Реформа платежів CALAIM Behavioral Health. Часті запитання
Останнє оновлення 14.07.25
Департамент охорони здоров’я (DHCS) запровадив ініціативу щодо реформи оплати послуг у сфері психічного здоров’я (BH) у липні 1, 2023. Ця ініціатива змінила спосіб, у який DHCS відшкодовує округам витрати на послуги Спеціалізованих служб психічного здоров’я (SMHS), Drug Medi-Cal (DMC) та Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS). Реформа оплати послуг у сфері психічного здоров'я включає багато змін, пов'язаних із кодуванням поточної процедурної термінології (CPT), міжбюджетними трансфертами (IGT), оновленими методологіями відшкодування та новим графіком оплати.
DHCS розробив ці Часті запитання (FAQ), щоб надати детальніші роз'яснення з багатьох тем, пов'язаних з реформою оплати послуг у сфері психічного здоров'я. Щоб переглянути поширені запитання щодо IGT, дивіться тут.
Зміст
Адміністративні послуги та перевірка використання/забезпечення якості (UR/QA)
Гострі стаціонарні психіатричні ставки
Тарифи за програмою лікування від наркотичної залежності (NTP).
Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (SUD) для мешканців
Загальна інформація про тарифи
Загальне виставлення рахунків і кодування
Онлайн-тренінги (розділ додано 14.07.2025)
Оплата для випускників/студентів
Непрямий час догляду за пацієнтом
Послуги з оцінювання та управління (E&M)
Послуги з оцінювання, що не пов'язані з E&M
Послуги терапії, що не пов'язані з невідкладною та медичною допомогою
Адміністративні послуги та перевірка використання/забезпечення якості (UR/QA)
Як округи можуть претендувати на отримання адміністративних послуг, огляду використання та забезпечення якості в рамках реформи оплати праці в Бангладеш?
Подання заявок на адміністративні послуги та UR/QA не змінилося в рамках реформи платежів і залишиться в рамках чинної процедури сертифікованих державних витрат (CPE). Щоквартально та щорічно округи подадуть заявки на адміністративні послуги та послуги з надання послуг з питань забезпечення якості/забезпечення безпеки, які будуть звірені з вартістю. Хоча цей процес залишатиметься узгодженим з урахуванням витрат, DHCS прагне підвищити його ефективність, щоб зменшити адміністративне навантаження на округи. DHCS опублікував документ BHIN 23-049 « Відшкодування з перевірки адміністрування та використання/забезпечення якості (UR/QA) у рамках реформи платежів» і опублікує подальші рекомендації з цієї теми, коли вони стануть доступними.
Чи повинні округи складати звіти про витрати на адміністративні послуги та забезпечення якості/забезпечення відповідності?
Так, округи повинні подати остаточний рахунок-фактуру, який відображає фактичні витрати, до 31 грудня після завершення фінансового року. Остаточний рахунок-фактура буде підлягати аудиту. Будь ласка, дивіться BHIN 23-049 для отримання додаткової інформації.
Як виглядають аудити за новою процедурою звітності про витрати?
Зараз DHCS працює над завершенням процесу аудиту, який буде менш обтяжливим для округів, ніж попередні аудити. DHCS опублікує інформаційне повідомлення на цю тему з вказівками щодо цього процесу, який, ймовірно, збереже більшу частину поточного процесу подання претензій.
Чи можуть адміністративні послуги та URQA фінансуватися за рахунок міжбюджетних трансфертів (IGT)? (Оновлено 10.06.25)
Ні. IGT можна використовувати лише для фінансування прямих послуг. DHCS продовжуватиме сертифікувати державні витрати відповідно до чинної практики. Процес відшкодування витрат на адміністративні послуги та необхідне забезпечення/забезпечення якості не змінився в рамках реформи оплати праці. DHCS опублікував BHIN 23-049, щоб надати рекомендації щодо цієї процедури. DHCS опублікує додаткові рекомендації щодо розподілу витрат на адміністративні послуги та необхідне забезпечення/забезпечення якості в рамках реформи оплати праці.
Гострі стаціонарні психіатричні ставки
Why aren’t professional fees included in the inpatient rate?
Починаючи з липня 1 року 2023, лікарні, що працюють за програмами Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) та Fee for Service Medi-Cal (FFS), отримують відшкодування за пакетною ставкою за планові та допоміжні послуги. Плани психічного здоров'я (MHP) відшкодовують професійні послуги, надані в лікарнях SD/MC та FFS, і подають заявки на федеральне відшкодування до системи подання заяв SD/MC за допомогою форми 837P.
У травні 9 DHCS (Департамент охорони здоров’я та соціальних служб США 2023 запровадило зміну системи в Південній Дакоті/Міністерстві охорони здоров’я (SD/MC), яка дозволяє округам вимагати відшкодування за професійні послуги, що надаються в лікарнях Південної Дакоти/Міністерства охорони здоров’я, як амбулаторні послуги на додаток до планових та допоміжних послуг. Посібник зі складання рахунків SMHS відображає це оновлення та доступний у бібліотеці служби підтримки клієнтів округу Medi-Cal (MedCCC).
Витрати на професійні послуги відшкодовуються згідно з тарифним планом на амбулаторні послуги. Це вимога CMS під час затвердження Поправки 23-015 до Державного плану DHCS, а не політики DHCS. Округи отримуватимуть оплату за професійні послуги за амбулаторними тарифами, опублікованими тут.
Як відшкодовуватиметься плата за послуги (FFS) і Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) за адміністративні дні лікарні для стаціонарних пацієнтів?
Для лікарень FFS розробка адміністративної денної ставки та її методологія не змінилися у 2023 році. DHCS продовжуватиме публікувати цей показник щорічно. Поточні тарифи опубліковані тут.
З липня 1 2024 року для лікарень SD/MC застосовуються ті самі адміністративні ставки за день.
Тарифи за програмою лікування від наркотичної залежності (NTP).
Чи відшкодовуються послуги консультування з питань нетранспортної терапії в той самий день, що й послуги проживання? (Оновлено 10.06.25)
DHCS відомо, що постачальникам медичних послуг могли бути відхилені заявки на послуги Програми лікування наркоманії (NTP) для учасника Medi-Cal того ж дня, коли було відхилено інші послуги Організованої системи доставки наркоманії Medi-Cal (DMC-ODS), зокрема лікування в стаціонарі. Як уточнюється в MHSUD IN 17-039, коли учаснику потрібні ліки для лікування залежності (MAT) як частина його плану лікування, послуги NTP (включаючи дозування метадону, індивідуальне консультування та групове консультування) відшкодовуються в той самий день, що й будь-які інші послуги DMC-ODS, щоб забезпечити оплату всім постачальникам. DHCS оновив систему виставлення рахунків, щоб дозволити округам подавати заявки на послуги NTP в той самий день, що й інші послуги DMC-ODS у системі виставлення рахунків Short-Doyle Medi-Cal, без блокування доступу до неї. Оновлення платіжної системи були впроваджені ретроактивно. Таблиці послуг, які можна знайти в бібліотеці MedCCC, також були оновлені.
Що включає пакет дозування NTP?
Фактори вартості, включені в розрахунки дозування NTP, такі:
- Фізичне обстеження
- Скринінг на наркотики
- Оцінка споживання
- Нагляд медичного директора
- Тест на туберкульоз (ТБ)
- Тест на сифіліс
- Тест на ВІЛ
- Тест на гепатит С
- Скринінг на наркотики
- Дозування ліцензованою професійною медсестрою (LVN)
- Дозування зареєстрованої медсестри (RN)
- Витрати на інгредієнти
За компоненти, що входять до ставки дозування NTP, такі як фізичний огляд, постачальники послуг та округи не можуть виставляти рахунки окремо та окремо від пакетної ставки. Ставки NTP можна знайти тут.
Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (SUD) для мешканців
Чи включено координацію догляду, послуги з відновлення та ліки для лікування залежності (MAT) до тарифу DMC для проживання?
DHCS дозволяє окреме виставлення рахунків за координацію догляду, послуги з відновлення та матерапевтичну допомогу (MAT) на додаток до добової плати за проживання до подальшого повідомлення. DHCS має намір включити ці послуги до пакетного тарифу в майбутньому та повідомить про зміни до їх впровадження.
Чи відповідають ці послуги (координація догляду, послуги з відновлення та MAT) мінімальним щоденним вимогам щодо ставки проживання?
Щоб отримати ставку денного стаціонару, постачальник стаціонарних послуг має надати принаймні один із таких компонентів послуги: оцінка, консультування, сімейна терапія, послуги з прийому ліків, навчання пацієнтів або послуги кризового втручання SUD.
Координація догляду, послуги спеціаліста з підтримки однолітків, MAT для лікування розладу, пов'язаного з вживанням опіоїдів (OUD), та MAT для лікування розладу, пов'язаного з вживанням алкоголю (AUD), відшкодовуються окремо від ставки добових.
Чи можна задокументувати ці послуги (координація догляду, послуги з відновлення та MAT), якщо вони надаються програмою проживання SUD, у щоденній записці, якщо на ці послуги подаються окремі претензії?
DHCS вимагає щонайменше одну довідку про хід виконання робіт для послуг, за які виставляється рахунок щодня або як пакет послуг. Звіт про хід робіт повинен підтверджувати надані послуги та містити всі вимоги до звіту про хід робіт, викладені в BHIN 23-068. Наприклад, терапевтична патронатна допомога (ТПД) визначається з урахуванням 24-годинних інтервалів, і для кожної одиниці наданої послуги потрібна довідка про хід виконання. Щотижневі або періодичні нотатки про хід виконання не можуть використовуватися замість окремих нотаток про хід виконання для кожної одиниці послуг.
Існують деякі (відносно рідкісні) сценарії, коли пакетна послуга може надаватися одночасно з другою послугою, яка не входить у пакетний тариф і може бути заявлена окремо. У цих випадках також має бути примітка про виконання для підтримки другої окремої послуги. Наприклад, послуги Medi-Cal Peer Support Specialist можуть бути заявлені в той самий день, що й окремо від послуг проживання або денних послуг. У цьому сценарії DHCS вимагатиме одну довідку про хід для комплексної послуги з проживання або денного проживання та окрему довідку про хід для підтримки додаткової окремої претензії для послуг спеціаліста з підтримки колег Medi-Cal.
Ці вимоги застосовуються незалежно від того, чи пакетні та окремі послуги надаються одним постачальником або різними постачальниками.
Довідка BHIN 23-068 та бібліотека MedCCC, яка містить посібники з виставлення рахунків SMHS, DMC та DMC-ODS
Чи оплачуються послуги з ліків окремо чи включені в пакетний тариф?
Послуги з медикаментозного лікування відрізняються від мате- ріальної допомоги (ЗПТ) і включені до пакетної вартості послуг для проживання.
Показники мобільної кризи
Які змінні використовувалися для розрахунку коефіцієнта зустрічей? (Оновлено 10.06.25)
DHCS referenced both the Crisis Resource Need Calculator developed from the National Association of State Mental Health Directors (NASMHPD) and a DHCS report titled “Assessing the Continuum of Care for Behavioral Health Services in California” to develop the Mobile Crisis encounter rates.
Змінні, що враховуються при розрахунку ставки, включають: орієнтовну кількість необхідних мобільних кризових бригад на основі Калькулятора потреб у кризових ресурсах, орієнтовний час у дорозі, орієнтовну кількість зустрічей, погодинну ставку для мобільних кризових бригад у окрузі та середню ставку для мобільних кризових бригад у окрузі – обидві на основі ставки MH/DMC Ambulanty County за 2023/24 фінансовий рік, час безпосереднього обслуговування, час подальшого спостереження та час очікування. Протягом наступних фінансових років DHCS щорічно оновлює показники кризових ситуацій мобільного зв'язку, використовуючи індекс ринкового кошика Центру послуг Medicare та Medicaid (CMS) для врахування інфляції.
Більше інформації про джерела даних, що сприяли розвитку тарифів, можна знайти тут: BHIN 23-017.
Як обліковується пробіг і перевезення?
Час та транспортні витрати мобільної кризової команди включені до тарифу на мобільні кризові ситуації. Для виїзних кризових ситуацій пробіг оплачується, коли команда виїзної кризової ситуації організовує транспортування пацієнта до вищого рівня медичної допомоги, використовуючи код HCPCS A0140 (Транспортування, пробіг). Час, необхідний для цього транспортування та гарячої передачі, може бути виставлений рахунок за кодом HCPCS T2007 (Транспортування, час очікування).
Більше інформації про платіжні коди, пов’язані з Mobile Crisis, можна знайти в бібліотеці MedCCC.
Чи будуть до поточної ставки додані ставки за медичну допомогу та парамедиків?
Ні, поточні тарифи для кодів HCPCS щодо пробігу транспорту (A0140) та часу очікування транспорту (T2007) не залежать від типу постачальника. Для цих кодів діє єдиний тариф для кожного округу, і всі типи постачальників, які входять до складу мобільної кризової команди, можуть використовувати ці коди.
Загальна інформація про тарифи
Чому DHCS публікує тарифи на розширені послуги DMS-ODS для всіх округів DMC (State Plan)?
In accordance with BHIN 22-003, “Beneficiaries under age 21 are entitled to receive all medically necessary services coverable under 42 U.S.C. § 1396d(a) whether or not the services are in the state’s Medicaid Plan, including all DMC-ODS services, even if they reside in a DMC county.” Therefore, DMC-State Plan counties are obligated to provide DMC-ODS services to EPSDT beneficiaries (i.e., beneficiaries under 21 enrolled in a full scope aid code).
Чи враховуються ставки, що оплачуються округами, час на дорогу та оформлення документів?
Під час розробки Розкладу оплати за реформу оплати за психіатричну допомогу CalAIM, Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб (DHCS) зібрало інформацію про витрати від безпосередніх постачальників амбулаторних послуг SMHS у кожному окрузі за 2020-21 навчальний рік. Інформація включає витрати на пільги для працівників, витрати на керівництво клінікою та допоміжний персонал, експлуатаційні витрати клініки та непрямі витрати клініки. DHCS використало ці дані як основу для повних тарифів на амбулаторні послуги. Повна ставка враховує час, витрачений персоналом на безпосередній догляд за пацієнтами; час персоналу, не витрачений на безпосередній догляд за пацієнтами (наприклад, час, витрачений на документацію, відрядження та оплачувану відпустку); загальну компенсацію персоналу (наприклад, заробітну плату, пільги, бонуси та інші стимули); а також будь-які прямі та непрямі накладні та операційні витрати.
Вкрай важливо, щоб уникнути демотивації надання клінічно відповідних послуг на місцях, округи повинні розглянути можливість впровадження диференціалів/підвищення ставок, які враховують нижчі стандарти продуктивності та час у дорозі та витрати, пов’язані з послугами вдома, послугами на вулиці та послугами, що надаються в інших неклінічних умовах у спільноті
Загальне виставлення рахунків і кодування
Які найкращі джерела інформації про Кодекс CPT, до яких округи повинні регулярно звертатися щодо відповідної практики кодування?
The American Medical Association’s (AMA) CPT codebooks provide a more complete description of the CPT codes and of the standard rules governing code use and selection. The CPT codebook will help answer questions such as: which services a code encompasses, how to select a unit of a particular code and which providers can claim for a particular service.
A common question that DHCS receives is when a unit of time for a specific code should be claimed. The 2024 CPT codebook states: “The CPT code set contains many codes with a time basis for selection. The following standards shall apply to time measurement, unless there are code or code-range specific instructions in guidelines, parenthetical instructions, or code descriptions to the contrary. A unit of time is attained when the mid-point is passed. For example, an hour is attained when 31 minutes have elapsed (more than midway between zero and 60 minutes). A second hour is attained when a total of 91 minutes has elapsed.” Similarly, there was an inquiry as to whether the services associated with evaluation and management CPT codes 99202-99215 could “include prescribing medication related to an alcohol use disorder.” Page 14 of the 2024 CPT codebook lists the services that are included in each evaluation and management code when those codes are selected on the basis of time. “Ordering medications, tests, or procedures” is one of the services listed.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
Чи можуть постачальники виставляти рахунок за послуги, коли учасник відсутній?
If the service code billed is a member care code claimable service, time means time spent with the member for the purpose of providing healthcare. If the code billed specifies activities that are not direct member care but that are for the benefit of the member or the member’s support persons, those activities are allowed, so long as activities are being conducted that would be billable if the member was present. For example, CPT code 99202 (office or other outpatient visit) includes “medically appropriate history and/or examination” as part of the services described by the code. According to the Evaluation and Management Services Guidelines in the 2024 CPT codebook, this means “the care team may collect information, e.g., by electronic health portal or questionnaire.” If consolidating and synthesizing clinical information which is a part of the member’s medical record to make recommendations for treatment or to make a medical diagnosis, then the activity would count as service time and is claimable even in the event the member is not present. If the service code billed specifies a case management service or a consulting service on behalf of the member, those activities are allowed. In those situations, claimable service time is time spent consulting on behalf of the member with specialist(s) and/or with the member’s support person(s). Claimable service time does not include travel time, administrative activities, chart review, documentation, utilization review and quality assurance activities or other activities a provider engages in that are either already included in the rate for the service code or are claimed separately by the county.
Чи надає DHCS або підтримує систему електронних медичних записів (EHR) платіжної платформи?
Департаменти поведінкового здоров’я округу відповідають за вибір і закупівлю EHR та іншої ІТ-інфраструктури. DHCS не надає ці ресурси та не схвалює та не рекомендує жодного конкретного продукту чи постачальника. Округи повинні вибрати постачальника та продукт, які найкраще відповідають потребам і фінансовим ресурсам округу.
Онлайн-тренінги (розділ додано 14.07.2025)
Де постачальники послуг та округи можуть знайти навчальні матеріали з реформи оплати праці в BH?
DHCS уклало контракт з Catalyst Center на створення онлайн-серії навчальних матеріалів для постачальників Medi-Cal та департаментів BH округу, пов’язаних із впровадженням реформи оплати праці BH.
Slides and recordings of the trainings in this series can be accessed by creating a free account at: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Use the term “Payment Reform Series” in the Catalog search functionn to find the trainings or contact the Catalyst Center at youth@catalyst-center.org for more information on how to access these trainings.
Тренінги з реформи платежів у Catalyst Center BH охоплюють такі теми:
-
Оновлення щодо впровадження (березень 6, 2025): Мета та завдання реформи оплати праці, підготовка до оплати на основі вартості, коригування надання послуг, наслідки для польової роботи, спрощення документації та необхідні зміни культури.
-
Основи CPT та поширені проблеми (березень 27, 2025): Коди загальної чинної процедурної термінології (CPT ® ), що використовуються в програмах SMH та DMS-ODS, блокування, використання модифікаторів, зміни до супутніх послуг, оплачуваний та неоплачуваний час, а також ефективні стратегії кодування з використанням прикладів випадків.
-
Найкращі практики забезпечення якості та виставлення рахунків (квітень 24, 2025): зміни в документації, коригування забезпечення якості (включаючи оптимізацію робочих процесів забезпечення якості для фінансової стабільності), найкращі практики виставлення рахунків/подання заявок, звіти електронної медичної картки, узгодження заявок та управління відмовами.
-
Управління заради успіху (травень 22, 2025): Стратегії програмного моніторингу, включаючи структуру витрат, розрахунок тарифів постачальників послуг, стратегії укладання контрактів, управління продуктивністю, запобігання локаунту, інтеграцію телемедицини та зміни робочих процесів.
-
Підсумок та обговорення (червень 26, 2025): Огляд ключових висновків попередніх сесій, пов’язаних із впровадженням реформи оплати праці в BH, нагадування про код CPT ® , оновлення кодів для послуг громадських медичних працівників за липень, обговорення сценаріїв кодування та відповіді на запитання.
Оплата для випускників/студентів
How can counties claim for clinical services provided by master’s degree students and non-licensed PhD students working in a field practicum? (Updated 6/10/25)
In California, master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum may provide clinical services within their scope of practice under the supervision of a licensed behavioral health professional. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) approved California’s State Plan Amendment (SPA) which clarified the role of practicum students as SMHS and DMC/DMC-ODS providers. The effective date of the SPA was retroactive to July 1, 2023.
DHCS updated the Short-Doyle Medi-Cal claiming system to allow master’s degree students and non-licensed PhD students who are working in a field practicum to use appropriate Common Procedural Terminology (CPT) codes to claim for reimbursement and assigned county behavioral health fee schedule rates for students who are working in a field practicum. Counties can submit held claims for students or replace denied claims for dates of service on or after July 1, 2023, subject to claiming time limits.
Студенти, які здійснюють клінічні втручання у рамках своєї практики, повинні використовувати відповідні коди CPT з модифікатором HL для заяви на відшкодування та вказувати свій Національний ідентифікатор постачальника послуг (NPI) та таксономічний код свого куратора-клініциста.
Послуги усного перекладу
За яких обставин округ повинен вимагати усного перекладу або перекладу жестовою мовою?
Заяву про надання усного перекладу слід подавати, якщо постачальник послуг і пацієнт не можуть спілкуватися однією мовою, і постачальник послуг використовує перекладача на місці та/або особу, навчену медичному перекладу, для надання медичного перекладу.
Час усного перекладу не може перевищувати часу надання основної послуги. Наприклад, якщо сеанс терапії тривав 45 хвилин, можна вимагати максимум три одиниці T1013.
Усний переклад не може бути поданий під час стаціонарного перебування або проживання в стаціонарі, оскільки вартість усного перекладу включена в тариф на проживання в системах Drug Medi-Cal (DMC) або Specialty Mental Health (SMH). Усний переклад також не може бути використаний для автоматизованого/цифрового перекладу чи послуг ретрансляції.
Який код таксономії слід включити до претензії на послуги усного перекладу? (Оновлено 10.09.24)
Заява на переклад, T1013 (послуги жестової мови або усного перекладу), повинна містити код таксономії та NPI особи, яка надала основну послугу. Стандартна ставка за одиницю усного або жестового перекладу базується на даних Бюро статистики праці. Вартість однієї одиниці T1013 відшкодовується у розмірі 30 доларів США.
Заставні послуги
Does Medi-Cal cover and reimburse for services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present?
Yes, certain Medicaid covered services include services provided to a beneficiary’s supports when a beneficiary is not present. Supplement 3 to Attachment 3.1-A describes the Specialty Mental Health Services (SMHS), Substance Use Disorder Treatment Services (DMC), and Expanded Substance Use Disorder Treatment Services (DMC-ODS) that are available to Medicaid (Medi-Cal) beneficiaries. These covered services may include contact with significant support persons or other collaterals who participate in the planning for and treatment of the beneficiary. If the covered service requires that the beneficiary is present, then the collateral contact must occur when the beneficiary is present. If the covered service does not require the beneficiary to be present, the collateral contact may occur when the beneficiary is not present. The updated DHCS Short Doyle Medi-Cal Manuals are located here. Codes associated with new provider types in the SMHS Delivery System can be found here.
Ліцензовані професійні медичні сестри (LVN) і ліцензовані психіатричні техніки (LPT) у спеціалізованих службах психічного здоров’я та Drug Medi-Cal
Чи можуть ліцензовані професійні медсестри (LVN) та ліцензовані психіатричні техніки (LPT) з належною освітою та сертифікацією під наглядом зареєстрованої медсестри або лікаря вводити ліки перорально або внутрішньовенно пацієнтам у системі спеціалізованої психіатричної допомоги? (Оновлено 10.09.24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
Вони можуть продовжувати вводити ліки та вимагати від них компенсації. Будь ласка, зверніться до найактуальнішої таблиці послуг, яку можна знайти в бібліотеці MedCCC, щоб дізнатися про коди, які можуть претендувати LVN та LPT.
Чи визнані LVN та LPT постачальниками послуг DMC та DMC-ODS? (Оновлено 10.06.25)
Так. CMS схвалила поправку до Державного плану (SPA) 23-0026, яка додала LVN та LPT до списку визнаних типів постачальників послуг DMC та DMC-ODS. Угода про купівлю-продаж товарів набула чинності 1 липня 2023 року. DHCS оновив систему відшкодування витрат за програмою Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для відшкодування витрат на амбулаторні послуги DMC та DMC-ODS, надані LVN, ретроактивно з 1 липня 2023.
Чи є медичні асистенти (MA) визнаними постачальниками послуг SMHS, DMC та DMC-ODS? (Оновлено 30.05.25)
Так. CMS схвалила поправку до Державного плану (SPA) 23-0026, яка додала MA до списку визнаних типів постачальників послуг SMH, DMC та DMC-ODS. Угода про купівлю-продаж товарів набула чинності 1 липня 2023 року. DHCS також оновив систему відшкодування витрат за програмою Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для відшкодування витрат на амбулаторні послуги SMH, DMC та DMC-ODS, надані MA, ретроактивно з 1 липня 2023.
Непрямий час догляду за пацієнтом
Чи отримають округи компенсацію за час, витрачений на підготовку до пацієнта, і час, витрачений на поштову службу?
Counties should only consider direct patient care time, as defined in the billing manual, when choosing the most appropriate code to bill. However, this does not mean that counties would not be reimbursed for activities such as chart review, documentation, and other activities associated with preparing to see a patient or post service time. The rates DHCS pays to counties are adjusted to incorporate the cost for staff time not spent on direct patient care, which includes activities the provider engages in before and after seeing a patient, and “no shows”.
Кілька групових служб
Як округи можуть претендувати на відшкодування групових послуг, якщо той самий бенефіціар відвідує кілька групових сеансів в один день? (Оновлено 10.06.25)
Відповідно до CalAIM, якщо постачальник надає дві амбулаторні послуги одному бенефіціару в той самий день під час двох або більше окремих зустрічей, усі зустрічі мають бути заявлені як одна послуга, щоб гарантувати, що додаткові зустрічі не будуть відхилені як дублюючі послуги.
Однак, DHCS визнає, що може бути важко відстежити, коли бенефіціар відвідується кілька групових сеансів в один день. Таким чином, DHCS оновив систему подання заявок на відшкодування за програмою Short-Doyle Medi-Cal, щоб дозволити округам вимагати відшкодування за більше ніж одну групову послугу, надану одному й тому ж бенефіціару одним і тим самим постачальником послуг в один день. Округи можуть подавати заявку більше одного разу для одного й того ж бенефіціара, в один і той самий день, на відповідну групову послугу.
Нові типи провайдерів
Які постачальники мають право претендувати на послуги в Спеціалізованих службах психічного здоров’я (SMHS), Системі організованої доставки препаратів Medi-Cal (DMC) (ODS) і системах доставки DMC?
Поправка до Державного плану (SPA) 23-0026 додала перелічені нижче типи постачальників послуг рендерингу до системи заявок Short-Doyle, яка набула чинності 1 липня 2023.
Типи постачальників, які нещодавно мають право претендувати на послуги в системі доставки SMHS:
- Медичний асистент (магістр)
- Практикуюча медична сестра/медична сестра-спеціаліст клінічної практики
- Психолог клінічний стажист
- Клінічний соціальний працівник (LCSW) Клінічний стажер
- Клінічний стажер шлюбного та сімейного терапевта (MFT).
- Клінічний стажер професійного консультанта (LPCC).
- Технік-психіатр Клінічний стажист
- Клінічний стажер-зареєстрована медсестра (RN)
- Професійна медсестра клінічна практикантка
- Клінічний стажист ерготерапевта
- Фармацевт клінічний стажист
- Клінічний стажер-асистент лікаря (PA)
- Студент-медик у службі (лікар-стажер)
Типи постачальників, які нещодавно мають право претендувати в системах доставки DMC і DMC-ODS:
- Фельдшер
- ерготерапевт
- Ліцензована медсестра
- Дипломований лікар-психіатр
- Практична медична сестра клінічна стажистка
- Психолог клінічний стажист
- Клінічний соціальний працівник (LCSW) Клінічний стажер
- Клінічний стажер шлюбного та сімейного терапевта (MFT).
- Професійний клінічний консультант (LPCC) Клінічний стажер
- Технік-психіатр Клінічний стажист
- Дипломована медична сестра, клінічний стажер
- Професійна медсестра клінічна практикантка
- Клінічний стажист ерготерапевта
- Фармацевт клінічний стажист
- Помічник лікаря клінічний стажист
- Студент-медик у службі (лікар-стажер)
Що таке клінічний стажер?
A Clinical Trainee is an unlicensed individual who is enrolled in a post-secondary educational degree program in the State of California that is required for the individual to obtain licensure as a Licensed Mental Health Professional or Licensed Practitioner of the Healing Arts; is participating in a practicum, clerkship, or internship approved by the individual’s program; and meets all relevant requirements of the program and/or applicable licensing board to participate in the practicum, clerkship or internship and provides rehabilitative mental health services or substance use disorder treatment services, including, but not limited to, all coursework and supervised practice requirements.
Які таксономічні коди, модифікатори та додаткову інформацію слід вказувати в 837P, коли ви претендуєте на послуги, надані учасниками клінічної практики?
Під час заявки на клінічних стажерів, MHP, округи DMC-ODS, округи DMC та торговельні партнери повинні повідомляти код таксономії з першими чотирма символами 1774 для студентів-медиків, які проходять стажування, або 3902 для всіх інших клінічних стажерів, а також відповідний модифікатор коду процедури, як зазначено нижче, для ідентифікації типу клінічного стажера. Наприклад, щоб заявити про проведення психіатричної діагностичної оцінки (код CPT 90791), клінічний стажер-соціальний працівник використовуватиме код таксономії 3902, а заявку на проведення психіатричної діагностичної оцінки – код процедури: комбінація модифікаторів 90791:AJ.
In addition to using the appropriate taxonomy and procedure code modifier, the supervisor’s National Provider Identifier (NPI) will also be required on all claims for services rendered by Clinical Trainees.
| немає | Тип професії | Таксономія | Модифікатор |
| 1. | Студент-медик у діловодстві | 1744 | Ні. |
| 2. | Клінічний стажер LCSW, MFT або LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог клінічний стажист | 3902 | AH |
| 4. | Дипломована медична сестра, клінічний стажер | 3902 | TD |
| 5. | Професійна медсестра клінічна практикантка | 3902 | TE |
| 6. | Технік-психіатр Клінічний стажист | 3902 | HM |
| 7. | Клінічний стажист ерготерапевта | 3902 | CO |
| 8. | Практикуюча медична сестра/медична сестра-спеціаліст клінічної практики | 3902 | HP |
| 9. | Фармацевт клінічний стажист | 3902 | HO |
| 10. | Помічник лікаря клінічний стажист | 3902 | Ні. |
When claiming for services rendered by a Clinical Trainee, where should the supervisor’s NPI be reported?
When claiming for services provided by a Clinical Trainee, the supervisor’s NPI must be reported at the claim level (loop 2310D) and/or at the service line level (loop 2420D). If the Clinical Trainee has an NPI, they should also report it. Specific details on how to report provider NPIs on 837P claims are documented in the ASCX12 5010 Implementation Guides available for purchase at http://www.wpc-edi.com. Claims for services provided by Clinical Trainees that do not report a supervisor’s NPI will be denied. The county must ensure that the clinician supervising the Clinical Trainee meets the minimum qualifications described by the applicable licensing board.
Short Doyle will validate the supervisor’s NPI against the data in the National Plan & Provider Enumeration System (NPPES). Claims for Clinical Trainees that do not contain a valid supervisor’s NPI will be denied with adjustment group, reason code, and remarks code CO/208/N297.
Коли ви подаєте претензію на послуги, надані учасниками клінічної практики, чи можна повідомити про претензію будь-кого, хто виконує наглядову роль?
Wherever mentioned in this document, the “supervisor” refers to the licensed clinician co-signing the progress notes. The licensed clinician co-signing the progress notes accepts the responsibility for the services a clinical trainee has provided for that service date, and this individual’s NPI should be the NPI reported in loop 2310D and/or loop 2420D on the 837P.
Як визначається медичний асистент?
Поправка до Державного плану (SPA) 23-0026 визначає медичного асистента як особу, якій виповнилося щонайменше 18 років, яка відповідає всім застосовним вимогам щодо освіти, навчання та/або сертифікації та надає адміністративні, канцелярські та технічні допоміжні послуги відповідно до сфери своєї практики під наглядом ліцензованого лікаря та хірурга, або, в обсязі, дозволеному законодавством штату, практикуючої медсестри чи асистента лікаря, яким лікар та хірург делегували наглядові повноваження. Ліцензований лікар та хірург, практикуюча медсестра або асистент лікаря повинні бути фізично присутніми в лікувальному закладі (медичному кабінеті або клініці) під час надання послуг медичним асистентом.
Які таксономічні коди мають використовувати округи, щоб претендувати на послуги, що надаються медичним асистентом?
Short Doyle utilizes five-digit validation for the taxonomy code for Medical Assistants. Mental Health Plans (MHP), DMC-ODS counties, DMC counties and trading partners should use taxonomy codes in which the first five characters begins with 363AM for Medical Assistants. Please note that all taxonomy codes beginning with 363A where the fifth character is not “M” will continue to map to the physician assistant provider type in Short Doyle.
Які коди таксономії повинні використовувати округи DMC та DMC-ODS, щоб подати заявку на послуги, надані ліцензованим ерготерапевтом, ліцензованою професійною медсестрою та ліцензованими психіатричними техніками в системі DMC-ODS та DMC?
Округи DMC-ODS, округи DMC та торговельні партнери повинні використовувати ті самі коди таксономії для цих типів постачальників послуг, які наразі використовуються Планами психічного здоров'я (MHP) у системі надання SMHS. Перші чотири символи таксономічних кодів, пов’язаних з типами постачальників послуг ліцензованого ерготерапевта, ліцензованої професійної медсестри та ліцензованого психіатричного техніка, наведено в таблиці нижче:
| Тип професії | Таксономія |
| ерготерапевт | 225X |
| Ліцензована медсестра | 164X або 164 Вт |
| Дипломований лікар-психіатр | 106S, 167G або 3747 |
Які коди процедур можуть вимагати нещодавно відповідні постачальники, додані SPA 23-0026, у Спеціалізованих службах психічного здоров’я, DMC-ODS і системах доставки DMC?
Коди, які може претендувати кожен новий тип постачальника послуг, перелічені в Додатку А до Угоди про купівлю-продаж (SPA) за системою доставки та типом постачальника послуг.
За яким тарифом буде відшкодовано послуги, надані учасниками клінічної практики?
Services rendered by Clinical Trainees will be reimbursed at the same rate as that of licensed or registered health care professionals within the Clinical Trainees’ profession. To receive the appropriate rate for their profession, Clinical Trainees should use the taxonomy and modifier combinations listed in the table below:
| немає | Тип професії | Таксономія | Модифікатор |
| 1. | Студент-медик у діловодстві | 1744 | Ні. |
| 2. | Клінічний стажер LCSW, MFT або LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог клінічний стажист | 3902 | AH |
| 4. | Дипломована медична сестра, клінічний стажер | 3902 | TD |
| 5. | Професійна медсестра клінічна практикантка | 3902 | TE |
| 6. | Технік-психіатр Клінічний стажист | 3902 | HM |
| 7. | Клінічний стажист ерготерапевта | 3902 | CO |
| 8. | Практикуюча медична сестра/медична сестра-спеціаліст клінічної практики | 3902 | HP |
| 9. | Фармацевт клінічний стажист | 3902 | HO |
| 10. | Помічник лікаря клінічний стажист | 3902 | Ні. |
Час подання звітності поза межами основного процесуального кодексу для заяв з датами подання після червня 30, 2024 (розділ додано 18.06.2024)
Чи зможуть округи розширити коди CPT ® за допомогою коду HCPCS G2212 після червня 30, 2024?
G2212 більше не є прийнятним кодом пролонгованого обслуговування для заявок з датами обслуговування після червня 30, 2024. Заявки на обслуговування, подані для G2212 з датами обслуговування після червня 30, 2024 будуть відхилені. У Посібнику CMS лише для Інтернету (IOM), публікація 100-04, Посібнику з обробки заяв Medicare, розділ 12, розділ 30.6.15 уточнюється, що G2212 – це надзвичайно обмежений код, який можна використовувати лише з кодами CPT® 99205 та 99215. Оскільки ці коди мають альтернативні, визнані Medicare коди пролонгованого обслуговування (G0316, 99415 та 99416), Short Doyle не розпізнає G2212 для заяв з датами обслуговування після червня 30, 2024. Замість G2212, округи можуть розширити коди CPT® з оцінювання та управління (E&M), коди CPT® з оцінювання, що не пов'язане з E&M, та коди CPT® з терапії, що не пов'язана з E&M, іншими кодами HCPCS або CPT® .
Зверніть увагу: округи можуть продовжувати дію кодів CPT® з G2212 для заяв з датами подання заяв з липня 1, 2023 по червень 30, 2024.
Як коди CPT ® для оцінки та управління (E&M), коди CPT ® для оцінки не E&M і коди CPT ® для терапії не E&M будуть продовжені для претензій із датами надання послуг після 30 червня 2024?
До Short Doyle додано нові коди подовженого обслуговування, які дозволяють розширити коди обслуговування оцінки та управління (E&M), які раніше можна було розширити за допомогою G2212. Для кодів послуг оцінки та терапії, що не належать до E&M, округи можуть використовувати заміну кодів, коли послуга перевищує певний термін, зазначений у Таблиці послуг. Округи можуть вимагати (Функціональне визначення: Замінна терапія, 15 хвилин) замість коду CPT® для терапії, що не пов’язана з E&M, якщо час надання послуги перевищує час, визначений кодом CPT® . Округи можуть вимагати T2024 (функціональне визначення: замінник оцінювання, 15 хвилин) замість коду оцінювання CPT® , що не пов'язане з E&M, якщо час обслуговування перевищує час, визначений кодом CPT® . Кожна з цих ситуацій описана більш детально нижче.
Послуги з оцінювання та управління (E&M)
Які коди послуг оцінювання та управління (E&M) більше не можна буде продовжити за допомогою G2212 для претензій із датою обслуговування після 30 червня 2024?
Коди E&M, перелічені нижче, більше не можуть бути продовжені для заявок з датами обслуговування після червня 30, 2024. Будь ласка, зверніться до таблиці послуг (знаходиться в бібліотеці MedCCC) для отримання коротких визначень кодів та додаткової інформації про конкретні коди.
| SMHS E&M Codes | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
Які нові подовжені коди обслуговування використовуватимуться для продовження перелічених вище кодів E&M для претензій із датами обслуговування після 30 червня 2024?
До Short Doyle додано наступні коди подовженого обслуговування.
| Продовжений код | Система доставки, до якої було додано код | Розширене визначення коду з Книги кодів Американської медичної асоціації 2024 року |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Тривалі послуги з оцінки та управління стаціонарним або обсерваційним доглядом у лікарні, що перевищують загальний час основної послуги (коли основна послуга була обрана з використанням часу на дату основної послуги ); кожні додаткові 15 хвилин лікарем або кваліфікованим медичним працівником, з прямим контактом з пацієнтом або без нього. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Тривале обслуговування клінічного персоналу (обслуговування понад найвищий час у діапазоні загального часу обслуговування) під час оцінювання та обслуговування в офісі чи амбулаторії, прямий контакт пацієнта з наглядом лікаря; перша година. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Тривале обслуговування клінічного персоналу (обслуговування понад найвищий час у діапазоні загального часу обслуговування) під час оцінювання та обслуговування в офісі чи амбулаторії, прямий контакт пацієнта з наглядом лікаря; кожні додаткові 30 хвилин. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Тривале амбулаторне оцінювання та надання послуги(-й) лікування з прямим контактом пацієнта або без нього понад необхідний час первинної послуги, коли рівень первинної послуги вибрано з використанням загального часу, кожні 15 хвилин загального часу. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Тривале перебування в стаціонарі або під час спостереження за оцінкою та обслуговуванням(ами) з прямим контактом пацієнта або без нього понад необхідний час первинної послуги, коли рівень первинної послуги вибрано із використанням загального часу, кожні 15 хвилин загального часу. |
Які коди E&M можна продовжити або використовувати з новими кодами продовжених послуг?
У таблиці нижче перелічені всі коди E&M, термін дії яких можна продовжити або використовувати з кожним кодом продовженого обслуговування. Для отримання повного опису коду зверніться до таблиці послуг (розташованої в бібліотеці MedCCC).
| Продовжений код | Коди процедур SMHS, які можуть використовуватися з цим розширеним кодом | Коди процедур DMC/DMC-ODS, які можуть використовуватися з цим розширеним кодом |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Зверніть увагу, що код CPT® 99202 може бути позначений разом із 99415, якщо 99415 використовується для повідомлення про окрему, відмінну від 99202 послугу. Будь ласка, зверніться до посібника NCCI для уточнення того, що являє собою подібна, але достатньо відмінна послуга.
Як використовуються подовжені сервісні коди?
Коди E&M, перелічені вище, можна використовувати з кодами подовженого обслуговування відповідно до правил, пов’язаних з кожним кодом подовженого обслуговування. Усі типи постачальників, які можуть надати основний код процедури, мають право надавати код подовженого обслуговування. Повний список відповідних типів постачальників послуг та приклади використання кожного коду продовженого обслуговування дивіться в Таблиці послуг (розташованій у бібліотеці MedCCC).
| Продовжений код |
Час, пов'язаний з кодом | Загальні правила заявки на код |
| G0316 | 15 хвилин | Цей код відповідає правилу середини (обчисліть середину та додайте 1 хвилину). Таким чином, 8 хвилин має бути досягнуто або перевищено, перш ніж 1 одиниця цього коду може бути заявлена. |
| 99415 | 60 хвилин | У цьому коді використовується справжня середина. Перш ніж отримати 1 одиницю цього коду, потрібно витримати або перевищити 30 хвилин. |
| 99416 | 30 хвилин | У цьому коді використовується справжня середина. Цей код є додатковим кодом до 99415 на кожні додаткові 30 хвилин після 99415. Перш ніж отримати 1 одиницю цього коду, потрібно витримати або перевищити 15 хвилин. |
| 99417 | 15 хвилин | Цей код вимагається з кроком у 15 хвилин. Перш ніж отримати 1 одиницю цього коду, потрібно витримати або перевищити 15 хвилин. |
| 99418 | 15 хвилин | Цей код вимагається з кроком у 15 хвилин. Перш ніж отримати 1 одиницю цього коду, потрібно витримати або перевищити 15 хвилин. |
Чи можна використовувати 99415 і 99416 для продовження часу для кодів E&M, які не є останніми кодами в серії (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 і 99214)?
Коли коди CPT® 99415 та 99416 використовуються разом з 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 та 99214, коди CPT® 99415 та 99416 не подовжують термін дії цих кодів. Коди CPT® 99415 та 99416 повідомляють про окрему послугу, яка була надана в той самий день або одночасно з основною послугою. Наприклад, якщо лікар приймає пацієнта вранці протягом 20 хвилин, а цей пацієнт повертається вдень на окремий 30-хвилинний сеанс, лікар може вимагати одну одиницю в розмірі 99202 за візит вранці та одну одиницю в розмірі 99415 за візит вдень. Для отримання додаткової інформації про використання кодів 99415 та 99416 зверніться до кодової книги CPT ® Американської медичної асоціації.
Чи звільняються заяви, подані з кодами пролонгованого стажу, від координації виплат Medicare (COB)?
Коди тривалого обслуговування 99417 та 99418 звільняються від обов'язкового страхування Medicare COB, оскільки Medicare не відшкодовує витрати на ці коди. Однак, для кодів тривалого обслуговування 99415, 99416 та G0316 необхідно повідомляти про код Medicare COB. Коли 99417 використовується для розширення коду CPT® , обидва коди можуть бути повідомлені до Medicare. Однак Medicare не відшкодовуватиме округам витрати на продовження терміну дії кодів 99417 та 99418.
Чи звільняються заяви, подані з подовженими кодами послуг, від Іншого медичного страхування?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, counties must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Short Doyle must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Short Doyle reimburses the county the rate listed in the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage.
For example, Medicare may pay for the primary, but not prolonged service code, such as 99417 and 99418. In this case, SD/MC would still expect to see payment(s) from Medicare or the beneficiary’s OHC reported on the claim.
Послуги з оцінювання, що не пов'язані з E&M
Які коди послуг без оцінки та управлінської оцінки більше не будуть розширені кодом HCPCS G2212 для претензій із датою надання послуг після 30 червня 2024?
Коди оцінки, що не стосуються E&M, перелічені нижче, більше не будуть поширюватися на G2212 для заяв з датами подання після червня 30, 2024. Будь ласка, зверніться до відповідної таблиці послуг для отримання визначень кодів та додаткової інформації про конкретні коди , що знаходиться в бібліотеці MedCCC.
| Коди оцінки SMHS Non-E&M | Коди оцінки DMC/DMC-ODS, не пов’язані з Е&М |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
Як округи продовжуватимуть дію кодів послуг з оцінювання, не пов’язаних з E&M, для заяв з датами подання після червня 30, 2024?
Substitute assessment code T2024 has been added to Short Doyle. This is a 15-minute code. One unit of T2024 can be claimed for service time passing the midpoint (at 8 minutes). Counties may claim the appropriate units of T2024 instead of the CPT® code listed in the table below when the service time exceeds the maximum time allowed by that CPT® code. The times associated with non-E&M assessment codes are provided below. Please note that some of these codes’ times were changed in FY 2024-25 to align with Medicare. These changes remain the same for FY 2025-2026.
Наприклад, ліцензований сімейний терапевт (LMFT), який надає 68 хвилин психіатричної діагностичної оцінки бенефіціару, що користується лише Medi-Cal, претендуватиме на п’ять одиниць T2024. Вони б не претендували на 90791. Однак, якщо клієнт має Medicare та Medi-Cal, округ повинен подати заяву на отримання однієї одиниці 90791 до Medicare та заяву на отримання п’яти одиниць T2024 до Short Doyle. Щоб отримати додаткові приклади того, як заявити код HCPCS T2024, зверніться до таблиці послуг (розташованої в бібліотеці MedCCC).
| Код | Час, пов'язаний з Кодексом у 2023-24 фінансовому році | Час, пов'язаний з Кодексом станом на 2024-25 фінансовий рік | Максимальний час, дозволений для коду CPT станом на 2024-25 фінансовий рік |
| 90791 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
| 90792 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
| 90865 | 15 хв | 90 хв | 97 хв |
| 90885 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
| 96105 | 60 хв | 60 хв | 67 хв |
| 96110 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
| 96125 | 60 хв | 60 хв | 67 хв |
| 96127 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
| 96146 | 15 хв | 60 хв | 67 хв |
Чи існує мінімальна кількість одиниць HCPCS за кодом T2024, яку округи повинні звітувати?
Так. На лінії обслуговування має бути щонайменше п'ять одиниць T2024. Лінії обслуговування з менш ніж п'ятьма одиницями коду HCPCS T2024 будуть відхилені. T2024 слід вимагати лише у тому випадку, якщо тривалість обслуговування перевищує час, пов'язаний з кодом CPT® оцінки, що не пов'язана з E&M. Для виставлення рахунків T2024 потрібно щонайменше 68 хвилин обслуговування.
Послуги терапії, що не пов'язані з невідкладною та медичною допомогою
Які коди послуг без оцінки та терапевтичної терапії більше не будуть розширені кодом HCPCS G2212 для претензій із датами надання послуг після 30 червня 2024?
Коди терапії, що не пов’язані з невідкладною медичною допомогою, перелічені нижче, більше не будуть продовжені за допомогою коду G2212 для заяв з датами подання заяв після червня 30, 2024. Будь ласка, зверніться до таблиці послуг (розташованої в бібліотеці MedCCC) для отримання визначень кодів та додаткової інформації про конкретні коди.
| Коди терапії SMHS Non-E&M | Коди терапії DMC/DMC-ODS, не пов’язані з E&M |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
Як округи продовжуватимуть дію кодів послуг терапії, що не пов’язані з невідкладною та невідкладною допомогою, для заявок з датами надання послуг після 30 червня 2024?
Код замісної терапії T2021 додано до Short Doyle. Це 15-хвилинний код. Одна одиниця T2021 може бути заявлена за час обслуговування, що перевищує середину (на 8 хвилинах).
Округи можуть вимагати відповідні одиниці T2021 замість коду CPT® , зазначеного в таблиці нижче, якщо час обслуговування перевищує максимальний час, дозволений кодом CPT® , який вони замінюють. Нижче наведено час, пов'язаний з кодами оцінювання, що не належать до E&M. Зверніть увагу, що деякі з цих термінів були змінені у 2024-25 фінансовому році для узгодження з Medicare. Ці зміни залишаються незмінними для 2025-2026 фінансових років.
Наприклад, якщо було надано від 31 до 67 хвилин психотерапії, округи вимагатимуть одну одиницю з 90832. Однак, якщо було б надано 68 хвилин психотерапії, округи вимагали б 5 одиниць T2021. Будь ласка, зверніться до таблиці послуг нижче для отримання додаткових прикладів.
Зверніть увагу, що для кодів CPT® , які необхідно повідомляти з кодом E&M, наприклад, 90838 (Психотерапія, 60 хвилин з пацієнтом, якщо вона проводиться разом із послугою оцінки та ведення пацієнтів), весь візит вважається подовженим, коли код E&M подовжено за допомогою одного з вищезазначених кодів подовженої послуги. Як наслідок, HCPCS T2021 не може бути використаний для заміни коду CPT® 90838. Якщо візит триває більше 60 хвилин, номер 90838 не може бути продовжений; продовжити можна лише код E&M, з яким його повідомлено.
| Код CPT ® | Час, пов'язаний з Кодексом у 2023-2024 фінансових роках | Час, пов'язаний з Кодексом станом на 24-25 фінансовий рік | Максимальний час, дозволений для коду CPT ® станом на 2024-25 фінансовий рік |
| 90837 | 60 хв | 60 хв | 67 хв |
| 90845 | 15 хв | 45 хв | 52 хв |
| 90847 | 50 хв | 50 хв | 57 хв |
| 90849 | 15 хв | 84 хв | 91 хв |
| 90853 | 15 хв | 50 хв | 57 хв |
| 90870 | 15 хв | 20 хв | 27 хв |
| 90880 | 60 хв | 60 хв | 67 хв |
Чи існує мінімальна кількість одиниць із кодом HCPCS T2021, про яку мають повідомляти округи?
Ні. Немає мінімальної кількості одиниць HCPCS T2021, яку округи повинні повідомляти, через широку варіабельність кодів терапії. Наприклад, ліцензований сімейний терапевт (LMFT), який надає 68 хвилин психотерапії бенефіціару, що користується лише Medi-Cal, претендуватиме на п’ять одиниць T2021. Вони б не претендували на 90837. Однак, якщо клієнт має Medicare та Medi-Cal, цей округ повинен подати заяву на отримання однієї одиниці 90837 до Medicare та заяву на отримання п’яти одиниць T2021 до SD/MC. Щоб отримати додаткові приклади того, як заявити код HCPCS T2021, зверніться до Таблиці послуг (розташованої в бібліотеці MedCCC). Якщо послуга не проходить середню точку, її не можна заявити.
Чи звільняються заяви, подані з T2024 і T2021, від Medicare Coordination of Benefits (COB)?
No. Medi-Cal is the payer of last resort. Therefore, providers must claim reimbursement for services covered by a beneficiary’s other health coverage, including Medicare, before claiming reimbursement from Medi-Cal. The claim submitted to Medi-Cal must report any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Medi-Cal reimburses the county the Medi-Cal rate less any payments received from the beneficiary’s other health coverage. Therefore, counties serving beneficiaries who are dually covered by Medicare must claim reimbursement from Medicare using the appropriate CPT® code(s) before submitting a claim with HCPCS codes T2024 or T2021 to Short Doyle. The county must claim reimbursement from Medicare pursuant to Medicare’s rules. For example, a provider that spends 100 minutes to complete a psychiatric diagnostic evaluation must submit a claim to Medicare using CPT® code 90791. CPT® code 90791 is a 60-minute code. Since 100 minutes exceeds the time basis for CPT® 90791, the county would report seven units of T2024 when submitting the claim to Short Doyle. 90791 should be reported to Medicare. DHCS would reimburse the county for seven units of T2024 at the county’s rate for the rendering provider listed on the claim, less the Medicare COB amount.
Чи звільняються від правил блокування претензії, подані за допомогою T2024 або T2021?
Ні. Під час повідомлення T2024 або T2021 замість коду оцінювання або терапії CPT ® діятимуть правила блокування для коду CPT ® , який замінюється. Отже, якщо код оцінювання або терапії CPT ® не можна повідомити з іншим кодом послуги, то T2024 або T2021 також не слід повідомляти з цим кодом. Коли T2021 або T2024 замінюють код CPT ® , який є частиною перевизначуваної комбінації, не включайте перевизначуваний модифікатор під час подання заяви до SD/MC.
Крім того, T2021 та T2024 не можна повідомляти з кодами, які вони можуть замінити. Для T2021 ці коди: 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 та 90880. Аналогічно, T2024 не можна повідомити з 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 та 96146. Будь ласка, зверніться до таблиці послуг (розташованої в бібліотеці MedCCC) для отримання додаткової інформації.
Як розраховуються ставки для нових подовжених сервісних кодів T2024 і T2021?
The rates for these codes are set using the same rate setting methodology for the current outpatient service codes. For a list of each county’s rates by procedure code and provider type eligible to provide the service, please refer to the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedules.
Чи можна інфузію та ін’єкцію та пов’язані коди 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 і 96377 замінити на HCPCS T2021 або T2024 після 30 червня 2024 червня?
Ні. Після червня 30, 2024 округи не зможуть продовжувати коди ін’єкцій/інфузій, які не мають спеціального додаткового коду. Якщо округам потрібно повідомляти про додаткові послуги, які надаються одночасно з послугою ін’єкцій/інфузій, вони повинні використовувати коди послуг, що описують ці послуги.
Чи будуть інструкції щодо використання кодів HCPCS T2021 і T2024 включені в посібник із виставлення рахунків?
Yes. This information is included in the “How To Select Codes Based on Time” sections of the billing manuals, located in the MedCCC Library.