin sa ilang mga sitwasyon upang ipaliwanag, dagdagan, o suportahan ang mga dokumento sa itaas.​​ 

  • Para sa mga serbisyong nangangailangan ng awtorisasyon ng Medi-Cal, dokumentasyon mula sa medikal o dental provider na nagpapakita ng pangangailangang medikal para sa serbisyo.​​ 

  • Isang naka-itemized na billing statement na nagsasaad ng (mga) petsa ng serbisyo; at ang (mga) serbisyo at/o (mga) code ng serbisyo kung saan mo binayaran out-of-pocket sa (mga) provider​​ 

  • Isang nakumpletong Medi-Cal Claim Form para sa Beneficiary Reimbursement (DHCS 4521)​​ 

  • Isang nakumpletong Form ng Rekord ng Datos ng Tatanggap (STD 204)​​ 

  • Awtorisasyon para sa Paglabas ng Impormasyon (MC 220) – Opsyonal​​ 

  • Paghirang ng Awtorisadong Kinatawan (MC 382) – Opsyonal​​ 

Mahalagang Mga Dokumento ng Sanggunian ng Benepisyaryo​​ 

Mga Petsa ng Pagsusumite ng Packet ng Claim​​ 

Ang pakete ng claim ng benepisyaryo ay dapat matanggap sa loob ng 1 taon mula sa petsa ng serbisyo o 90 araw mula sa petsa kung kailan inisyu ang Medi-Cal card ng benepisyaryo, alinman ang mas huli.​​ 

Mail Claim Packet​​ 

Ipadala ang nakumpletong pakete ng claim sa Conlan sa Department of Health Care Services (DHCS) sa:​​ 

Sentro ng Serbisyo ng Benepisyaryo​​ 

PO Kahon 138008​​ 

Sacramento, CA 95813​​ 

Conlan Frequently Asked Questions (FAQs)​​ 

Mangyaring sumangguni sa Mga Madalas Itanong (FAQ) ng Conlan para sa mga sagot sa iyong tanong na may kaugnayan sa Conlan.​​