Документація для запиту на медичне звільнення
Ви маєте право перевіряти, переглядати та отримувати копію вашого запиту на медичний виняток (MER). Ви повинні бути особою, батьком, опікуном або особистим представником особи, для якої ви запитуєте документи, або ж батьком, опікуном чи особистим представником. Щоб запросити документацію до вашого запиту на медичний виняток, будь ласка, скористайтеся посиланнями нижче, щоб завантажити форму запиту.
Щоб завантажити бланк запиту, який потрібно заповнити, натисніть на відповідне посилання нижче. Після заповнення форми ви можете надіслати її електронною поштою до Відділу якості та моніторингу керованої медичної допомоги, Державного підрозділу слухань, або надіслати поштою на адресу, зазначену у формі.
Фізичні особи
Відвідайте сторінку із документацією щодо запиту на медичне звільнення, якщо ви запитуєте інформацію для себе.
Батько, опікун або особистий представник
Якщо ви є батьком, опікуном або особистим представником, див. форму DHCS 6236 «Запит на авторизацію розголошення захищеної медичної інформації».