Дім Постачальники та партнери Часті запитання про відшкодування вартості ліків за програмою Medi-Cal​​ 

Поширені запитання про знижки на ліки Medi-Cal​​ 

Загальні питання​​ 

What are “Medi-Cal” rebates?​​   

“Medi-Cal” rebates are California’s federal Medicaid rebate programs. Medi-Cal is California’s health program which provides free or low-cost health coverage for California residents who meet eligibility requirements. Drug manufacturers are required to pay a rebate for all outpatient drugs that are dispensed and paid for by the State’s Medi-Cal program. Invoicing for drug rebates began January 1, 1991 and continues today​​ 

What are “Medi-Cal supplemental” rebates?​​   

“Medi-Cal supplemental” rebates are additional rebates drug manufacturers have agreed to pay the state. Supplemental rebates are based on the same utilization as the federal rebate program. Drug manufacturers that have agreed to pay supplemental rebates are included on the State’s Contract Drug List (CDL). Generally, these products are not subject to prior authorization. The Pharmacy Benefit’s Drug Contracting Branch is responsible for managing the program and negotiating contracts. Supplemental rebates are required for all federal programs except for utilization from managed care organizations (MCOs). Supplemental rebates have been part of the California rebate program since 1991. Prior to 1997, supplemental rebates were calculated as a percentage of Average Manufacturer Price (AMP) on all covered drugs. However since 1997, contracts are negotiated on specific drugs. California currently has two types of supplemental contracts: Net Cost and AMP. Supplemental contracts pertain to all rebate programs except for managed care organizations (MCO) that became rebate eligible in 2010.​​ 

Чи на додаткові знижки нараховуються відсотки?​​      

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • Якщо додатковий платіж не отримано протягом 38 днів з дати поштового штемпеля на рахунку-фактурі, стягуються відсотки, розраховані за ставкою CMS (щотижнева ставка федерального казначейства).​​ 
  • Якщо додатковий платіж не отримано протягом 69 днів з дати поштового штемпеля на рахунку-фактурі, до процентної ставки CMS додається штраф у розмірі 10 процентних пунктів. Відсотки та 10% штрафу продовжують нараховуватися до дати поштового штемпеля платежу.​​ 

Чи отримаю я окремий рахунок-фактуру для додаткових знижок?​​    

Yes. Beginning 4th quarter 2001, DHCS began sending labelers separate supplemental invoices. Prior to October 2001, labelers were instructed to calculate the supplemental rebate using their Medi-Cal invoice.​​ 

Які федеральні закони та закони штату щодо програми знижок на ліки в Каліфорнії/федеральне законодавство?​​     

Федеральний закон:​​ 

Закон про соціальне забезпечення, розділ 1927 [42 USC 1396r-8] (a)​​  

Федеральне законодавство щодо програми знижок на ліки Medicaid (Medi-Cal у Каліфорнії). Для отримання додаткової інформації відвідайте веб-сторінку соціального забезпечення .​​ 

Закон штату:​​ 

  • Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105. Contains information on the Medi-Cal Drug Rebate Program.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

To Access W & I Code, visit the California Legislative Information website, and select the button labeled “California Law,”  then select Welfare and Institutions Code. Next enter a section, select the “Enter” button to search.​​ 

Які типи програм задіяні в Програмі знижок на ліки Департаменту охорони здоров’я?​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

What is “FPACT”?​​      

Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) was a State-only program until December 1, 1999 when CMS approved California’s 1115 waiver. As a result, the program became eligible for Title XIX funding. Effective 4Q1999, the State began invoicing for rebates. With the approval of the waiver, the FPACT program also became eligible for supplemental rebates. The Department of Health Care Services submitted a State Plan Amendment (SPA) to transition the current FPACT waiver into the Medi-Cal State Plan. The SPA was approved on March 24, 2011 by CMS. As approved by CMS, the SPA transitioned the FPACT waiver into the State Plan with a retroactive effective date of July 1, 2010. Additional information is available on the FPACT program webpage.​​ 

What is a “Physician Administered Drug (PAD)”?​​      

A physician administered drug is any covered outpatient drug provided or administered to a recipient, and billed by a provider other than a pharmacy. Such providers include, but are not limited to, physician offices, clinics and hospitals. A covered outpatient drug is broadly defined as a drug that may be dispensed only upon prescription, and is approved for safety and effectiveness as a prescription drug under the Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Physician-administered drugs include both injectable and non-injectable drugs.​​ 

What is “HCPCS”?​​   

Система кодування загальної процедури охорони здоров’я (HCPCS) — це національна уніфікована структура кодування, розроблена Центрами служб Medicare та Medicaid (CMS) для стандартизації систем кодування, які використовуються для обробки претензій Medicare та Medicaid (Medi-Cal) на національному рівні.​​ 

Претензії на лікарські засоби, що вводяться лікарем, вимагають коду HCPCS для ідентифікації процедури та визначення суми відшкодування постачальнику. Крім того, усі претензії щодо лікарських засобів, що вводяться лікарем (PAD), повинні включати Національний кодекс лікарських засобів (NDC), щоб виробнику ліків можна було виставити рахунок на знижки. DHCS також вимагає, щоб претензії, заповнені придбаними ліками 340B, включали модифікатор «UD», який видаляє претензію з рахунка-фактури виробника ліків на знижку ліків.​​ 

What is “FPACT HCPCS”?​​     

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​     

County Organized Health Systems (COHS) is a non-profit, independent public agency that contracts with the State to administer Medi-Cal benefits through local care providers and/or Health Maintenance Organizations. COHS have been part of the Medi-Cal program since CMS approved the first COHS plan in 1983. COHS have been part of the rebate program since 1991 and invoiced separately since fourth quarter 2001.​​ 

Скільки COHS існує?​​    

Є шість планів COHS, які охоплюють 22 округи.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. “Central California Alliance for Health” – Santa Cruz, Monterey and Merced counties​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. “Partnership Health Plan” – Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou and Trinity counties.​​ 
  5. “CenCal” – Santa Barbara and San Luis Obispo counties​​ 
  6. “Gold Coast Health Plan” — Ventura County​​ 

What is “CCS/GHPP”?​​     

California Children’s Services (CCS) is a program that treats children with certain physical limitations and chronic health conditions or diseases. The Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) is a health program for adults with certain genetic diseases. CMS approved a Medicaid program waiver, effective September 01, 2005, which allowed the State to invoice drug manufacturers for rebates.​​ 

Термін дії програми Medicaid щодо стягнення знижок на ліки лише для використання державними системами CCS і GHPP закінчився 31 грудня 2020. Через те, що федеральне фінансування не було продовжено для груп CCS і GHPP, DHCS більше не має повноважень виставляти рахунки та збирати федеральні знижки на ліки Medicaid для цих програм. Станом на 1 квартал 2021 року рахунки-фактури CCS і GHPP вилучено з виставлення рахунків.​​ 

What are “Blood Factors”?​​     

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

Що таке BCCTP?​​    

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​  

Яка ставка відшкодування аптечних претензій у Каліфорнії?​​    

Effective for pharmacy claims with dates of service on or after April 1, 2017, Medi-Cal reimburses based on the lower of Actual Acquisition Cost (AAC) plus a professional dispensing fee, or usual and customary charges. AAC визначається як найнижча з:​​ 

  • Національна середня вартість придбання ліків (NADAC) або оптова вартість придбання (WAC) + 0%, якщо NADAC недоступний,​​ 
  • Федеральна верхня межа (FUL), або​​ 
  • Максимально допустима вартість інгредієнтів (MAIC).​​ 

Яка максимальна кількість днів у Каліфорнії під час видачі ліків?​​    

Каліфорнія має 100-денний максимальний запас більшості ліків. Це відрізняється від багатьох інших штатів, які мають максимальний запас на 30 днів. Важливо брати до уваги 100-денний максимальний запас, коли оскаржуєте використання.​​ 

Чому Medi-Cal відшкодовує деяким постачальникам за такою низькою ставкою?​​      

Відшкодовані долари не завжди є найкращим показником того, скільки одиниць (таблеток, міліграмів, флаконів тощо) препарату було видано, оскільки деякі постачальники не включають всю інформацію.​​ 

Інша інформація про медичне страхування або відповідальність перед третіми особами (TPL) іноді не включається до заяви Medi-Cal. Це нормально, коли постачальникам відшкодовують лише доплату (тобто $5, $15, $30 тощо) без будь-яких даних TPL. З цієї причини більшість претензій із низькими сумами відшкодування є правильними, і одиниці, виставлені в рахунках-фактурах для знижок, також правильні.​​ 

It is typical for managed care organizations (MCOs) to provide either a low reimbursement or no reimbursement amount on the claim. CMS’s Medicaid Drug Rebate Program Notice for Manufacturer’s Release No. 84 addresses the issue of low or no reimbursement for MCO claims. According to CMS, rebates are owed even if the MCO invoice does not show any paid amount since the drug cost is part of the capitated payment made by the State to the MCO. Consequently, reimbursement amount should not be used to dispute utilization since it has no relationship to units.​​ 

Чи може звичайна практика виписування рецептів змінюватися та/або скасовуватися?​​   

так Запит на дозвіл на лікування (TAR) може бути використаний для перевизначення звичайної практики призначення рецептів (тобто рецепти, що перевищують шість рецептів одночасно для одного бенефіціара, кількості, що перевищують звичайну кількість відпуску, ліки, які не входять до Переліку контрактних ліків тощо)​​ 

Чому мені потрібно подавати дані про середню ціну виробника (AMP) для певних NDC?​​    

Only labelers who have an AMP based State Supplemental Drug Rebate Agreement with California need to provide AMP data. The contract requires AMP data to be submitted quarterly so a unit rebate amount (URA) can be calculated for invoice purposes. AMP data must be provided for each NDC for each quarter as required by the terms of the contract.​​ 

Коли потрібно надати дані про середні ціни виробника (AMP) у Каліфорнії?​​     

AMP information for each NDC must be submitted to the California Department of Health Care Services (DHCS) fiscal intermediary, Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), within 30 days after the end of each quarter. This deadline is the same as CMS’s deadline for the federal drug rebate program.​​ 

What happens if I don’t turn in the AMP data timely?​​   

Маркувальники повинні знати, що якщо вони не нададуть свої дані протягом двох кварталів поспіль, їхній контракт із Каліфорнійським додатковим AMP може бути розірваний або не продовжений після закінчення поточного контракту. Без чинного контракту DHCS може зробити доступним ліки виробника етикетки лише за попереднім дозволом.​​ 

Як надіслати дані AMP?​​ 

AMP data for Supplemental contracts is submitted to Gainwell. AMP data is due within 30 days after the end of the quarter. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Що робити, якщо мій AMP зміниться?​​    

If a labeler’s AMP changes for a period under contract, the labeler must submit that updated AMP to Gainwell. The AMP data is submitted in the same manner as the initial AMP was submitted. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Як дізнатися, чи мої дані AMP надіслано неправильно (тобто format, missing data, etc.)?​​ 

Якщо виникнуть проблеми з поданими даними AMP, Gainwell або аналітик із знижок на ліки зв’яжуться з лейблом.​​ 

What if I can’t find a copy of my state supplemental contract?​​   

Зв’яжіться зі своїм аналітиком зі знижок на ліки DHCS або попросіть свого представника уряду зв’язатися з аптечним відділом контрактів з лікарськими засобами.​​ 

Що кваліфікує Постачальника як організацію охорони здоров’я (PHS) у Каліфорнії та має право на ціноутворення 340B?​​     

The drug rebate program was amended by the Veterans Health Care Act of 1992 (VHCA). Under the VHCA, Congress created the 340B program which is administered by the federal Health Resources and Services Administration (HRSA), Office of Pharmacy Affairs (OPA). The 340B program requires manufacturers of drugs that are paid for by state Medicaid programs to enter into an agreement with HRSA to provide statutory discounts on drugs to “covered entities”. Covered entities are required to identify claims for which the Medicaid beneficiary received a 340B purchased drug. The State is not entitled to rebates for those claims since the covered entity has already received a discount from the drug manufacturer. California’s rebate invoicing system automatically removes pharmacy and Physician Administered Drug (PAD) claims which include the appropriate PHS/340B identifier from the drug manufacturer’s invoice. Information about the 340B program and which entities qualify can be found on the HRSA 340 B Drug Pricing Program webpage.​​  

Чи потрібно постачальнику ідентифікувати претензії, у яких бенефіціари Medi-Cal отримують ліки, придбані за 340B?​​    

Yes. In order to comply with federal law claims must be filled out correctly to prevent “duplicate discounts.” This occurs when the drug manufacturer gives the provider the discounted 340B price and pays a Medicaid rebate. In order to prevent the “duplicate discount”, providers must include the appropriate code on the claim. Physician Administered Drug claims require a “UD” modifier. Pharmacy claims need to have a “08” in the Basis of Cost Determination field. Both the “UD” modifier and the “08” inform DHCS that a 340B purchased drug was used for the claim. Our rebate system removes the claims from the drug manufacturers rebate invoice ensuring that the drug manufacturer is not subject to the “duplicate discount”.​​ 

What is “EFT”?​​   

Опція електронного переказу коштів (EFT) дозволяє зареєстрованим користувачам оплачувати рахунки-фактури зі знижкою на ліки в електронному вигляді без необхідності подавати традиційні паперові чеки. Цей добровільний варіант вимагає від учасників дотримання певного формату при поданні електронних даних.  Будь ласка, зв’яжіться з відділом знижок на ліки за адресою drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, щоб дізнатися більше про те, як зареєструватися для EFT.​​ 

What is “EIS”?​​    

Система електронного інтерфейсу (EIS) дозволяє підписаним виробникам ліків отримувати поточні квартальні рахунки-фактури та завантажувати інформацію про претензії за 10 років на основі рахунків-фактур зі знижкою.   Щоб отримати додаткову інформацію про те, як отримати доступ до системи, зв’яжіться з командою відділу порталу пільг за наркотиками за адресою drugrebateportal@dhcs.ca.gov.​​  

Відкриття претензій із системи EIS​​ 

Після збереження посилання на дані оплаченої претензії скористайтеся 7-Zip, щоб витягнути дані в текстовий формат, який можна конвертувати у файл Excel.​​   

Який процес сповіщення, якщо маркувальник має NDC, який припинено?​​    

Маркувальники повинні повідомити дату припинення в CMS ТА Перший банк даних (FDB) у разі припинення NDC, щоб гарантувати, що файл формуляра Medi-Cal містить найновішу інформацію.​​ 

CMS визначає дату припинення дії знижок як:​​ 

  • Дата зняття продукту з полиць аптек; або​​ 
  • Дата терміну придатності (остання дата видачі) останньої проданої партії​​ 

Виробники ліків зобов’язані повідомляти інформацію про ціни на препарати, які припинили дію, протягом ЧОТИРИ КВАРТАЛІВ після дати припинення.​​ 

Чи підлягають знижці претензії, подані організаціями керованого догляду?​​   

Yes. Section 2501 of the Affordable Care Act (ACA) amended section 1927(b)(1)(A) of the Social Security Act requires that the manufacturers “provide a rebate …including (for) such drugs dispensed to individuals enrolled with a Medicaid MCO if the organization is responsible for coverage of such drugs.” While section 1927(b)(1)(A) of the Act references payments made under the state plan, the amended statutory language does not limit the provision of additional manufacturer rebates to only drugs for which the MCO incurred a cost. When a drug is dispensed to a Medicaid beneficiary under a managed care arrangement, the state has made a capitated payment to the MCO for the drug. Regardless of the payment terms negotiated as part of the contract between the MCO and its participating providers to provide Medicaid coverage, the manufacturer is responsible for payment of rebates for covered outpatient drugs dispensed to Medicaid beneficiaries enrolled in MCOs. DHCS began collecting rebates for claims with a date of service of March 23, 2010, the implementation date of ACA.​​ 

Чи потрібно, щоб ROSI та/або PQAS подавалися разом зі знижкою етикетувальника?​​    

Yes. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) requires that the Reconciliation of State Invoices (ROSI) and the Prior Quarter Adjustment Statement (PQAS) be included with every rebate payment. Without the ROSI and/or PQAS, the state will not be able to post your rebate payment. The data required on the forms is approved through the federal Office of Management and is mandated by CMS. It is also mandatory that drug manufacturers include ROSI and/or PQAS for any supplemental rebates paid. Submit checks, ROSI, PQAS and other supporting documents to the DHC Accounting address noted on your Invoice Cover Letters.​​ 

Департамент охорони здоров’я
Бухгалтерський відділ
Medi-Cal​​ 

Дебіторська заборгованість із знижками на ліки
MS 1101​​ 

Поштова скринька 997415​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7415​​ 

In order to ensure that payments are processed correctly, it is necessary to consult your Invoice Cover Letter for account information. Separate payments are required for many of the programs.​​ 

     Скільки бенефіціарів зараховано до керованого медичного обслуговування Medi-Cal у Каліфорнії?​​  

Для отримання інформації про кероване лікування, включно з даними про реєстрацію, відвідайте веб-сторінку Medi-Cal Managed Care.​​ 

Чи вимагає Каліфорнія від виробників ліків сплачувати знижки на складні вимоги?​​   

Yes. California’s claims processing system has been capturing the information necessary to rebate drug manufacturers for compound rebates since October 2003. To ensure compliance with federal requirements, drug manufacturers will be invoiced for compounds in 2014. Invoicing will be retroactive to 2003 when the claims processing system began capturing the data.​​  

Back to Medi-Cal Drug Rebate ​​