Форми Каліфорнійської програми збереження слуху​​ 

Через велику кількість отриманих звітів, ви не отримаєте підтвердження отриманого звіту. Будь ласка, використовуйте тільки форми Програми збереження слуху (HCP).  Для отримання інструкцій щодо електронної пошти, факсу або поштового відправлення, будь ласка, зверніться до перелічених нижче інструкцій.​​   

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   

ФОРМИ HCP - Будь ласка, використовуйте тільки державні форми HCP, наведені нижче​​ 

• Annual Report of Hearing Testing  PM 100 (pdf)  
  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Hearing Screening Request Waiver  PM 359 (pdf)
  Please Note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Заява на реєстрацію в якості шкільного аудіометра DHCS 101 (pdf)
  ** Будь ласка, зверніть увагу: ця форма містить конфіденційну інформацію та/або вимагає оригіналу підпису. 
                          Цю форму потрібно буде надіслати поштою на вказану нижче адресу лікаря, що надає медичну допомогу.​​ 
• Реєстрація установи, що має намір надавати послуги з перевірки слуху PM 210 (pdf)
  ** Будь ласка, зверніть увагу: ця форма містить конфіденційну інформацію та/або вимагає оригіналу підпису. 
                          Цю форму потрібно буде надіслати поштою на вказану нижче адресу лікаря, що надає медичну допомогу.​​ 

Якщо ви зберігаєте або надсилаєте форму електронною поштою​​ 

1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader.  If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​  
2. Введіть назву шкільного округу у форму, збережіть та закрийте форму​​ 
3. Повторно відкрийте форму, щоб переконатися, що ваші дані та/або зміни збереглися​​ 
4. Введіть свої дані у форму​​  
5. Збережіть та закрийте форму​​ 
6. Перш ніж надсилати форму, перевірте її, щоб переконатися, що всі ваші дані збережено​​ 
7. Надішліть форму на електронну адресу HCP, вказану нижче​​ 
8. Будь ласка, використовуйте тільки форми HCP, надані на цьому веб-сайті​​ 
9. Зверніть увагу: електронною поштою або факсом можна надсилати лише форми PM 100 та PM 359.  Всі інші форми, що вимагають оригіналу підпису та/або містять конфіденційну інформацію, повинні бути надіслані поштою на адресу, вказану нижче.​​  

Інструкції щодо розсилки​​ 

• Електронна пошта: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Будь ласка, зверніть увагу: електронною поштою, факсом або поштою можна надсилати лише форми PM 100 та/або PM 359.  Всі інші форми вимагають оригіналу підпису та/або містять конфіденційну інформацію і повинні бути надіслані на адресу лікаря, вказану нижче.​​ 
• Fax:    (916) 323-5316  –  Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed.  All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
• Пошта: ** Усі форми можна надсилати на адресу HCP, вказану нижче.​​  

Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA  95899-7413​​