Інструментарій для зацікавлених сторін, пов’язаний із правосуддям DHCS​​ 

• CalAIM​​ 
• Набір інструментів зацікавлених сторін​​ 
• Спілкування з членами​​ 
• Зв'язок провайдера​​ 
• Пости в соціальних мережах​​ 
• Теми для розмови​​ 
• FAQ для учасників​​ 
• Поширені запитання провайдера​​ 
• Контрольний список рецептів Medi-Cal​​ 

Передумови​​ 

Понад 400 000 дорослих і молоді щорічно звільняються з каліфорнійських в'язниць. До цього часу через федеральний закон Medicaid, відомий як «виключення в’язнів», стаціонарне лікування було єдиною послугою, яка могла покриватися Medicaid для осіб, які вважалися «в’язнями державного закладу». Розуміючи можливість покращити безперервність надання медичних послуг особам, залученим до правосуддя, Каліфорнія використовує демонстраційну відмову від Medicaid 1115, щоб надавати цільовий набір послуг Medi-Cal молоді та дорослим у державних в’язницях, окружних в’язницях і виправних установах для неповнолітніх протягом 90 днів до звільнення. Каліфорнія стала першим штатом, якому дозволено надавати ці послуги. Ініціатива Medi-Cal, пов’язана з правосуддям, зменшить прогалини в догляді, покращить результати здоров’я та запобіжить непотрібним госпіталізаціям до стаціонарних лікарень, психіатричних лікарень, будинків престарілих і відділень невідкладної допомоги.​​ 

Про цей інструментарій​​ 

Цей набір інструментів містить готові комунікаційні ресурси, які допоможуть вам поширити інформацію про нещодавно схвалену ініціативу, пов’язану з правосуддям, сприяти ширшій трансформації Medi-Cal у Каліфорнії та підкріпити зобов’язання DHCS щодо здоровішої та справедливішої системи охорони здоров’я для всіх.​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

Спілкування з членами​​ 

Під час зв’язку з членами та сім’ями осіб, пов’язаних із правосуддям, зверніться до поширених запитань для учасників нижче. Він містить чітке повідомлення про відчутні переваги для учасників, а також інформацію про те, як ця ініціатива пов’язана з ширшими цілями трансформації Medi-Cal.​​ 

Зв'язок провайдера​​ 

Під час взаємодії з постачальниками зверніться до поширених запитань постачальників нижче, щоб отримати вичерпну інформацію про критерії відповідності, доступні послуги тощо.​​ 

Пости в соціальних мережах​​ 

Нижче наведено запропоновані публікації в соціальних мережах, якими ви можете поділитися на платформах вашої організації. Будь ласка, не соромтеся пристосуватись до голосу вашої організації. Ми також заохочуємо вас ділитися та розширювати вміст соціальних мереж DHCS у Facebook і Twitter, оскільки ми всі працюємо над поширенням інформації.​​ 

Теми для обговорення щодо схвалення відмови від правосуддя​​ 

• DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
  • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
  • Завдяки ініціативі CalAIM ми створюємо новий стандарт медичної допомоги, орієнтованої на особистість і справедливості, включно з тими, хто зараз і раніше ув’язнений.​​ 
• Люди, які повертаються до суспільства після ув’язнення, мають значні потреби у фізичному та поведінковому здоров’ї та піддаються високому ризику отримати травму та смерть, особливо в початковий період після звільнення.​​ 
• Ініціатива, пов’язана з правосуддям, забезпечує безперервність покриття за допомогою попередньої реєстрації в Medi-Cal і надає ключові послуги для підтримки успішного повторного вступу.​​ 
  • Послуги перед випуском будуть засновані на комплексному управлінні доглядом і включатимуть фізичні та поведінкові клінічні консультації, лабораторію та радіологію, медикаментозне лікування (MAT), послуги громадських медичних працівників, а також ліки та довговічне медичне обладнання.​​ 
  • Для тих, хто відповідає вимогам, буде призначено менеджера з догляду в пенітенціарному закладі або через телемедицинську систему, щоб налагодити стосунки з особою, зрозуміти її потреби у здоров’ї, координувати життєво важливі послуги та скласти план переходу в громаду, включаючи зв’язок особи з менеджером із догляду в громаді, з яким вони зможуть працювати після звільнення.​​ 
• Згідно з цією ініціативою, окружні в’язниці, окружні виправні колонії для молоді та державні в’язниці:​​ 
  • Перед звільненням переконайтеся, що всі відповідні особи зареєстровані в Medi-Cal.​​ 
  • Надайте цільові медичні послуги Medi-Cal молоді та дорослим особам, які відповідають вимогам, протягом 90 днів до звільнення, щоб підготувати їх до повернення в громаду та зменшити прогалини в догляді. Відповідні дорослі включають тих, хто має діагноз психічного здоров’я або підозрюваний діагноз, розлад вживання психоактивних речовин або підозрюваний діагноз, хронічний клінічний стан, черепно-мозкову травму, інтелектуальну недостатність або порушення розвитку, або є вагітними чи після пологів. Усі підлітки, які перебувають у виправній колонії для неповнолітніх, мають право на участь без клінічних критеріїв.​​ 
  • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
  • Співпрацюйте з менеджерами з надання медичної допомоги на рівні громади, щоб запропонувати інтенсивну координацію медичної допомоги на рівні громади для осіб, які повертаються, включно з розширеним управлінням медичною допомогою.​​ 
  • Співпрацюйте з менеджерами з надання допомоги на рівні громади, щоб зробити підтримку з боку громади (наприклад, підтримку житла або харчування) доступною після повернення, якщо це передбачено їхнім планом керованого догляду.​​ 

Поширені запитання для учасників (ключові повідомлення для членів/сімей осіб СВ)​​ 

1. Коли особи СВ можуть отримати доступ до послуг?​​ 

• DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
• Після того, як їхній заклад надасть послуги перед звільненням, молоді та відповідні дорослі особи у в’язницях, колоніях для неповнолітніх або в’язницях можуть почати отримувати цільові послуги Medi-Cal за 90 днів до очікуваної дати звільнення. Будь-хто, хто перебуває у в’язниці, має право на послуги перед звільненням, якщо він відповідає іншим критеріям, включно з тими, хто ув’язнений на короткий термін​​ 

2. Як особам, які відповідають вимогам, зареєструватися в Medi-Cal?​​ 

• Окружні в’язниці, виправні заклади для неповнолітніх, в’язниці та призначені установи несуть відповідальність за виявлення осіб, які потенційно мають право на участь у програмі Medi-Cal, допомогу їм із поданням заявки та подання заявки до відділів соціальних служб округу (SSD).​​ 

3. Хто має право на отримання послуг до звільнення?​​ 

• All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
• Відповідні дорослі включають тих, хто має діагноз психічного здоров’я, розлад вживання психоактивних речовин, хронічний або серйозний клінічний стан, черепно-мозкову травму, інтелектуальну недостатність або порушення розвитку, ВІЛ/СНІД, або є вагітними чи після пологів.​​ 

4. Що можуть очікувати особи СВ протягом 90-денного періоду попереднього випуску? Які послуги будуть надаватися?​​ 

• Для тих, хто має право на послуги перед звільненням, буде призначено менеджера з догляду, який налагодить стосунки з особою, зрозуміє її потреби у здоров’ї, координувати необхідні послуги та спланує перехід у громаду. Це включає в себе зв’язок особи з місцевим менеджером з догляду (тобто постачальником ECM), з яким вони зможуть працювати після звільнення.​​ 
• Постачальники медичних послуг забезпечать особам, які потребують поведінкових та інших медичних послуг, ліків та інших медичних матеріалів (наприклад, інвалідний візок), те, що їм потрібно після повернення, щоб вони могли продовжувати отримувати необхідну допомогу після звільнення.​​ 
• Учасники також можуть претендувати на реєстрацію після звільнення в програмі Enhanced Care Management and Community Supports, включно з житлом і продовольчою підтримкою, щоб допомогти їм створити стабільність, коли вони повертаються до громади.​​ 
• Менеджери медичного обслуговування ECM можуть зустрітися з членами Medi-Cal через телемедичну систему до їх звільнення, щоб налагодити стосунки та підтримати їх повернення до спільноти.​​ 
• List of Pre-Release Services​​ 
  • Управління доглядом;​​ 
  • Клінічні консультаційні послуги з питань фізичного та поведінкового здоров’я;​​ 
  • Лабораторія/радіологія;​​ 
  • Послуги громадських медичних працівників;​​ 
  • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
  • Медикаментозне лікування (MAT).​​ 
• Особи, які відповідають вимогам, отримають амбулаторні ліки та довгострокове медичне обладнання (DME), що покриваються, після звільнення відповідно до затверджених повноважень та політики державного плану.​​ 
• Менеджери з догляду перед звільненням відповідатимуть за:​​ 
  • Встановлення довірливих, робочих відносин з учасником;​​ 
  • Проведення оцінки потреб, за необхідності, під час їхньої першої зустрічі з особою;​​ 
  • Планування та координація клінічних консультацій, якщо це необхідно;​​ 
  • Координація препаратів перед звільненням, включаючи MAT;​​ 
  • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
    Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
  • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
    Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • Обмін відповідною інформацією та планом перехідного догляду з підтримкою після звільнення та постачальниками (наприклад, менеджером з догляду після звільнення, MCP) для підтримки координації догляду; і,​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. Де учасники можуть отримати додаткову інформацію та відповіді на свої запитання?​​ 

• Інформаційний бюлетень Medi-Cal CalAIM​​ 
• Веб-сторінка Medi-Cal Justice Involved​​ 

Поширені запитання постачальників (ключові повідомлення для постачальників)​​ 

1. Які критерії придатності щодо поведінки та фізичного здоров’я для надання послуг перед звільненням для осіб, які залучені до правосуддя?​​ 

• Дорослі:​​ 
  • Психічне захворювання, визначене як підтверджений або підозрюваний діагноз психічного здоров’я на основі визначених критеріїв;​​ 
  • Розлад, пов’язаний із вживанням психоактивних речовин, визначений як підтверджений або підозрюваний діагноз на основі визначених критеріїв;​​ 
  • Хронічний стан або серйозний клінічний стан, визначений як підтверджений або підозрюваний діагноз на основі визначених критеріїв;​​ 
  • Інтелектуальна вада або порушення розвитку (I/DD), що визначається як інвалідність, яка починається до того, як людині виповниться 18 років, і, як очікується, триватиме невизначений час і представлятиме суттєву інвалідність;​​ 
  • Черепно-мозкова травма або інший стан, коли стан спричинив значні когнітивні, поведінкові та/або функціональні порушення;​​ 
  • Позитивний тест або діагноз вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) або синдрому набутого імунодефіциту (СНІД); або​​ 
  • Зараз вагітна або протягом 12 місяців після пологів.​​ 
• Youth:​​ 
  • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

• Координація догляду та підключення людей до необхідного догляду;​​ 
• Клінічні консультаційні послуги з питань фізичного та поведінкового здоров’я;​​ 
• лабораторія/радіологія;​​ 
• послуги громадських медичних працівників;​​ 
• Медикаментозні препарати, що відповідають повному спектру ліків, що покриваються амбулаторним лікуванням згідно з державними планами Medi-Cal, і призначення ліків; і​​ 
• Медикаментозне лікування (MAT);​​ 
• Забезпечення відповідних осіб амбулаторними ліками та довгостроковим медичним обладнанням (DME), гарантуючи наявність у них цієї підтримки після звільнення, відповідно до затверджених повноважень та політики державного плану.​​ 

3. За що відповідатимуть менеджери з догляду перед звільненням?​​ 

• Встановлення довірливих, робочих відносин з учасником;​​ 
• Проведення оцінки потреб за допомогою шаблону, наданого DHCS, під час їхньої першої зустрічі з особою;​​ 
• Планування та координація клінічних консультацій, якщо це необхідно;​​ 
• Координація препаратів перед звільненням, включаючи ЗПТ;​​ 
• Розробка плану перехідного догляду (тобто плану виписки);​​ 
• Надання остаточного плану тимчасового догляду постачальникам послуг у громаді (за можливості в електронному вигляді);​​ 
• Координація лікування DME після звільнення, включаючи MAT;​​ 
• Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
• Обмін відповідною інформацією та планом перехідного догляду з підтримкою після звільнення та постачальниками (наприклад, менеджером з догляду після звільнення, MCP) для підтримки координації догляду; і,​​ 
• Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. Як ця ініціатива збільшить доступ до ЗПТ?​​ 

• To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
• DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. Як особам, які відповідають вимогам, зареєструватися в Medi-Cal?​​ 

• County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
• County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. Куди постачальники можуть отримати додаткову інформацію та відповіді на свої запитання?​​ 

• Інформаційний бюлетень Medi-Cal CalAIM​​ 
• Веб-сторінка Medi-Cal Justice Involved​​ 
  • Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.​​ 

Переваги амбулаторної аптеки та поширені запитання щодо рецептів Medi-Cal​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

З метою узгодження термінології, яка може відрізнятися на ресурсах DHCS, до цього документа застосовано такі визначення:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

Щоб дізнатися про відповідність вимогам, зверніться до Запитань 1-2.​​ 

Щоб дізнатися про виставлення рахунків, зверніться до Запитань 3-20.​​ 

Щоб отримати попередній дозвіл, зверніться до Запитань 21-23.​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. Якщо особа має право на медичне страхування Medi-Cal JI, чи автоматично вона має право на пільги аптеки через Medi-Cal Rx?​​ 

• Так, якщо особа має право на медичне страхування Medi-Cal JI, вона автоматично має право на пільги аптеки (Medi-Cal Rx) JI. Відділ DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) надає інформацію про відповідність Medi-Cal Rx для аптечних претензій і CA-MMIS для медичних претензій.​​ 

2. Чи однакові дати вступу в силу ідентифікатора абонента та JI для Medi-Cal і Medi-Cal Rx?​​ 

• Так, Medi-Cal і Medi-Cal Rx використовують той самий ідентифікатор підписника (учасника) і дати набрання чинності кодом допомоги JI. Відділ DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) надає інформацію про відповідність Medi-Cal Rx для аптечних претензій і CA-MMIS для медичних претензій.​​ 

3. Чи потрібно виставляти рахунки за ліки перед випуском і виписку з одного сайту чи одного НЛІ?​​ 

• Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. Якщо основна аптека (замовлення поштою) виставляє рахунок Medi-Cal Rx за 90 днів до випуску ліків, а особу звільняють достроково (наприклад, на 67-й день), як місцева громадська аптека зможе виставити рахунок Medi-Cal за ліки, оскільки поповнення буде замовлено занадто рано?  У цьому випадку місцева громадська аптека заповнить відпущені ліки перед випискою?  Який модифікатор слід використовувати в аптеці для препаратів після відпуску?  За допомогою модифікатора чи схвалюватиме Medi-Cal Rx дострокове заповнення ліків?​​   

Для більшості ліків/продуктів місцева аптека може відхилити претензію. Аптечні претензії, які відхилені для огляду використання лікарських засобів (DUR) Medi-Cal Rx, отримають код відхилення NCPDP 88 (помилка відхилення DUR) разом із додатковим повідомленням із зазначенням конкретної причини (раннє поповнення, висока доза тощо). Відмови/відмови в аптеці, пов’язані з DUR, можна вирішити через аптечну точку продажу (POS) або через веб-претензії, подані через портал постачальників Medi-Cal Rx.  Щоб вирішити аптечну скаргу, зверніться до:​​ 

• Довідковий посібник NCPDP Код відхилення 88 DUR​​ 
• Додаток A: Код відхилення 88 DUR: Сценарії кодів послуг​​ 

Щоб отримати додаткову інформацію про програму Medi-Cal Rx DUR, зверніться до таких ресурсів:​​ 

• Medi-Cal Rx Provider Manual; зверніться до розділу Огляд вживання наркотиків (DUR) (наразі розділ 16.0)​​ 
• Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 

Якщо заявку відхилено за додатковими або іншими кодами відхилення NCPDP, місцева аптека може забезпечити екстрене виповнення ліків. Для отримання додаткової інформації зверніться до розділу «Екстрене заповнення» в посібнику лікаря Medi-Cal Rx (наразі це розділ 15.7).​​  

У цьому сценарії передбачається, що після випуску ліки, які могли бути відпущені/у дорозі (вже виставлені рахунки) аптекою, що замовляє поштою, буде повернено, а аптека, що замовляє поштою, скасує пов’язану претензію(-и).​​ 

5. Коли аптека отримує претензію NCPDP Reject Code 88 із кодом помилки DUR ER: Overutilization (Early Refill) для випуску ліків, що аптека вводить під час повторної подачі претензії для завершення перевизначення?​​  

• Рішення Medi-Cal Rx платити чи не платити залежить від відповідей, наданих аптекою на повторно подану претензію в полях #440-E5 Professional Service Codes і #441-E6 Result of Service Codes.​​ 

6. В амбулаторних умовах аптеки мають власне програмне забезпечення, яке дозволяє виставляти рахунки та подавати претензії до Medi-Cal Rx (за допомогою системи торгових точок). Чи вимагатиме веб-і пакетний підхід до подання аптечних претензій мати амбулаторне програмне забезпечення для подання претензій, чи це все одно можна зробити без програмного забезпечення?​​ 

• Аптечні претензії, подані пакетно та через Інтернет, також повинні відповідати формату NCPDP; зверніться до Специфікації платника NCPDP Medi-Cal Rx.​​ 
  • Для подання аптечними претензіями через пакетну аптеку також знадобиться отримати програмне забезпечення та/або послугу для підготовки та подання претензій у форматі NCPDP.​​ 
  • Щоб подати аптечні претензії через Інтернет, аптека має скористатися інструментом Medi-Cal Rx Web Claims Submission, щоб ввести необхідні дані та подати свої аптечні претензії; це доступно через захищений портал постачальників Medi-Cal Rx.​​ 
    • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
• У посібнику постачальника послуг Medi-Cal Rx див. наступні розділи, щоб отримати докладнішу інформацію:​​ 
  • Захищений портал постачальника (розділ 3.6.1.2)​​ 
  • Подання веб-претензій/пряме введення даних (розділ 3.6.1.2.1)​​ 
  • Претензії (розділ 4.0) і підрозділи​​ 
• Для отримання додаткової інформації про претензії, надіслані аптекою через Інтернет, зверніться до:​​ 
  • Короткий посібник користувача Консолі адміністрування (UAC).​​ 
  • Medi-Cal Rx Web Claims Submission Guide User Guide​​ 
  • Web Claims Submission Recording (YouTube training video)​​  
• Щоб отримати додаткову доступну підготовку, посібники та інформацію, зверніться до:​​ 
  • Medi-Cal Rx | Навчання та охоплення, Medi-Cal Rx Training з навігаційної панелі ліворуч​​ 
  • Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

• Yes.  Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.​​ 

8. Коли претензія подається на розгляд, чи використовується дата народження (DOB) як частина підтвердження членства?  Якщо BIC або CIN підтверджено, але DOB не збігається з даними про учасника Medi-Cal Rx, чи буде заява відхилена?​​ 

• Крім коду CIN/BIC, для підтвердження учасника використовуються ім’я/прізвище та дата народження. Якщо ім’я/прізвище та/або дата народження не збігаються із записами DHCS/Medi-Cal Rx, у відповіді надається NCPDP Reject 52 (незбігається ідентифікатор власника картки) разом із додатковим повідомленням, щоб визначити, що не збігається. Щоб дізнатися більше, зверніться до нагадувань про подання претензій на сайті Medi-Cal Providers | Форми та інформація.​​ 

9. Чи можете ви пояснити, чи рахунки за рецепти, видані під час перебування під вартою, виставляються через Medi-Cal Rx, чи Medi-Cal Rx обмежується випискою ліків/продуктів за рецептами?​​ 

• Рахунки за рецепти, відпущені протягом 90-денного періоду JI до випуску, і ті, які були отримані під час випуску, повинні виставлятися Medi-Cal.  Зверніться до Посібника з політики та експлуатації, щоб дізнатися, який тип відпуску оплачується Medi-Cal Rx у аптечній претензії та CA-MMIS у медичній претензії.​​ 

10. Як оформляється аптечна заявка на індивідуальну разову дозу ліків? Це буде за роздачу чи за введення?​​ 

• Індивідуальні дози ліків можуть виставлятися аптекою під час кожного відпуску. Якщо аптека об’єднує адміністрування та виставляє рахунки заднім числом, ці аптечні претензії слід подавати, щоб охопити весь 90-денний попередній випуск СВ у мінімальній можливій кількості претензій згідно з існуючими засобами контролю використання аптек Medi-Cal Rx.​​ 

11. Чи мають виправні аптеки право на участь у федеральній Програмі ціноутворення на ліки 340B?​​ 

• While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. Як виставляються рахунки за рецепти, коли заклад використовує модель відпуску/видачі ліків за стандартною моделлю, а постачання ліків/аптек не є індивідуальним?​​ 

• Рахунки за наявні ліки/продукти виставляються CA-MMIS за медичною претензією. Зверніться до Посібника з політики та експлуатації, Розділ 8.6.​​ 

13. Якщо ліки видаються медсестрі для особи, яка страждає на СВ, чи слід виставляти рахунок під час видачі чи після введення?​​ 

• If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14. Що станеться, якщо протягом періоду перед звільненням особа відмовиться від ліків? Чи можна виставити рахунок за рецепт?​​ 

• Якщо ліки/продукт (повністю або частково) повернуто на склад, подайте аптечну претензію до Medi-Cal Rx для відшкодування використаної частини. Якщо аптечна претензія була подана до Medi-Cal Rx під час видачі повернутого ліки/продукту, цю аптечну претензію слід скасовувати та, якщо застосовно, подати аптечну претензію щодо використаної частини.​​ 

15. У Посібнику з політики та операцій JI, 8.6 Покриття витрат на ліки протягом періоду перед випуском, зазначено, що ліки з флаконів у наявності повинні виставлятися рахунки через CA-MMIS (тобто ліки, що є в клініці, виставляються рахунки за допомогою J-кодів), а ліки, що специфічні для кожного пацієнта, виставляються рахунки через Medi-Cal Rx.  Ми впроваджуємо новий модуль Epic, який накопичуватиме дози на основі введення в єдину 90-денну заявку, рахунок за яку виставлятиметься після виписки тим, хто має право на участь у програмі спільного втручання.  Оскільки наші рахунки виставляються на основі фактичного введення та накопичуються до найменшої кількості заявок протягом 90-денного періоду, чи має значення, чи є ліки з розфасованої пляшки чи з щоденних розривних пакетиків?​​ 

• DHCS розуміє, що ліки, зареєстровані в EPIC, базуються на призначеннях медичних карток, перевірених фармацевтом та призначених медсестрами.   Незалежно від того, як упаковані ліки, якщо вони були відпущені з аптеки, кожен рецепт, призначений для конкретного пацієнта, може бути виставлений рахунок Medi-Cal Rx з найменшою можливою кількістю претензій.​​ 

16. До ув'язнення особі було виписано рецепт, і їй потрібен цей самий препарат/препарат протягом 90-денного періоду перед звільненням, але аптека відхиляє позов з причини, пов'язаної з переглядом використання ліків (DUR). Чи можна вирішити це питання без звернення до служби підтримки клієнтів Medi-Cal Rx?​​ 

• Аптечні претензії, які відхилені для огляду використання лікарських засобів (DUR) Medi-Cal Rx, отримають код відхилення NCPDP 88 (помилка відхилення DUR) разом із додатковим повідомленням із зазначенням конкретної причини (раннє поповнення, висока доза тощо). Відмови/відмови в аптеці, пов’язані з DUR, можна вирішити через аптечну точку продажу (POS) або через веб-претензії, подані через портал постачальників Medi-Cal Rx.  Щоб вирішити аптечну скаргу, зверніться до:​​ 
  • Довідковий посібник NCPDP Код відхилення 88 DUR​​ 
  • Додаток A: Код відхилення 88 DUR: Сценарії кодів послуг​​  
• Додаткову інформацію про програму Medi-Cal Rx DUR див. у наведених нижче ресурсах​​ 
  • Medi-Cal Rx Provider Manual; зверніться до розділу Огляд вживання наркотиків (DUR) (наразі розділ 16.0)​​ 
  • Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 
• Примітка. Цей метод вирішення також можна використовувати в сценарії, коли 90-денні рецепти до випуску збігаються з рецептами після випуску.​​ 

17. Чи виставляються рахунки за рецепти, що є в наявності, після виписки, за програмою Medi-Cal JI або Medi-Cal non-JI?​​ 

• The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18. Який протокол забезпечує 30-денним запасом ліків особам, яких протягом місяця кілька разів госпіталізували та звільняли? Зокрема, чи слід видавати 30-денний запас кожного разу, коли особу звільняють з-під варти, чи існує визначений часовий проміжок, який визначає, як часто вона має право на повний запас (наприклад, один раз протягом певного періоду часу)?​​  

• Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. Який допустимий термін для подання ретроспективних заявок на лікування в рамках спільного впровадження до аптек через затримки впровадження?​​ 

• Для повного відшкодування аптечні претензії повинні бути подані до Medi-Cal Rx протягом 6 місяців, наступних за місяцем дати вручення претензії. Ця вимога називається шестимісячним платіжним лімітом.​​  
• Претензії аптек, які не надійшли протягом шестимісячного ліміту виставлення рахунків і не мають затвердженого винятку, будуть відшкодовані за зниженою ставкою або відхилятимуться таким чином:​​ 
• Претензії, отримані протягом 7-9-го місяців після місяця надання послуг, будуть відшкодовані у розмірі 75 відсотків суми, що підлягає сплаті.​​ 
• Претензії, отримані протягом 10-12 місяців після місяця надання послуг, будуть відшкодовані у розмірі 50 відсотків від суми, що підлягає сплаті.​​ 
• Претензії, отримані після 12-го місяця після місяця надання послуг, будуть відхилені.​​ 

Примітка. Питання, що стосуються округу, можна надсилати до DHCS за адресою CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.​​ 

20. Чи можна виставити рахунок за рецепт на виписку, оброблений до/в день видачі, як за заявку на отримання ліків у аптеці під час видачі, хоча його було забрано після дня видачі? Як аптека може дізнатися, що потрібно скасувати те, що вже було виставлено рахунок?​​ 

• A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. Як виправним установам оплачуватимуться щоденні упаковки таблеток перед звільненням?​​ 

• Аптекам буде відшкодовано вартість інгредієнтів і плату за відпуск за кожен рецепт незалежно від того, як вони упаковані. Методологію відшкодування див. у розділі 4.6 посібника постачальника послуг Medi-Cal Rx .​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

• The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23. Чи потрібно вказувати код допомоги JI у платіжному аркуші Medi-Cal Rx NCPDP? Якщо так, то яке поле?​​ 

• The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24. Ліки X було призначено за двома окремими наказами (наказами A та B) для особи, яка перебуває під вартою у справі СВІ, з видачею NDC 1 та NDC 2 відповідно. Чи можемо ми об'єднати кількості з обох замовлень в один платіж (що призведе до одного платіжного нарахування з різними NDC), чи можемо ми розділити їх на два платежі за NDC, що може призвести до двох комісій за відпуск?​​ 

• Для кожного із замовлень (рецептів) та відповідного НДЦ необхідно подавати окремі аптечні претензії.​​ 

25. Ми виділяємо приміщення у виправній установі для надання невідкладної психіатричної допомоги пацієнтам. Чи можна сплачувати ліки, що надаються пацієнтам із СВ протягом 90-денного періоду до видачі рецепту, через Medi-Cal Rx?​​ 

• Так, ліки, надані в гострому психіатричному відділенні виправної установи протягом 90-денного періоду перед звільненням, оплачуються Medi-Cal Rx, якщо вони виставляються за амбулаторним рецептом(ами). Вони також можуть бути подані як медичні претензії до CA-MMIS. Якщо невідкладні психіатричні послуги є частиною перебування в лікарні, вони вважатимуться частиною стаціонарного лікування, а ліки не будуть оплачуватися окремо в аптечній претензії Medi-Cal Rx. Для отримання додаткової інформації зверніться до програми Medi-Cal Inmate.​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

• New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. Чи можна подати ПА ретроактивно?​​ 

• Так, для отримання відшкодування Medi-Cal Rx необхідно надіслати PA із запитом на ретроактивну дату надання послуг у виправній установі.​​  

28. Якщо до ув'язнення інший лікар, який призначив рецепт, подав для особи особи до її ув'язнення, чи є цей договір договірним зобов'язанням досі активним? Чи може виправна установа бачити, які помічники особистого асистента є активними?​​ 

• Попередні авторизації, схвалені Medi-Cal Rx до ув’язнення, залишаються активними протягом терміну схвалення. Тривалість попереднього дозволу залежить від багатьох факторів і визначається під час перевірки. Ув’язнення не впливає на статус активних попередніх авторизацій у файлі. Оскільки попередні авторизації пов’язані з NPI початкового відправника, вони не видимі для інших NPI. Лікарі, які виписують рецепти, і аптеки можуть зателефонувати в кол-центр Medi-Cal Rx, щоб дізнатися, чи є PA для учасника (після проходження перевірки доступу до PHI).​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

• Для продовження медичної допомоги без історії претензій на ліки в оплачених аптеках протягом останніх 90 календарних днів необхідно буде надати попередній дозвіл. Щоб отримати докладнішу інформацію, зверніться до посібника постачальника послуг Medi-Cal Rx, розділ 15.1.3.​​ 

30. Якщо виправна установа звільняє особу з рештою ліків за її поточним рецептом, чи відповідає це вимозі щодо наявності ліків?​​ 

• No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
• If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
• На додаток до надання ліків під час звільнення, виправна установа повинна надати рецепт на будь-який активний препарат, формулу або медичний матеріал до місцевої аптеки, якщо це доречно та можливо, щоб особа мала доступ до поповнення.​​ 

31. Чи покриваються ін'єкції тривалої дії?  Якщо хтось отримує ін'єкції тривалої дії, чи потрібен рецепт під час виписки?​​ 

• All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
  
  The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

Контрольний список рецептів Medi-Cal, пов'язаних з правосуддям, для ініціативи реінтеграції​​ 

Департамент охорони здоров’я (DHCS) створив Контрольний список готовності та ресурсів до рецептурних препаратів Medi-Cal для підтримки виправних установ (CF), аптек-партнерів та лікарів, що видають рецепти, у плануванні впровадження Ініціативи щодо реінтеграції за участю правосуддя (JI). Цей документ призначений для доповнення вашої заповненої Оцінки готовності до Ініціативи реінтеграції, пов’язаної з правосуддям, та містить інформацію, що стосується надання амбулаторних аптечних послуг Medi-Cal. Щоб отримати інформацію про інші послуги, що надаються в рамках Ініціативи JI, зверніться до контрольного списку готовності до Medi-Cal Ініціативи з реінтеграції, залученої до правосуддя.​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​