Програма утримання та стимулювання якості
Каліфорнійський департамент охорони здоров’я (DHCS) запустив Програму утримання та стимулювання якості (QWI) у 2024 календарному році для покращення якості медичного обслуговування учасників Medi-Cal. Ця програма стимулює плани керованого медичного обслуговування Medi-Cal (MCP) для покращення показників якості, що відповідають Комплексній стратегії якості (CQS) та Сміливим цілям DHCS.
Огляд програми
Програма QWI має два компоненти:
- Утримання за якість: Частина платежів MCP утримується та може бути повернена на основі виконання ключових показників якості.
- Заохочення якості: Будь-які утримані кошти, які не були зароблені MCP, використовуються для фінансування частини програми, що стосується заохочення. Додаткові виплати надаються медичним закладам, що зменшують нерівність та покращують догляд за малозабезпеченими верствами населення.
Утримання та заохочення Medi-Cal за контрактами MCP регулюються на федеральному рівні розділами 438.6 (b)(2) та (b)(3) Розділу 42 Кодексу федеральних правил та відповідають усім вимогам цих розділів.
Ця програма буде щорічно оцінюватися та оновлюватися на основі її результатів. Програма QWI відповідає стратегії, що базується на цінностях. Це стимулює вищу ефективність за ключовими компонентами цінності, включаючи якість клінічної практики, досвід учасників та рівність у сфері охорони здоров'я.
Відмова від якості
Частина програми, що стосується утримання якості, стимулює MCP виконувати певні показники якості в рамках Набору підзвітності керованої медичної допомоги (MCAS) та Оцінки споживачами постачальників медичних послуг та систем (CAHPS). Відсоток від остаточних сертифікованих показників подушної оплати утримується з MCP.
Ефективність MCP вимірюється за такими показниками:
Контроль високого кров'яного тиску (CBP)
Оцінка глікемічного статусу для пацієнтів з діабетом (>9%) (GSD)
Допологовий та післяпологовий догляд: Післяпологовий догляд (PPC-Pst)
Допологовий та післяпологовий догляд: Своєчасність допологового догляду (PPC-Pre)
Візити для оздоровлення дітей та підлітків (WCV)
Візити для оздоровлення дитини в перші 30 місяців життя: від 15 до 30 місяців (Т30-2)
Візити для оздоровлення дитини в перші 30 місяців життя: перші 15 місяців (Т30-6)
Статус імунізації дітей: Комбінована (CIS-10)
Імунізація для підлітків (IMA)
CAHPS Швидке отримання допомоги: Дорослі
CAHPS Швидке отримання допомоги: Дитина
CAHPS Отримання Необхідний догляд: Дорослий
CAHPS Отримання необхідного догляду: Дитина
Сума, що утримується з остаточних сертифікованих ставок капітації для MCP, що підпадають під програму QWI, розраховується на основі нижньої межі базових ставок капітації (до доплат) та без урахування додаткової виплати у зв'язку з вагітністю та пологами для всіх комірок ставок. MCP можуть отримати назад повну суму утриманих доларів на основі результатів виконання заходів.
Будь-які MCP, що були нещодавно приєднані до округу у 2024 році, де в системі Організації зовнішньої оцінки якості наразі немає даних щодо MCP, були виключені з програми лише на 2024 рік.
Сума утримання: Утримується невеликий відсоток платежів MCP (0,5% у 2024 році та 1,0% у 2025 та 2026 роках). У майбутньому DHCS може запровадити більший відсоток утримання (оскільки вищі відсотки виявилися ефективнішими в інших контекстах).
Показники ефективності: MCP оцінюються за клінічною якістю, досвідом учасників та рівністю у сфері охорони здоров'я за допомогою стандартизованих показників.
Підрахунок балів: MCP можуть заробити до 100 балів. Повне утримання повертається, якщо досягнуто порогового значення (80 балів у 2024 році, 65 балів у 2025 році та 85 балів у 2026 році). Плани, які наберуть менше 25 балів, отримають назад 0% від утриманого податку. Порогові значення балів на майбутні роки ще не визначені та можуть зрости.
Остаточна оцінка за кожен показник якості буде більшою з оцінок за досягнення або покращення, отриманих за допомогою спеціальної методології розподілу балів.
Досягнення: бали нараховуються за досягнення встановлених національних контрольних значень Національного комітету із забезпечення якості (NCQA) для Набору даних та інформації про ефективність охорони здоров’я (HEDIS).
| Критерії досягнення (10 можливих балів) | Зароблені бали |
| Більше або дорівнює 66,67-му процентилю | 10.0 |
| Більше або дорівнює 50-му процентилю, менше 66,67-го процентиля | 7.5 |
| Більше або дорівнює 33,33-му процентилю, менше 50-го процентилю | 5.0 |
| Більше або дорівнює 25-му процентилю, менше 33,33-го процентиля | 2.5 |
| Менше 25-го процентиля | 0.0 |
Покращення: бали нараховуються відповідно до величини усунення розриву MCP від показника попереднього року вимірювання до контрольних показників 90-го процентиля NCQA HEDIS.
| Критерії покращення (10 можливих балів) (закриття розриву до 90-го процентиля) | Зароблені бали |
| Більше або дорівнює 25% закриттю розриву | 10.0 |
| Більше або дорівнює 20% закриттю розриву, менше 25% закриттю розриву | 8.0 |
| Більше або дорівнює 15% закриттю розриву, менше 20% закриттю розриву | 6.0 |
| Більше або дорівнює 10% закриттю розриву, менше 15% закриттю розриву | 4.0 |
| Більше або дорівнює 5% закриттю розриву, менше 10% закриттю розриву | 2.0 |
| Технічне обслуговування/псування | 0.0 |
Стимул якості
Стимули якості розроблені для просування рівності в охороні здоров'я шляхом стимулювання медичних працівників до зменшення расової та етнічної нерівності. Будь-які утримані кошти, які не були зароблені MCP, використовуються для фінансування стимулюючої частини програми. Усі MCP можуть отримувати заохочувальні долари незалежно від результатів їхньої роботи з утримання податків.
Виплати підлягають вимогам розділу 438.6(b)(2) 42 CFR щодо того, що заохочувальні виплати не перевищують п’яти відсотків від суми виплат на душу, що відносяться до учасників або послуг, на які поширюється угода про заохочення.
- Фінансування: Незароблені утримані кошти перенаправляються на підтримку цього стимулу.
- Фокус на рівності в охороні здоров'я: стимули спрямовані на покращення медичного обслуговування расових та етнічних груп з історично нижчими показниками. У деяких випадках визначені підгрупи раси та етнічної приналежності можуть стикатися з проблемами, які зумовлені не расизмом, а іншими перешкодами для отримання допомоги. Ці інші бар'єри можуть включати географію, соціально-економічні особливості та інші соціальні чинники здоров'я, які впливають на результати здоров'я.
- Оцінювання: MCP отримують бали за результати усунення розриву порівняно з встановленим процентилем (NCQA HEDIS 66,67-й процентиль) без нижньої межі.
| Критерії покращення (10 можливих балів) (зменшення розриву до 66,67-го процентиля) | Зароблені бали |
| Більше або дорівнює 25% закриттю розриву або коефіцієнт більший або дорівнює 66,67-му процентилю | 10.0 |
| Більше або дорівнює 20% закриттю розриву, менше 25% закриттю розриву | 8.0 |
| Більше або дорівнює 15% закриттю розриву, менше 20% закриттю розриву | 6.0 |
| Більше або дорівнює 10% закриттю розриву, менше 15% закриттю розриву | 4.0 |
| Більше або дорівнює 5% закриттю розриву, менше 10% закриттю розриву | 2.0 |
| Технічне обслуговування/псування | 0.0 |
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, ознайомтеся з методологічними листами, посилання на які наведено нижче.
Ресурси
З питаннями звертайтеся за адресою: CRDDRates@dhcs.ca.gov