Адміністративні санкції та контроль використання
Повернутися на домашню сторінку відділу розслідувань
Департамент охорони здоров’я (Департамент) має повноваження відповідно до Кодексу соціального забезпечення та закладів накладати адміністративні санкції та контролювати використання постачальників Medi-Cal. Деякі приклади загальних санкцій і контролю за використанням включають наступне:
Тимчасове призупинення виплати
Тимчасове призупинення виплат передбачає утримання відшкодування за поданими вимогами. Якщо постачальники тимчасово призупиняють оплату, вони можуть продовжувати виставляти рахунки програмі Medi-Cal за надані послуги. Відшкодування, яке вони вимагають, утримується та поміщається на спеціальний поточний рахунок до отримання результатів розслідування.
Після отримання достовірної заяви про шахрайство, як визначено в підрозділі (d), і щодо якого триває розслідування в рамках програми Medi-Cal проти постачальника, як визначено в Розділі 14043.1, або після початку призупинення згідно з Розділом 14123, постачальника буде тимчасово призупинено виплату, якщо не буде встановлено, що існує поважна причина, виняток... не призупиняти виплати або призупинити їх лише частково.
(Кодекс соціального забезпечення та інститутів, розділ 14107.11 та розділ 24005 Кодексу соціального забезпечення та інститутів [FPACT]; 42 CFR, розділ 455.23).
Тимчасове призупинення
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
Якщо буде виявлено, що департамент або будь-який державний, місцевий чи федеральний урядовий правоохоронний орган розслідує постачальника послуг за шахрайство чи зловживання, цього постачальника буде тимчасово виключено з програми Medi-Cal, що включатиме тимчасову деактивацію номера постачальника, включно з усіма діловими адресами, які постачальник використовує для отримання відшкодування від програми Medi-Cal.
(Розділи 14043.36 (a) Кодексу соціального забезпечення та установ)
Процедура/обмеження коду лікарських засобів (P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) За допомогою аудиту чи іншого розслідування Департамент визначає, що мали місце надмірні послуги, виставлення рахунків або зловживання, що може включати відкриття або визначення Департаментом того, що заяву було подано на відшкодування за програмою Medi‐Cal за перевірку нервової провідності, електроміографію або процедури, тести, обстеження чи інші медичні послуги, які Департамент вказав, що вимагають певного місця проживання або сертифіката правління, але записи не містили, або фізична чи юридична особа, яка подає вимогу про відшкодування, не мала сертифіката чи диплома, передбаченого розділом 14170.11.
(2) Медична рада Каліфорнії або інший ліцензійний орган чи суд компетентної юрисдикції обмежує ліцензіата медичну практику чи надання медичної допомоги, і це обмеження не дозволяє ліцензіату надавати послуги, які в іншому випадку могли б бути відшкодовані за програмою Medi‐Cal або іншими програмами охорони здоров’я, якими керує Департамент.
(Кодекс соціального забезпечення та інститутів, розділ 14044 (a)(1), 22 Кодексу нормативних актів Каліфорнії (CCR), розділи 51481, 51485, 54209).
Цивільний грошовий штраф (CMP)
Будь-який постачальник або особа, яка пред’являє або викликає пред’явлення претензії на послуги посадовій особі, службовцю чи агенту штату або будь-якого його департаменту чи агентства, як визначено у відповідному законі штату, який, як визначає Директор, стосується медичного чи іншого предмета чи послуги, про які ця особа знає або має підстави знати; (a) не було надано, як заявлено, або (b) платіж за який не може бути здійснено за програмою в таких випадках:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
Директор приймає рішення про нарахування цивільних грошових штрафів і несе відповідальність за стягнення сум штрафу.
(2) Цивільні грошові штрафи можуть бути накладені за таких обставин:
(A) Якщо постачальник пред’являє або викликає пред’явлення претензій на оплату за програмою Medi‐Cal, які:
(i) неналежним чином виставлені рахунки та стосуються послуги чи товару, про які постачальник отримав два або більше попереджень про неналежне виставлення рахунків, постачальник може, окрім будь-яких інших санкцій, які можуть бути передбачені законом, піддатися цивільному грошовому штрафу в розмірі ста доларів (100 доларів США) за претензію або до подвоєної суми, неправомірно заявленої для кожного товару чи послуги, залежно від того, яка з цих сум є більшою.
(ii) Для послуги або предмета, для якого Департамент вимагає від постачальника витрати для використання при розрахунку відшкодування Medi‐Cal або для розрахунку та призначення ставок відшкодування Medi‐Cal, звіти про витрати, що стосуються претензій, розраховані неналежним чином, і постачальник отримав два або більше попереджень про неправильне обчислення звіту про витрати щодо істотно подібних помилок, постачальник може, на додаток до будь-яких будь-яких інші покарання, які можуть бути передбачені законом, підлягають цивільному грошовому штрафу в розмірі ста доларів (100 доларів США) за коригування Департаментом вартості, наданої постачальником, або до подвійної суми, неправомірно заявленої для кожного товару чи послуги, залежно від того, яка сума більша.
(B) Якщо постачальник пред’являє або викликає пред’явлення претензій на оплату за програмою Medi‐Cal, які:
(i) Рахунки виставлені неналежним чином і стосуються послуги чи предмета, про який постачальник отримав три або більше попереджень про неправильне виставлення рахунків або на нього було накладено штраф згідно з підпунктом (A), на додаток до будь-яких інших санкцій, які можуть бути передбачені законом, постачальник може бути підданий цивільному грошовому штрафу в розмірі однієї тисячі доларів (1000 доларів США) за претензію або до трьох разів від суми, неправомірно витребуваної за кожен елемент або послуга, залежно від того, що більше.
(ii) Для послуги або предмета, для якого Департамент вимагає від постачальника витрати для використання при розрахунку відшкодування Medi‐Cal або для розрахунку та призначення ставок відшкодування Medi‐Cal, і звіти про витрати, що стосуються претензій, розраховані неналежним чином, і постачальник отримав три або більше попереджень про неправильне обчислення звіту про витрати щодо суттєво подібних помилок, або був оцінений покарання відповідно до підпункту (A), постачальник може, на додаток до будь-яких інших санкцій, які можуть бути передбачені законом, бути підданий цивільному грошовому штрафу в розмірі однієї тисячі доларів (1000 доларів США) за коригування Департаментом витрат, наданих постачальником, або в три рази більше суми, заявленої для кожного товару чи послуги, залежно від того, яка сума більша.
(Кодекс соціального забезпечення та установ, розділи 14123.2, 14123.25 (c), 22 Каліфорнійського кодексу правил (CCR), розділ 51485.1).