Часті запитання (FAQ) щодо відшкодування Medi-Cal Title XIX​​ 

Департамент охорони здоров’я (DHCS) створив ці поширені запитання, щоб надати додаткові вказівки та роз’яснення місцевим партнерам щодо відшкодування за розділом XIX. DHCS оновлюватиме цю веб-сторінку за потреби, щоб відповісти на додаткові запитання.​​ 

Загальна інформація​​ 

1. Що таке титул XIX?​​ 

Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.​​ 

Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.​​ 

2. What programs are covered under the contract between DHCS and CDPH that are eligible for Title XIX funding?​​ 

Програми MCAH, які мають право на фінансування за Розділом XIX, включають Програму сімейного життя підлітків (AFLP), Програму здоров’я чорношкірих немовлят (BIH), Програму комплексного перинатального обслуговування (CPSP), Програму інформації та освіти (I&E), Ініціативу перинатальної справедливості (PEI) та Програму відвідування дітей на дому в Каліфорнії (CHVP).​​ 

3. Які різні ставки відшкодування за розділом XIX доступні?​​ 

Норми федеральних центрів медичної допомоги та медичних послуг (CMS) дозволяють компенсувати адміністративну діяльність, яка підлягає відшкодуванню за непідвищеною ставкою (50/50), для більшості витрат, необхідних для належного та ефективного адміністрування програми Medi-Cal.​​ 

Social Security Act (SSA) Section 1903(a)(2) specifically indicates federal matching at 75 percent is attributable to the compensation and/or training of skilled professional medical personnel (SPMP) and staff directly supporting such personnel of the State agency or any other public agency. This is demonstrated by possession of a medical license, certificate, or other document issued by a recognized National or State medical licensure or certifying organization or a degree in a medical field issued by a college or university certified by a professional medical organization. As defined in federal regulations, “professional education and training” means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.​​ 

4. Що станеться, якщо сертифікація або ліцензія на конкретну класифікацію (наприклад, ліцензована професійна медсестра (LVN) тощо) вимагає менше 2-річної програми?​​   

42 CFR 432.50(d)(1)(ii) states, in pertinent part: “’professional education and training’ means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.” (emphasis added). Accordingly, and absent express CMS approval otherwise, the program leading to the degree or certificate must itself be 2 years or longer and post-degree or certificate experience, such as on-the-job training, would not qualify toward the 2-year requirement.​​  

5. Які вимоги до нефедеральних акцій?​​ 

Місцеві партнери повинні надати відповідні нефедеральні кошти (тобто місцеві кошти округу/міста/штату), щоб отримати відповідне відшкодування за розділом XIX.​​ 

6.​​   Do Local Health Jurisdictions (LHJ) have to document the client’s status as a Medi-Cal member to claim Title XIX Reimbursement?​​ 

LHJs must document a client’s status to substantiate the member is enrolled in Medi-Cal at the time the service was provided[GA1] . LHJs also need to document when a client has presumptive eligibility.​​ 

Вимоги та аналіз SPMP​​ 

7. Які правила щодо використання SPMP?​​ 

Діяльність, яку виконує SPMP, повинна вимагати використання їхніх професійних медичних знань, підготовки та/або досвіду. Місцевий партнер повинен мати підписану інформаційну форму агентства та атестацію TXIX SPMP у штаті, щоб підтвердити виконання вимог. Класифікація SPMP включає медичних працівників, описаних у розділі 42 CFR, розділах 432.2 і 432.50, а також у документі про класифікацію SPMP.​​ 

8. What does an “employer-employee” relationship mean for purposes of Title XIX claiming?​​ 

Відповідно до 42 CFR 432.2, SPMP – це працівники державних установ, такі як лікарі, стоматологи, медсестри та інший спеціалізований персонал, які мають професійну освіту та підготовку в галузі медичного обслуговування або відповідної медичної практики. Наприклад, DHCS безпосередньо наймає SPMP, таких як лікарі та медсестри, які надають рекомендації щодо медичної політики, і DHCS вимагає 75% FFP за їхню роботу в програмі Medi-Cal. Крім безпосереднього найму SPMP, DHCS також підтримує кілька міжвідомчих угод (IA) з іншими державними організаціями, включаючи Департамент громадської охорони здоров’я Каліфорнії (CDPH), щоб дозволити CDPH вимагати збільшення коштів за Розділом XIX для деяких своїх співробітників SPMP, а також дозволити місцевим державним установам, які мають спеціальні договірні угоди з CDPH, робити те саме.​​ 

Місцеві державні установи, які підтримують договірні угоди з Департаментом охорони здоров’я Каліфорнії (CDPH), повинні надати CDPH чіткі гарантії щодо встановлення та підтримки чітких відносин між роботодавцем і працівником, як зазначено в процесі подання заявки на фінансування угоди (AFA). Ці відносини є важливими для виконання вимог Міжвідомчої угоди (IA) між CDPH та Департаментом охорони здоров’я Каліфорнії (DHCS). Відповідно до IA, DHCS відшкодовує CDPH програми охорони здоров’я матерів, дітей та підлітків (MCAH) для учасників Medi-Cal на місцевому рівні, а CDPH, у свою чергу, відшкодовує місцевим державним установам.​​ 

Гарантія відносин між роботодавцем і працівником підтверджується двома документами, які мають бути включені до подання AFA:​​ 

• Detailed Duty Statement:
  Each employee funded under the IA must have a comprehensive duty statement that specifies their roles, responsibilities, and the scope of work they will perform in the context of the MCAH program. The duty statement ensures clarity about the employee’s alignment with program objectives and compliance with both state and federal requirements. It should include:​​ 

• Назва посади та класифікація.​​ 
• Опис завдань і обов'язків, пов'язаних із послугами Medi-Cal.​​ 
• Розподіл часу на заходи Medi-Cal та інші функції, якщо це застосовно.​​ 
• Наглядові та звітні відносини.​​ 

• Організаційна схема:
  Організаційна схема повинна супроводжувати звіти про обов’язки, надаючи візуальне представлення структури звітності та механізмів нагляду в місцевому державному агентстві. Ця діаграма демонструє:​​ 

• Розміщення працівників всередині організації.​​ 
• Наглядові відносини для забезпечення підзвітності та нагляду за програмою.​​ 
• Інтеграція ролей, що фінансуються в рамках IA, у більш широку організаційну структуру.​​ 

Ultimately, the “employer-employee” relationship involves an analysis and assessment of what local partners are doing and what expenses they are claiming for both non-SPMP and SPMP staff working on MCAH programs and, as always, local partners must maintain appropriate supporting documentation of the employer-employee relationship and make it available to both CDPH/DHCS upon request in the event of a state or federal audit.​​ 

9. If a local partner has a subcontract with an organization as part of their MCAH program, can services provided by the subcontracted organization’s staff be eligible for Title XIX funding if provided to Medi-Cal members?​​ 

Так, як персонал, який працює безпосередньо з місцевими партнерами (тобто на платній відомості), так і персонал, найнятий за контрактом, може мати право на фінансування за Розділом XIX, якщо вони відповідають усім іншим застосовним федеральним законам і нормам, пов’язаним із заявленим Розділом XIX, і роблять це відповідно до політики DHCS і CDPH. Будь ласка, зверніть увагу, що у випадку субпідрядного персоналу дуже важливо, щоб місцеві партнери переконалися, що будь-які витрати, які вимагаються для фінансування за Розділом XIX, спрямовані на забезпечення учасників Medi-Cal охопленими послугами MCAH, допомогу в підключенні учасників Medi-Cal до послуг і підтримки, охоплених MCAH, та/або допомогу в залученні додаткових осіб до програми Medi-Cal (тобто пов’язані з реєстрацією). Нарешті, місцеві партнери повинні зберігати відповідну, вичерпну підтверджуючу документацію про відносини роботодавець-працівник (тобто, юридичне або професійне об’єднання), а також усі інші необхідні елементи та надавати їх CDPH, DHCS та/або державним і федеральним контролюючим органам на запит або у разі аудиту.​​ 

10. Які класифікації потенційно підпадають під розширене відшкодування SPMP Title XIX (75 відсотків)?​​ 

Згідно з розділами 432.2 і 432.50 CFR 42 і пов’язаною державною політикою, потенційно прийнятні класифікації SPMP включають наступне:​​ 

• Лікар​​ 
• Дипломована медсестра​​ 
• Ліцензована медсестра​​ 
• Помічник лікаря​​ 
• Медсестра​​ 
• Стоматолог​​ 
• Стоматолог-гігієніст​​ 
• Зареєстрований асистент стоматолога​​ 
• Nutritionist (with a Bachelor’s degree in nutrition/dietetics and registered with the Commission of Dietetic Registration)​​ 
• Licensed Clinical Social Worker (LCSW) with medical specialization or master’s degree in social work​​ 
• Дипломований клінічний психолог​​ 
• Ліцензований сурдолог​​ 
• Ліцензований фізіотерапевт​​ 
• Ліцензований ерготерапевт​​ 
• Ліцензований логопед​​ 
• Ліцензований шлюбний та сімейний терапевт​​ 

Будь ласка, перегляньте класифікаційний документ SPMP.​​ 

11. Чи доступний підвищений тариф для допоміжного персоналу?​​ 

Yes. Under federal regulations, directly supporting staff are eligible for enhanced FFP. Under this regulation, secretarial, stenographic, and copying personnel and file and records clerks who provide clerical services that directly support the responsibilities of SPMP, who are directly supervised by the SPMP, and who are in an employer-employee relationship with Medi-Cal, as described in question #7. The relationship should be clearly identified on the Agency’s Organizational Chart.
 
12. What classifications are not eligible for enhanced SPMP Title XIX reimbursement (75 percent), and would be reimbursed at non-enhanced Title XIX reimbursement (50 percent)?​​ 

До складу СПМП входять лише професіонали у сфері надання медичної допомоги. SPMP не включає немедичних працівників охорони здоров’я, таких як державні адміністратори, керівники медичних бюджетів, аналітики чи старші менеджери громадської допомоги чи програм Medicaid.
Нижче наведено приклади того, що не було б класифікацією SPMP відповідно до федеральних вказівок і державної політики:​​ 

• Having a Master’s degree in Social Work without a LCSW license​​ 
• Having a Master’s degree in Public Health (MPH)​​ 
• Консультант з медичної освіти (HEC)​​ 
• Громадські медичні працівники (CHWs)​​ 

13. Як визначити, чи відповідає діяльність розширеній компенсації за розділом XIX SPMP (75 відсотків)?​​ 

Для будь-якої претензії SPMP, розширеної за Розділом XIX (75/25), місцеві партнери округу повинні завжди брати участь у двосторонньому аналізі, який включає розгляд як класифікації посади, так і діяльності, що виконується. З цією метою місцеві партнери округу повинні запитати наступне:​​ 

• Питання №1: чи вважається посада потенційно прийнятною класифікацією SPMP?​​ 
  • If “yes”, then you can continue onto question #2.​​ 
    • ПРИКЛАД: Лікар, медсестра тощо.​​  
  • If “no”, the analysis stops here, and you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.​​ 
    • ПРИКЛАД: громадський медичний працівник тощо.​​ 
• Question #2: Does the specific activity that is being performed require the SPMP’s professional medical knowledge, training, and/or expertise?​​ 
  • If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.​​ 
    • ПРИКЛАД: Проведення обстеження вагітних на депресію у матері. Для цього потрібна спеціальна медична ліцензія та набір навичок.​​ 
  • If “no”, then even though the position might be potentially SPMP eligible, the activity would not be and thus you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.​​ 
    • ПРИКЛАД: Якщо потенційно прийнятна класифікація SPMP виконує адміністративну або іншу роботу, яка не потребує знань, підготовки та/або досвіду SPMP, тоді вона не матиме права на розширену (75/25) претензію за розділом XIX.​​ 
      

Документація та дослідження часу​​ 

14. Що таке дослідження часу?​​ 

Дослідження робочого часу є основним джерелом документації для подання вимоги за Розділом XIX і використовуються для визначення відсотка часу персоналу, який відповідає FFP і не відповідає. Щоб претендувати на кошти Medi-Cal Title XIX, співробітники місцевого партнера повинні задокументувати весь фактичний робочий час співробітників у всіх програмах протягом періоду навчання.​​ 

15. Якщо потрібен час на навчання, як це робити?​​ 

Дослідження часу слід проводити для персоналу, який використовує TXIX, один місяць на квартал і займати 100 відсотків усього часу персоналу. Місцеві партнери повинні використовувати формат вивчення часу, затверджений CDPH.​​ 

16. Як довго має зберігатися документація з дослідження часу?​​ 

Місцеві партнери та партнери округу несуть відповідальність за збереження документації, яка дозволяє державному агентству та DHCS перевіряти та обґрунтовувати вимоги Розділу XIX протягом щонайменше трьох фінансових років.​​ 

Спеціальні програми та базовий відсоток Medi-Cal​​ 

17. Які витрати та/або способи залучення коштів для підтримки охорони здоров’я матерів, дітей та підлітків (MCAH), Ініціативи з охорони здоров’я немовлят/перинатальної справедливості (BIH/PEI), Програми сімейного життя підлітків (AFLP) і Каліфорнійської програми відвідування вдома (CHVP) є дозволеними та неприпустимими?​​ 

Дозволені витрати включають відсоток діяльності, що підлягає відшкодуванню, для всього персоналу та операційні витрати, включаючи витрати на відрядження та навчання персоналу, розміщення столу для заохочення участі в Medi-Cal, розробку путівників ресурсів для спільноти для реклами охоплених послуг Medi-Cal тощо.​​ 

Недопустимі витрати включають заходи для клієнтів (семінари, випускні, [RK2] [WK3] [RA4] тощо); домашні візити або їх частини з учасниками, які зосереджені на послугах, які не покриваються MediCal; інформаційно-пропагандистська діяльність, планування програм і розробка політики програм, не пов’язаних із Medi-Cal, які фінансуються іншими федеральними програмами та програмами штату; і допомога в отриманні притулку, житла та транспортування до служб, не пов’язаних із Medi-Cal, [RK5] [WK6] [EJ7] тощо.​​ 

Щоб отримати додаткову інформацію щодо додаткових дозволених і недозволених витрат, перегляньте додатки до вказівок FFP Фіскального посібника CDPH.​​ 

18. What is the “Base Medi-Cal Percentage” and how does that apply to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP?​​ 

Базовий відсоток Medi-Cal – це відсоток осіб у межах вікового діапазону програми, які зареєстровані в Medi-Cal, порівняно з неучасниками Medi-Cal у LHJ. Відсоток розраховується кожні два роки відділом MCAH і має бути затверджений CMS. Його не можна змінити або замінити.  Якщо підрозділ, що подає претензію, не може визначити фактичну кількість клієнтів, він повинен використовувати базовий відсоток Medi-Cal.​​ 

The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”​​ 

19. Чи може співробітник претендувати на відсотки Medi-Cal, які перевищують базовий відсоток Medi-Cal?​​ 

Співробітники повинні розраховувати відсоток Medi-Cal на основі фактичної кількості клієнтів для кожного платіжного коду, коли це можливо. Якщо це неможливо, співробітник може використовувати відсоток Base Medi-Cal, як описано вище, який може відрізнятися для окремих платіжних кодів.​​ 

Щоб використовувати кілька відсотків Medi-Cal для одного співробітника, Агентство має:​​ 

• Надішліть разом із (AFA) за допомогою аркуша обґрунтування шаблону бюджету (I) джерело(а) даних і методологію, використану для розрахунку(ів).​​ 
• Кожного фінансового року перевіряйте, чи не було змін даних або зсувів у робочому навантаженні. Якщо є зміни, оновлену методологію необхідно подавати для співробітника, який бажає отримати інший відсоток Medi-Cal, для перегляду та затвердження кожного фінансового року.​​ 
• Зберігайте методологію, кількість клієнтів, вторинну документацію та будь-яку іншу підтверджуючу документацію для цілей аудиту.​​ 

20. Як слід кодувати діяльність у розділі XIX для MCAH, BIH/PEI, AFLP та CHVP?​​ 

Усі види діяльності, що підлягають відшкодуванню згідно з Розділом XIX, ідентифікуються відповідним кодом функції FFP для кожної діяльності, позначеної від №1 до №12.​​ 

Контактна інформація​​ 

21. Якщо у мене виникнуть додаткові запитання щодо подання вимоги за розділом XIX, де я можу отримати більше інформації?​​ 

If you have additional questions about Title XIX claiming, DHCS has created a “Title XIX claiming toolkit,” which is hosted on DHCS’ new Title XIX claiming website.​​ 

22. До кого я можу звернутися, якщо у мене виникнуть додаткові запитання щодо подання вимоги за розділом XIX?​​ 

Якщо у вас виникли додаткові запитання щодо подання заявки та відшкодування згідно з Розділом XIX, будь ласка, надішліть електронного листа DHCS на адресу Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov.​​ 

Глосарій загальних скорочень​​ 

AFLP​​	Програма сімейного життя підлітків​​
AFA​​	Заявка на фінансування угоди​​
A&I​​	Ревізії та розслідування​​
BIH​​	Black Infant Health​​
КАБІНА​​	Громадська консультативна рада​​
CAP​​	План коригувальних дій​​
КІШКА​​	Команда громадських дій​​
CCR​​	Кодекс правил Каліфорнії​​
CCS​​	California Children’s Service​​
CDC​​	Центри контролю захворювань​​
CDPH​​	Департамент охорони здоров'я Каліфорнії​​
CHDP​​	Каліфорнійське здоров'я та профілактика інвалідності​​
ЧВП​​	Каліфорнійська програма відвідин додому​​
CMS​​	Children’s Medical Services​​
CPSP​​	Комплексна програма перинатальних послуг​​
CRT​​	Команда розгляду справ​​
DHS​​	Департамент охорони здоров'я​​
DHCS​​	Department of Health Care Services​​
ЕК​​	виконавчий комітет​​
EHR​​	Електронна медична книжка​​
FFP​​	Федеральна фінансова участь​​
FTE​​	Еквівалент повної зайнятості​​
HIPAA​​	Закон про перенесення та підзвітність медичного страхування​​
HRSA​​	Адміністрація ресурсів і послуг охорони здоров'я​​
LHJ​​	Місцева юрисдикція охорони здоров'я​​
MCAH​​	Охорона здоров'я матері, дитини та підлітків​​
MCH​​	Здоров'я матері та дитини​​
MCHB​​	Бюро охорони здоров'я матері та дитини​​
PHI​​	Інформація про охорону здоров'я​​
PHN​​	Медична сестра​​
PEI​​	Ініціатива перинатальної справедливості​​
PSC​​	Координація перинатальних послуг​​
QA/QI​​	Забезпечення якості/Покращення якості​​
RN​​	Дипломована медсестра​​
СВІТОМАШКА​​	Обсяг робіт​​
SCHIP​​	State Children’s Health Insurance Program​​
SPMP​​	Кваліфікований професійний медичний персонал​​
СВДС​​	Синдром раптової дитячої смерті​​
SUID​​	Раптова несподівана смерть немовляти​​
W&I​​	Соціальне забезпечення та установи (код)​​
WIC​​	Жінки, немовлята та діти​​