Інформація про заяву медсестри-акушерки
Медсестри-акушерки повинні подати свої індивідуальні та/або групові заявки через PAVE (Заява постачальника та підтвердження для реєстрації). Якщо ви подаєте групову заявку, переконайтеся, що ви також подаєте принаймні дві заявки на візуалізацію в PAVE, щоб сформувати свою групу.
Якщо ви реєструєтесь як окремий «автономний» постачальник або як a ‘clinic-based certified nurse midwife provider’
, ви також повинні подати заявку через PAVE.
In accordance with Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14043.75(b), requirements for certified nurse midwife providers who apply for enrollment in the Medi-Cal program have been updated. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Place of Business Enrollment Requirements and Procedures for Licensed Midwives and Certified Nurse Midwives” and the Questions and Answers document from the Stakeholder Hearing held on August 1, 2024. Additionally, please see instructions regarding how to submit an application on PAVE based on your entity type:
- Медсестра-акушерка Провайдер рендерінгу
- Медсестра-акушерка Індивідуальна заявка платіжного постачальника
- Медсестра-акушерка. Заявка на постачальника виставлення рахунків
Ліцензування
Перш ніж подавати заявку на Medi-Cal, спершу зверніться до Каліфорнійської ради зареєстрованих медсестер, щоб переконатися, що ви відповідаєте всім ліцензійним вимогам.
Необхідні документи
Далі зберіть необхідні документи, перелічені нижче, якщо це застосовно, щоб завантажити їх у PAVE під час заповнення заявки на PAVE. Переконайтеся, що завантажені документи розбірливі.
1. Каліфорнійська ліцензія медсестри та Каліфорнійський сертифікат медсестри-акушерки; Каліфорнійський сертифікат медсестри-акушерки,якщо ви постачаєте ліки та пристрої відповідно до розділу 2746.51 кодексу B&P, і реєстрацію DEA, якщо ви постачаєте контрольовані речовини.
2. Посвідчення водія або державні посвідчення особи (видані в межах 50 Сполучених Штатів або округу Колумбія) заявника.
3. Свідоцтво про страхування професійної відповідальності на суму не менше ніж 100 000 доларів США за претензію та щонайменше 300 000 доларів США на рік. Прийнятною верифікацією є свідоцтво про страхування або лист декларації, виданий страховою компанією, який містить назву страхової компанії, ім’я страхувальника, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я постачальника, як воно вказано в ліцензії зареєстрованої медсестри в Каліфорнії та сертифікаті медсестри-акушерки, також має вказуватися під час підтвердження страхування професійної відповідальності.
4. For ‘individual stand alone enrollment‘: Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, if a social security number is not used, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must exactly match the name on the IRS-generated document; and the applicant/provider must be an owner or officer of the entity listed on the IRS document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
5. For ‘individual stand alone enrollment’: Сертифікат страхування комерційної відповідальності (страхування комерційної відповідальності, загальної або комплексної відповідальності або страхування офісних приміщень) на суму не менше 100 000 доларів США за вимогу та мінімальну річну сукупну суму 300 000 доларів США. Прийнятною перевіркою є або доказ самострахування, або свідоцтво про страхування чи декларація, видана страховою компанією, яка містить назву страхової компанії, ім’я та ділову адресу застрахованого, дати набуття чинності та ліміти покриття. Примітка. Ім’я та адреса підприємства, у тому числі номер офісу, якщо застосовно, заявника або постачальника послуг у заяві мають точно збігатися з ім’ям та адресою страхувальника в свідоцтві про страхування чи декларації.
6. For ‘individual stand alone enrollment’: Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name and business address of the applicant or provider must match the insured’s name and address on the certificate of insurance.
7. For ‘individual stand alone enrollment’: Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the lessee’s name and address on the lease agreement.
8. For ‘individual stand alone enrollment’: Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
9. For ‘individual stand alone enrollment’: Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
10. For ‘individual stand alone enrollmen t’: If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
11. For ‘individual stand alone enrollment’: If your business is a partnership, a fully executed Partnership Agreement. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
a) Для повного товариства — список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного; або
b) Для Товариства з обмеженою відповідальністю – інформація, що ідентифікує Генерального партнера, і список усіх партнерів із відсотком власності або контрольним пакетом акцій для кожного.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
12. For ‘individual stand alone enrollment’: Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.