Дім Послуги Ресурси Medi-Cal Відділ клінічних досліджень та медичної політики​​ 

Відділення клінічних досліджень і медичної політики​​ 

Одним із чотирьох відділів у складі Департаменту охорони здоров’я (DHCS), Відділу пільг (BD), є Відділ клінічних досліджень та медичної політики, який відповідає за дослідження, розробку, впровадження та нагляд за політикою медичного страхування та відшкодування витрат для більшості медичних послуг, що надаються Medi-Cal.​​  

Огляд​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Процес подання запиту на пільги Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

Надаючи MBR, зовнішня сторона має повністю розглянути пункти № 1-9, як зазначено у формі, а також забезпечити надання будь-якої необхідної підтверджувальної документації чи інформації. Будь ласка, зверніть увагу, що підтверджувальну документацію чи інформацію потрібно надіслати як гіперпосилання та/або додати як окремий файл і надіслати разом із формою MBR електронною поштою до BD. Зауважте, що ненадання або неповне заповнення MBR разом із будь-якою необхідною підтверджувальною документацією чи інформацією може призвести до повернення MBR, а запит не буде розглянуто.​​ 

Залежно від характеру запиту на покриття, компанії BD може знадобитися проконсультуватися з іншими відділами DHCS, що може збільшити час, необхідний для завершення нашої перевірки; проте в середньому BD потрібно приблизно один (1) місяць, щоб завершити комплексний аналіз інформації, наданої в MBR, та провести власне незалежне дослідження, перш ніж відповідати електронною поштою.​​ 

Інструкції щодо подання:​​ 

  • Заповнені MBR та будь-який підтверджуючий документ або інформацію необхідно надіслати до BD в електронному вигляді електронною поштою на адресу dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Будь ласка, зверніть увагу, що MBR та будь-яка подана супровідна документація підлягають розкриттю відповідно до PRA (див. розділ 6250 Урядового кодексу та наступні).​​ 
  • У зв’язку з цим BD рекомендує заявникам не подавати жодної конфіденційної чи закритої інформації.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

Ресурси​​ 

Контактна інформація​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

Департамент охорони здоров'я - Відділ пільг​​ 

До уваги: відділення клінічних досліджень та медичної політики​​ 

MS 4601​​ 

PO Коробка 997417​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7417​​ 

Нотатки​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Крім того, зверніть увагу, що якщо запит на покриття вимагатиме додаткових державних та/або федеральних схвалень для впровадження BD (наприклад, конкретний пристрій, тест/процедура або послуга не підпадає під існуючу категорію покриття страхових виплат), BD може не мати змоги видати остаточне рішення щодо покриття страхових виплат, і вас буде повідомлено електронною поштою.​​