Ініціатива CalAIM Behavioral Health. Часті запитання
Повернутися до поширених запитань CalAIM
Нижче наведено список поширених запитань, які були зібрані з технічної допомоги та інформаційних вебінарів і подання на електронну адресу BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS оновлюватиме цей список щокварталу.
Відповідність
Як округи повинні стежити за шахрайством, марнотратством і зловживаннями?
Кожен План MHP і DMC/DMC-ODS повинен мати адміністративні механізми, механізми управління, політику та процедури для виявлення та запобігання шахрайству, марнотратству та зловживанням, які відповідають вимогам 42 CFR, частина 438.608 і Додатку A, Додаток 13 контракту MHP і Додатку A, Додаток I, розділ H, пункт 5, контракт DMC-ODS. (Розділи 3-5 є найбільш відповідними розділами.) Механізми та процедури включають наступне:
- Призначення спеціаліста з комплаєнсу, який відповідатиме за розробку та впровадження політик, практик і процедур боротьби з шахрайством.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- Встановлення та впровадження процедур і системи зі спеціальним персоналом для регулярного внутрішнього моніторингу та аудиту комплаєнс-ризиків, оперативного реагування на проблеми з комплаєнс у міру їх виникнення, дослідження потенційних проблем з комплаєнсом, як виявлено в ході самооцінки та аудитів, і виправлення таких проблем.
- Якщо Виконавець виявляє проблему або отримує повідомлення про скаргу щодо інциденту потенційного шахрайства, марнотратства або зловживань, крім повідомлення Департаменту, Виконавець повинен провести внутрішнє розслідування, щоб визначити обґрунтованість проблеми/скарги, а також розробити та впровадити коригувальну дію, якщо це необхідно.
- Перевірка на регулярній основі, шляхом вибірки або іншими методами, чи отримували бенефіціари послуги, які, як було представлено, були надані постачальниками мереж.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
Умисел є обов'язковим елементом шахрайства. Департамент пропонує округам проконсультуватися зі своїм окружним радником щодо конкретних вимог і доказів, необхідних для виконання цього елементу.