Skip to content​​ 

Форми Департаменту охорони здоров'я​​ 

Заява для визначення права на участь у Програмі служб підтримки дітей Каліфорнії (CCS) DHCS 4480
Див. веб-сторінку форм CCS для отримання інформації про наявність форм іншими мовами.
Заявка на отримання допомоги в Центрі розладів комунікації DHCS 4482
Новий направлений клієнт CCS/GHPP SAR – Спеціальна програма NHSP  DHCS 4488
Заявка на отримання допомоги постачальнику послуг амбулаторного скринінгу слуху немовлят DHCS 4481
Форма направлення на ранній початок NHSP​​ 

Форми програми скринінгу слуху новонароджених (NHSP).​​ 

Форма згоди військовослужбовців на розголошення та обмін інформацією – NHSP 700-1
Форма звітності про діагностичну аудіологічну оцінку – NHSP 300-1 (залежно від регіону)
Щоб визначити регіон, зверніться до регіональної карти HCC
Північна
Південна
Форма звітності про немовлят – NHSP 100-1 (залежно від регіону)
Північна
Південна
Форма звітності про амбулаторний скринінг – NHSP 200-1 (залежно від регіону)
Північна
Південна
Форму запиту на обслуговування оновлено до:
Новий запит на клієнта CCS/GHPP для направлення – DHCS 4488, залежно від програми NHSP ​​