This enrollment checklist is only for Board Certified Behavioral Analysts and Educational Psychologists to assist them with Medi-Cal enrollment as a QAS provider. Please note that QAS professionals and QAS paraprofessionals (technicians) do not need to apply for Medi-Cal enrollment.​​ 

Prior to enrolling as a QAS provider (individual or organization) in the Medi-Cal provider enrollment system, please have the documents, certificates and licenses in the checklist below available. The checklist includes local or state business requirements in addition to qualifications established by the Department of Health Care Services (DHCS) to enroll as a QAS provider. Please see the Behavioral Health TreatmentFrequently Asked Questions for Providers, Question No. 3, for information about attesting to the qualifications of rendering QAS providers, QAS professionals, and QAS paraprofessionals as part of the application, starting in mid-November, 2025.​​ 

The checklist will help you determine what documents you will need to upload as part of your Medi-Cal provider application, depending on how you are enrolling and in which counties you will provide services to Medi-Cal members.​​ 

QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physicians, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll again as a QAS provider to bill for BHT services. These providers will not need to report BCBAs, QAS professionals, or QAS paraprofessionals.​​ 

Note: Medi-Cal currently requires that QAS providers have an established place of business (EPOB), in compliance with section 51000.60 of Title 22 of the Code of Federal Regulations. DHCS intends to publish a regulatory bulletin later in 2025 to waive this requirement for individual BCBAs who work out of their home and do have an EPOB where they see clients. Individual BCBAs who are contracted with a Medi-Cal managed care plan and do not have an EPOB do not currently need to enroll. DHCS is working to publish a new regulatory bulletin to waive the EPOB requirement for individual BCBAs. Once published, individual BCBAs would then need to enroll.​​ 

Section A – Mandatory Documentation​​ 

This section includes all documents that you are required to submit as part of your Medi-Cal provider enrollment application as a QAS provider in Medi-Cal.​​ 

• Копія чинного водійського посвідчення або посвідчення особи державного зразка для всіх осіб, які володіють 5% або більше акцій, для осіб, що підписують заяву від імені юридичної особи.​​ 
• Document identifying how you operate your business, which includes asole-proprietorship, corporation, Limited Liability Company (LLC) or partnership (See definitions in Appendix A: Definitions)​​ 
• Національний ідентифікаційний номер постачальника (NPI)​​ 

• • To apply and receive an NPI online, visit the National Plan & Provider Enumeration System website.​​ 
  • Якщо ви створили ТОВ або корпорацію, ви повинні отримати та використовувати NPI типу 2 для ТОВ або корпорації, навіть якщо ви є єдиним власником.​​ 

Section B – Potential Additional Documentation​​ 

This section includes all documentation that may be required based upon additional city, county and/or state requirements to operate a business in California. Note that all of these additional documents may not apply to your application, so review each item carefully to determine if you need to submit additional documentation.​​ 

• Страхування від нещасних випадків на виробництві (Джерело: Закон штату)​​ 
  • Страхування від нещасних випадків на виробництві є обов'язковим для деяких підприємств. Якщо законодавство штату Каліфорнія вимагає, щоб ваш бізнес мав Страхування від нещасних випадків на виробництві, тоді ви повинні додати до своєї заявки підтвердження покриття.​​ 
  • If you are not otherwise required to have Workers’ Compensation insurance, you do not have to obtain insurance to enroll as a Medi-Cal provider.​​ 
  • For more information on Workers’ Compensation Insurance, visit the Workers’ Compensation Insurance website.​​ 
• Ліцензія/дозвіл на ведення бізнесу (Джерело: Міські/окружні правила)​​ 
  • Більшість міст вимагають від усіх підприємств отримання ліцензії на ведення бізнесу. Це вірно, навіть якщо бізнесом керує одна особа.​​ 
  • У деяких містах ліцензію на ведення бізнесу можуть називати свідоцтвом про сплату податку на бізнес або свідоцтвом про реєстрацію бізнесу.​​ 
  • Якщо у вас ще немає ліцензії на ведення бізнесу, перегляньте веб-сайт вашого міста та отримайте ліцензію на ведення бізнесу, перш ніж подавати заявку.​​ 
  • Якщо ваше місто не вимагає ліцензії на ведення бізнесу, ви можете зазначити це у своїй заявці, але зверніть увагу, що більшість міст вимагають її для всіх типів бізнесу.​​ 
  • Якщо ви не проживаєте в межах міста, що охоплює території асоціації, ваш округ може вимагати ліцензії на ведення бізнесу. Перевірте вебсайт вашого округу, щоб перевірити вимоги.​​ 

Note: The name and address on the business license must match the name and service address reported on the application.​​ 

• Заява про фіктивну назву бізнесу (FBNS) (Джерело: Закон штату)​​ 
  • Вимога отримання FBNS передбачена законодавством штату. Однак процес отримання FBNS відбувається через округ. Якщо особа проживає в місті та потребує як бізнес-ліцензії, так і FBNS, їй потрібно отримати бізнес-ліцензію від міста, а FBNS — від округу.​​ 
  • Ви повинні отримати FBNS, якщо:​​ 
    • Ви працюєте як приватний підприємець і використовуєте назву для свого бізнесу, яка не містить вашого прізвища.​​ 
    • Ви працюєте як ТОВ або корпорація та використовуєте назву компанії, яка не зовсім відповідає назві, зазначеній у установчих документах або статуті організації, поданих Державному секретарю Каліфорнії.​​ 
    • Ви працюєте як партнерство та використовуєте назву компанії, яка не містить прізвища кожного з партнерів.​​ 
  • Відвідайте веб-сайт вашого округу, щоб отримати додаткову інформацію та інструкції щодо отримання FBNS.​​