Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM​​ 

Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp đã được thu thập từ các hội thảo trực tuyến về hỗ trợ kỹ thuật và thông tin cũng như các bài gửi đến email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này theo quý.​​ 

DMC-ODS​​ 

Có thể diễn ra Tham vấn lâm sàng giữa các nhân viên của cơ quan được cấp phép trong cùng một cơ quan hay không, hay cuộc tham vấn này phải diễn ra giữa các nhân viên của cơ quan được cấp phép và các chuyên gia tư vấn bên ngoài được quận ký hợp đồng?​​ 

Tham khảo Bảngdịch vụ BHIN 24-001& DMC-ODS​​ 

Clinician Consultations may occur between licensed agency staff within the same agency as well as between licensed agency staff and consultants outside of their agency, given both clinicians are qualified to provide Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services. Page 22 of Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 provides authority for Clinician Consultation under the DMC-ODS program. This includes consultations between clinicians designed to assist Drug Medi-Cal (DMC) clinicians with seeking expert advice on treatment needs for specific DMC-ODS members while also permitting DMC-ODS plans to contract with one or more physicians, clinicians, or pharmacists specializing in addiction in order to provide consultation services. Enclosure 5 of BHIN 24-001 lists the types of providers that are qualified to deliver each DMC-ODS service.​​ 

Dịch vụ Tư vấn lâm sàng được thanh toán như thế nào theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

Tư vấn lâm sàng không phải là dịch vụ trực tiếp được cung cấp cho các thành viên DMC-ODS. Dịch vụ này cho phép các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm lời khuyên và chuyên môn về điều trị từ các chuyên gia được cấp phép khác để hỗ trợ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên DMC-ODS cụ thể.​​ 

Chỉ những nhà cung cấp DMC-ODS đang tìm kiếm lời khuyên và trực tiếp chăm sóc cho thành viên mới có thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng. Nhà cung cấp DMC-ODS có thể sử dụng mã thủ tục Tham vấn lâm sàng (99367, 99368 hoặc 99451) để yêu cầu hoạt động. Bác sĩ lâm sàng cung cấp lời khuyên không thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán DMC-ODS và Bảng Dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ Tư vấn lâm sàng.​​ 

Liệu việc tư vấn giữa một Chuyên gia được cấp phép về Nghệ thuật Chữa bệnh (LPHA) và một Chuyên gia Tư vấn Lâm sàng được cấp phép (LPCC) để xác định chẩn đoán và sự cần thiết về mặt y tế có thể được thanh toán bằng mã đánh giá hay không?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-068, Sổ tay lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS.​​ 

Không. Mã đánh giá sẽ không được sử dụng để lập hóa đơn cho buổi tư vấn. Buổi tư vấn giữa LPHA và LPCC diễn ra trong quá trình đánh giá thành viên DMC-ODS sẽ được tính phí là Tư vấn lâm sàng bằng một mã riêng biệt.​​ 

Tư vấn lâm sàng không phải là dịch vụ trực tiếp được cung cấp cho các thành viên DMC-ODS. Dịch vụ này cho phép các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm lời khuyên và chuyên môn về điều trị từ các chuyên gia được cấp phép khác để hỗ trợ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên DMC-ODS cụ thể.​​ 

Chỉ những nhà cung cấp DMC-ODS đang tìm kiếm lời khuyên và trực tiếp chăm sóc cho thành viên mới có thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng. Nhà cung cấp DMC-ODS có thể sử dụng mã thủ tục Tham vấn lâm sàng (99367, 99368 hoặc 99451) để yêu cầu hoạt động. Bác sĩ lâm sàng cung cấp lời khuyên không thể tính phí cho Dịch vụ tư vấn lâm sàng.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán DMC-ODS và Bảng Dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ Tư vấn lâm sàng.​​ 

Khi nào nhà cung cấp Dịch vụ điều trị lưu trú sẽ tính phí cho Dịch vụ phục hồi theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 22-005, Sổ tay hướng dẫn lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS.​​ 

Mức giá trọn gói hàng ngày cho Dịch vụ điều trị lưu trú bao gồm:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn (cá nhân và nhóm)​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 
• Dịch vụ can thiệp khủng hoảng rối loạn sử dụng chất gây nghiện​​ 

Thành viên có thể nhận Dịch vụ Phục hồi theo DMC-ODS theo ba cách: như một dịch vụ độc lập, riêng biệt nhưng đồng thời với các cấp độ chăm sóc DMC-ODS khác được liệt kê trong phần “Dịch vụ DMC-ODS được bảo hiểm” của BHIN 24-001 (bao gồm cả Dịch vụ Nội trú), hoặc như một phần của các cấp độ chăm sóc DMC-ODS này.​​ 

Nếu một thành viên đang nhận Dịch vụ Phục hồi như một phần của Dịch vụ Điều trị Nội trú, thì nhà cung cấp Dịch vụ Nội trú phải nộp các yêu cầu riêng cho Dịch vụ Phục hồi. Dịch vụ phục hồi có thể được yêu cầu vào cùng ngày với Dịch vụ điều trị nội trú và cho cùng một thành viên bởi các nhà cung cấp Dịch vụ điều trị ngoại trú và Dịch vụ điều trị nội trú.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Recovery Services.​​ 

Nhà cung cấp nên tính phí dịch vụ điều trị nội trú trọn gói như thế nào cho một ngày không có dịch vụ nội trú nào được cung cấp vào ngày yêu cầu bồi thường?​​ 

Tham khảo MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; Sổ tay thanh toán DMC-ODS; Sổ tay chính sách SUBG; § 1915(c) của Đạo luật An sinh xã hội​​ 

Nhà cung cấp có thể tính phí trọn gói hàng ngày cho Dịch vụ điều trị lưu trú khi ít nhất một trong các dịch vụ có trong mức giá trọn gói được cung cấp cho thành viên vào ngày yêu cầu Medi-Cal. Mức giá trọn gói hàng ngày này bao gồm các dịch vụ/thành phần dịch vụ sau:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn (cá nhân và nhóm)​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 
• Dịch vụ can thiệp khủng hoảng rối loạn sử dụng chất gây nghiện​​ 

Vui lòng tham khảo Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán và Bảng Dịch vụ DMC-ODS để được hướng dẫn về việc thanh toán cho Dịch vụ Điều trị Nội trú.​​ 

Medi-Cal không hoàn trả chi phí ăn ở (ví dụ: chi phí nhà ở và sinh hoạt thường nhật) theo § 1915(c) của Đạo luật An sinh Xã hội. California cung cấp các nguồn tài trợ riêng biệt mà các quận có thể sử dụng để hoàn trả chi phí ăn ở cho các Dịch vụ Điều trị Nội trú, bao gồm cả Chương trình Tài trợ Khối cho Dịch vụ Phòng ngừa, Điều trị và Phục hồi Lạm dụng Chất gây nghiện (SUBG). Tuy nhiên, các quận phải xây dựng hướng dẫn và giám sát việc sử dụng nguồn kinh phí trợ cấp theo khối để đảm bảo việc sử dụng phù hợp. Như đã nêu trong MHSUDS 18-058, kinh phí SUBG có thể được sử dụng cho các dịch vụ sau:​​ 

• Phòng và ăn cho Dịch vụ điều trị lưu trú được cung cấp theo DMC-ODS,​​ 
• Các chương trình Recovery Residences¹ trong hệ thống Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) (tối đa 24 tháng), hoặc​​ 
• Chỗ ở và ăn uống dành cho các thành viên nhận dịch vụ tại Nhà ở Chuyển tiếp² ở các quận thuộc chương trình Drug Medi-Cal (DMC) (tối đa 24 tháng).​​ 

Mặc dù không thuộc DMC-ODS, Chương trình Điều trị Nội trú Khủng hoảng cho Trẻ em (CCRP) là các chương trình điều trị nội trú ngắn hạn được cấp phép bởi Sở Dịch vụ Xã hội California và được DHCS chứng nhận để cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm Medicaid chi trả, chủ yếu là các dịch vụ điều trị nội trú trong trường hợp khủng hoảng. CCRP là một phần của hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc cộng đồng, cung cấp dịch vụ chăm sóc phi y tế cho trẻ em đang trải qua khủng hoảng sức khỏe tâm thần, có thể thay thế cho việc nhập viện tâm thần.​​ 

Các chi phí hợp lệ cho dịch vụ điều trị nội trú trong trường hợp khẩn cấp bao gồm chi phí cho người hành nghề trực tiếp, thiết bị y tế, vật tư y tế và chi phí quản lý; chi phí hợp lệ không bao gồm tiền ăn ở. Các quận/huyện có trách nhiệm chi trả chi phí ăn ở khi một trung tâm chăm sóc người cao tuổi (CCRP) tiếp nhận bệnh nhân thuộc chương trình Medi-Cal. Các quận có thể chi trả chi phí ăn ở bằng nguồn kinh phí mà quận nhận được từ tiểu bang để cung cấp các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng thông qua Chương trình Tái cấu trúc năm 1991 hoặc Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA). Các quận phải xây dựng hướng dẫn và giám sát việc sử dụng quỹ MHSA. Như đã nêu ở trang 3 và 4 của MHSUDS 19-010, các quận có thể sử dụng Quỹ Tái cơ cấu năm 1991 hoặc quỹ của Đạo luật Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần để chi trả cho các dịch vụ sau:​​ 

• Quỹ tái cơ cấu năm 1991 có thể chi trả cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà, phòng ở và ăn uống, cũng như dịch vụ chăm sóc và giám sát 24 giờ cho những người đủ điều kiện, bao gồm cả những người hưởng lợi Medi-Cal, trong một STRTP hoạt động như một CCRP.​​ 

• Quỹ MHSA có thể chi trả chi phí cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà và phòng ở cũng như chế độ ăn được cung cấp trong CCRP cho trẻ em thuộc danh mục dịch vụ Đối tác dịch vụ đầy đủ của Thành phần hỗ trợ và dịch vụ cộng đồng. Quỹ Phát triển Dịch vụ Chung có thể chi trả chi phí cho các dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nhà, nhưng không chi trả chi phí phòng và ăn. Các quận phải chi tiêu quỹ MHSA theo đúng kế hoạch được lập theo quy trình của các bên liên quan, được Hội đồng giám sát của quận phê duyệt và nộp cho DHCS và Ủy ban giám sát và giải trình dịch vụ sức khỏe tâm thần.​​ 

Tóm lại, mức giá trọn gói cho các dịch vụ điều trị tại nhà chỉ áp dụng vào những ngày cung cấp dịch vụ được bảo hiểm. Các yêu cầu bồi thường cho Dịch vụ điều trị nội trú DMC-ODS được hoàn trả riêng biệt với các nguồn tài trợ SUBG và MHSA, dành cho chi phí phòng và ăn trong thời gian điều trị nội trú. Mỗi quận phải xây dựng hướng dẫn và giám sát việc sử dụng tiền tài trợ cho các mục đích này.​​ 

¹ Vui lòng xem MHSUDS IN 18-058 để biết thêm thông tin về các điều khoản tài trợ dự phòng cho Nhà phục hồi chức năng.​​ 

^2. Vui lòng xem MHSUDS IN 18-058 để biết thêm thông tin về các điều kiện tài trợ cho Nhà ở Chuyển tiếp.​​ 

Công cụ Hỏi đáp ngắn gọn về vị trí ban đầu (BQuIP) có thể được sử dụng để hoàn thành đánh giá mức độ chăm sóc đa chiều (LOC) không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-068​​ 

Không. Công cụ BQuIP không thể được sử dụng để hoàn thành đánh giá mức độ chăm sóc đa chiều (LOC). Các nhà cung cấp dịch vụ được yêu cầu sử dụng tiêu chí đánh giá của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) để xác định việc xếp các thành viên DMC-ODS vào mức độ chăm sóc phù hợp.​​ 

Nên sử dụng mã chẩn đoán nào cho các thành viên đang nhận dịch vụ nội trú và điều trị tại cơ sở của Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS) mà chưa hoàn thành đánh giá toàn diện để được chẩn đoán xác định về rối loạn sử dụng chất gây nghiện?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001 Sổ tay hướng dẫn lập hóa đơn DMC-ODS.​​ 

Các yêu cầu thanh toán cho dịch vụ nội trú và điều trị tại cơ sở của DMC-ODS phải bao gồm ít nhất một mã chẩn đoán ICD-10 về rối loạn sử dụng chất gây nghiện được DMC chi trả, như đã nêu trong phiên bản mới nhất của Sổ tay Thanh toán DMC-ODS có sẵn trên trang web của MedCCC. Trong giai đoạn đầu của quá trình nhập viện nội trú, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng chẩn đoán không xác định, chẳng hạn như F19.9 (Sử dụng chất hướng thần khác, không xác định), khi bức tranh chẩn đoán đầy đủ chưa rõ ràng. Đây là một phần được công nhận trong quá trình đánh giá khi các triệu chứng đang diễn biến hoặc cần thêm thông tin. Tuy nhiên, việc chỉ sử dụng chẩn đoán không xác định rõ ràng không tự thân chứng minh sự cần thiết về mặt y tế cũng như không đảm bảo sự cho phép điều trị nội trú hoặc ngoại trú.​​ 

Các quyết định về việc nhập viện và tiếp tục lưu trú được đưa ra thông qua quy trình phê duyệt của từng chương trình DMC-ODS dựa trên tình trạng lâm sàng của thành viên, tiêu chí mức độ chăm sóc và nhu cầu lâm sàng được ghi nhận.​​ 

Tất cả các dịch vụ của DMC-ODS phải cần thiết về mặt y tế và phù hợp về mặt lâm sàng. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng khả năng phán đoán lâm sàng của mình để xác định mức độ chăm sóc ít hạn chế nhất nhằm đáp ứng nhu cầu cá nhân của bệnh nhân, kể cả khi điều đó đòi hỏi các dịch vụ chuyên sâu hơn so với những gì được cung cấp trong môi trường ngoại trú. Các đánh giá và tài liệu khác trong hồ sơ y tế cần chứng minh việc sử dụng F19.9. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng về mã hóa thuộc về các chuyên gia mã hóa của từng BHP.​​ 

Mã Z có thể được sử dụng làm chẩn đoán chính cho các dịch vụ Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) không?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 22-013​​ 

Theo BHIN 22-013, một số mã Z nhất định có thể được sử dụng khi cung cấp dịch vụ ngoại trú DMC-ODS trong quá trình đánh giá trước khi chẩn đoán được thiết lập. Mã Z đáp ứng yêu cầu của liên bang về việc bồi thường. Hồ sơ y tế cần phải hỗ trợ cho bất kỳ mã Z nào được sử dụng trong quá trình đánh giá. Các yêu cầu thanh toán DMC-ODS phải bao gồm mã Phân loại bệnh quốc tế, phiên bản thứ mười (ICD-10) phù hợp về mặt lâm sàng liên quan đến mỗi lần khám chữa bệnh. Mã ICD là bắt buộc trên các yêu cầu thanh toán để DHCS nhận được sự hỗ trợ tài chính từ liên bang.​​ 

Loại đánh giá nào là cần thiết khi cấp phép cho khách hàng tham gia Hệ thống phân phối thuốc có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS) cho Cấp độ chăm sóc 3.1 và 3.5 của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM)?​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, Phụ lục A của BHIN 21-001, BHIN 23-068​​ 

DMC-ODS ASAM 3.1 and 3.5 Levels of Care require a multidimensional assessment to be conducted and completed within 72 hours following the member’s admission to the program, per Exhibit A of BHIN 21-001.​​ 

Các thành viên nhận dịch vụ cai nghiện khi nhập viện sẽ được miễn yêu cầu đánh giá đa chiều nếu quá trình đánh giá trước được hoàn tất trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện để nhận dịch vụ cai nghiện và có kế hoạch dự phòng để chuyển thành viên đến Cấp độ chăm sóc để tiến hành đánh giá đầy đủ.​​ 

Có cần phải xin phép trước đối với Dịch vụ điều trị nội trú và điều trị tại nhà thuộc Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) không?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Đúng vậy. Các chương trình DMC-ODS sẽ cung cấp đánh giá độc lập về các yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ nội trú và điều trị tại chỗ (trừ các dịch vụ quản lý cai nghiện) và thông báo cho nhà cung cấp về quyết định của chương trình trong vòng 24 giờ kể từ khi nhà cung cấp gửi yêu cầu.​​ 

Xin lưu ý rằng các chương trình DMC-ODS có thể không áp đặt ủy quyền trước cho các dịch vụ đánh giá và điều trị cho bệnh nhân không cư trú và không nội trú, bao gồm các dịch vụ quản lý rút tiền.​​ 

Có cần phải đánh giá toàn diện theo Tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Nghiện ngập Hoa Kỳ (ASAM) để các thành viên nhận được Dịch vụ Phục hồi không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068​​ 

Dịch vụ phục hồi không yêu cầu các thành viên phải đánh giá toàn diện của ASAM để nhận được dịch vụ, bất kể hình thức cung cấp nào.​​ 

Các thành viên có thể nhận được Dịch vụ Phục hồi dựa trên đánh giá tự thân hoặc đánh giá của nhà cung cấp về nguy cơ tái nghiện. Thành viên không cần phải được chẩn đoán là đã thuyên giảm bệnh mới có thể tiếp cận các Dịch vụ Phục hồi.​​ 

Recovery Services under DMC-ODS can be delivered in three ways: as a standalone service; separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section; or as a component of these DMC-ODS levels of care. DMC-ODS providers should use their clinical expertise, in accordance with each member’s clinical needs and generally accepted standards of practice, to determine the appropriate delivery method of Recovery Services for their members.​​ 

Xin lưu ý rằng thành viên không cần phải có đánh giá ASAM toàn diện để bắt đầu nhận dịch vụ DMC-ODS.​​ 

Yêu cầu về thời gian lưu trú đối với các thành viên Medi-Cal trong chương trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) tại nơi lưu trú là gì? Những yêu cầu này có khác nhau đối với thành viên đang mang thai và sau sinh không?​​ 

Reference BHIN 21-021; BHIN 24-001​​ 

Các thành viên của Medi-Cal, bao gồm cả các thành viên đang mang thai và sau sinh, có thể tham gia các chương trình điều trị SUD nội trú miễn là phù hợp về mặt lâm sàng theo quyết định của Bác sĩ hành nghề chữa bệnh được cấp phép (LPHA). Trong khi mục tiêu toàn tiểu bang về thời gian lưu trú trung bình cho các dịch vụ điều trị nội trú do các quận thuộc Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức về thuốc Medi-Cal (DMC-ODS) cung cấp là 30 ngày trở xuống, thì không có giới hạn về số ngày tối đa mà một thành viên có thể lưu trú trong điều trị nội trú.​​ 

Please see BHIN 21-021 for additional information on the removal of a former length of stay requirement.​​ 

Nếu một thành viên chuyển từ dịch vụ nội trú sang dịch vụ ngoại trú theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS), nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú và nhà cung cấp dịch vụ nội trú có thể lập hóa đơn cho dịch vụ Điều phối chăm sóc trong khi thành viên vẫn đang được ghi danh về mặt kỹ thuật vào các dịch vụ nội trú không?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS​​ 

Mức giá trọn gói của Dịch vụ điều trị lưu trú không bao gồm các dịch vụ Điều phối chăm sóc. Do đó, nhà cung cấp dịch vụ điều trị nội trú hoặc ngoại trú có thể lập hóa đơn và được hoàn trả cho dịch vụ điều phối chăm sóc như một dịch vụ tách biệt với dịch vụ lập hóa đơn cho dịch vụ điều trị nội trú hoặc ngoại trú.​​ 

Nếu nhà cung cấp dịch vụ điều trị lưu trú được chứng nhận cung cấp dịch vụ ngoại trú, nhà cung cấp đó có thể yêu cầu dịch vụ điều phối chăm sóc như một dịch vụ ngoại trú (sử dụng mã điều chỉnh U7 hoặc U8) và sẽ được hoàn trả cho dịch vụ đó theo mức giá ngoại trú. Nhà cung cấp dịch vụ điều trị lưu trú cũng có thể yêu cầu điều phối chăm sóc thông qua chứng nhận chương trình lưu trú (tức là người sửa đổi U1) thay vì Bệnh nhân ngoại trú và được hưởng mức giá điều trị ngoại trú như nhau.​​ 

Gói dịch vụ điều trị lưu trú bao gồm các thành phần sau:​​ 

• Đánh giá​​ 
• Tư vấn​​ 
• Liệu pháp gia đình​​ 
• Dịch vụ thuốc men​​ 
• Giáo dục bệnh nhân​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Care Coordination services.​​ 

Đối với Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS), kế hoạch xuất viện và tóm tắt xuất viện có còn bắt buộc không?​​ 

Tham khảo: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001​​ 

Các kế hoạch và nhà cung cấp dịch vụ DMC-ODS cần tuân thủ các yêu cầu về tài liệu được quy định trong BHIN 23-068, trong đó không bao gồm kế hoạch xuất viện và tóm tắt xuất viện. Lập kế hoạch xuất viện là một phần của dịch vụ Điều phối Chăm sóc cho DMC-ODS và nên được cung cấp dựa trên nhu cầu của thành viên. Kế hoạch xuất viện có thể bao gồm phối hợp với các nhà cung cấp dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) để hỗ trợ quá trình chuyển tiếp giữa các cấp độ chăm sóc và đến các nguồn lực phục hồi, giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần và giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ y tế chính hoặc chuyên khoa. Đối với các chương trình chỉ được chứng nhận, kế hoạch xuất viện và tóm tắt là bắt buộc theo Tiêu chuẩn Chứng nhận về Rượu và/hoặc Chất gây nghiện (AOD) 7120.​​ 

Hơn nữa, các chương trình nội trú được cấp phép phải cập nhật hồ sơ cư dân khi cần thiết để đảm bảo tính chính xác hiện tại và bao gồm dữ liệu cũng như lý do chấm dứt dịch vụ, theo CCR Tiêu đề 9, Chương 5, Mục 10568. Ngoài ra, BHIN 19-003 cập nhật Mã H&S 11834.26(d) để bao gồm việc xuất viện của cư dân và tiếp tục chăm sóc như một phần của kế hoạch bằng văn bản bắt buộc để giải quyết tình trạng tái phát của cư dân.​​ 

Liệu tình trạng vô gia cư có thể là lý do chính đáng để kéo dài thời gian điều trị rối loạn sử dụng chất (SUD) hoặc thậm chí là tăng mức độ chăm sóc (LOC) không?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Các thành viên phải đáp ứng các tiêu chí tiếp cận chương trình Drug Medi-Cal (DMC) hoặc Hệ thống phân phối thuốc có tổ chức Drug Medi-Cal (DMC-ODS) để tiếp cận các dịch vụ SUD thông qua chương trình DMC/DMC-ODS. Tiêu chuẩn của Hiệp hội Y học Nghiện ngập Hoa Kỳ (ASAM) được sử dụng để xác định vị trí vào LOC phù hợp cho tất cả các thành viên đang nhận dịch vụ thông qua DMC hoặc DMC-ODS. Chiều hướng 5 (Tương tác môi trường phục hồi) của đánh giá ASAM đa chiều bao gồm các yếu tố có thể tác động đến quá trình phục hồi, chẳng hạn như tình trạng vô gia cư, để giúp xác định vị trí thích hợp. Việc sắp xếp thành viên và xác định LOC sẽ đảm bảo rằng các thành viên có thể nhận được sự chăm sóc ở mức LOC ít chuyên sâu nhất, phù hợp về mặt lâm sàng để điều trị tình trạng bệnh của họ.​​ 

Yêu cầu cung cấp naloxone tại Chương trình điều trị ma túy (NTP)/Chương trình điều trị thuốc phiện (OTP) có thể được đáp ứng bằng cách cung cấp dạng buprenorphine (Suboxone ® ) có chứa cả buprenorphine và naloxone không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, BHIN 23-064​​ 

Không. Mặc dù NTP/OTP có thể cung cấp các dạng thuốc buprenorphine có chứa naloxone, nhưng đây không phải là thuốc thay thế cho naloxone. Naloxone (tự nó) được sử dụng để đảo ngược tình trạng quá liều liên quan đến opioid. Việc đưa naloxone vào sản phẩm kết hợp buprenorphine/naloxone nhằm mục đích ngăn ngừa việc chuyển hướng và sử dụng sai thuốc buprenorphine; không nhằm mục đích đảo ngược tình trạng quá liều liên quan đến opioid.​​ 

Nhà cung cấp dịch vụ nên lập hóa đơn như thế nào cho việc cấp liều thuốc trong Chương trình Điều trị Nghiện ma túy (NTP) khi một thành viên tạm thời nhận dịch vụ tại một quận mà họ không cư trú, và chương trình NTP tại nơi cư trú của thành viên đó không có hợp đồng với quận đó? – Tháng 9 17, 2024​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, Sổ tay hướng dẫn lập hóa đơn DMC-ODS.​​ 

Như đã nêu ở trang 31 của BHIN 24-001, chương trình Drug Medi Cal-Organized Delivery System (DMC-ODS) chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các thành viên nhận dịch vụ NTP và làm việc hoặc đi đến một quận khác (bao gồm cả quận không tham gia chương trình DMC-ODS) không bị gián đoạn dịch vụ NTP.​​ 

Nếu thành viên đi du lịch ra khỏi quận và cần thuốc từ một chương trình cung cấp thuốc theo toa (NTP), chương trình DMC-ODS sẽ chi trả cho các dịch vụ này ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình DMC-ODS, miễn là mạng lưới nhà cung cấp của chương trình DMC-ODS không thể cung cấp chúng. Trong những trường hợp này, kế hoạch DMC-ODS sẽ điều phối và chi trả các dịch vụ NTP ngoài mạng lưới cho thành viên. Theo trang 44 của Sổ tay hướng dẫn thanh toán DMC-ODS, liều lượng NTP nên được lập hóa đơn bằng cách sử dụng các mã bổ sung UA và HG.​​ 

Các nhà cung cấp Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) có thể tận dụng Medi-Cal để kê đơn và phân phối naloxone cho bệnh nhân như thế nào?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001 , BHIN 23-064​​ 

Các nhà cung cấp DMC-ODS có thể linh hoạt cung cấp hoặc sắp xếp để kê đơn và cung cấp naloxone cho mỗi thành viên DMC-ODS bằng cách tận dụng Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx là quyền lợi dược phẩm ngoại trú dành cho tất cả thành viên Medi-Cal. Medi-Cal Rx chi trả cho các loại thuốc theo toa và thuốc không kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm cả naloxone.​​ 

DMC-ODS providers that are authorized to prescribe the medication can prescribe naloxone to each member who is under their care and arrange for staff to routinely fill these naloxone prescriptions at a pharmacy on behalf of the members, as a best practice overdose prevention measure. DMC-ODS providers can also coordinate delivery of the naloxone from a pharmacy to the member’s location or refer members to pharmacies that will dispense naloxone directly to the member. Furthermore, DMC-ODS counties may cover drug product costs for treatment when the medications are purchased and administered or dispensed in a nonclinical setting (e.g., criminal justice settings or street-based outreach). Finally, medical directors and prescribing clinicians of DMC-ODS providers are also able to establish a standardized protocol that authorizes designated staff working in a DMC-ODS provider agency to issue prescriptions on behalf of the medical directors or prescribing clinicians to a local pharmacy for naloxone.​​ 

Dự án Phân phối Naloxone (NDP) là một dự án do DHCS thành lập năm 2018 nhằm giảm số ca tử vong do quá liều opioid thông qua việc cung cấp naloxone miễn phí, được vận chuyển trực tiếp đến các đơn vị đủ điều kiện. Chương trình NDP hỗ trợ các tổ chức đủ điều kiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở các cơ quan thực thi pháp luật, trường học, các tổ chức bộ lạc, các sở y tế công cộng và sức khỏe tâm thần cấp quận, và các tổ chức cộng đồng. Chương trình NDP không phải là nguồn cung cấp naloxone chính ở California và nên sử dụng các nguồn tài trợ khác hiện có để có được naloxone trước khi sử dụng chương trình NDP.​​ 

Các thành viên Medi-Cal có thể tiếp cận Thuốc điều trị nghiện (MAT) bằng cách nào?​​ 

Tham khảo BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011, và các Hợp đồng MCP.​​ 

Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ DMC-ODS có thể kê đơn thuốc điều trị rối loạn sử dụng opioid (OUD) và rối loạn sử dụng rượu (AUD). Tất cả các loại thuốc và sản phẩm sinh học được FDA phê duyệt để điều trị các rối loạn này đều được bảo hiểm, bao gồm cả buprenorphine và naltrexone. MAT được bảo hiểm, được hoàn trả và có thể được cung cấp ở hầu hết các cấp độ chăm sóc của DMC-ODS, bao gồm điều trị ngoại trú, điều trị ngoại trú chuyên sâu, điều trị nội trú một phần và điều trị nội trú¹. Điều trị nội trú và quản lý cai nghiện. Liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc (MAT) cũng được bảo hiểm, hoàn trả chi phí và có thể được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ DMC-ODS trong các môi trường phi lâm sàng (chẳng hạn như phòng khám lưu động và đội y tế đường phố) và khi được cung cấp như một dịch vụ độc lập bên ngoài các cấp độ chăm sóc này. Việc điều trị duy trì bằng methadone phải được cung cấp bởi một Chương trình Điều trị Nghiện ma túy (NTP).​​ 

Các thành viên cần hoặc sử dụng MAT phải được phục vụ. Các thành viên không thể bị từ chối dịch vụ điều trị DMC-ODS, bị yêu cầu giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc như một điều kiện để nhận hoặc tiếp tục các dịch vụ DMC-ODS. Các nhà cung cấp DMC-ODS cung cấp MAT sẽ không từ chối cung cấp thuốc hoặc sa thải hành chính đối với thành viên từ chối dịch vụ tư vấn.​​ 

Như đã mô tả trong BHIN 24-001, các kế hoạch DMC-ODS phải đảm bảo rằng tất cả các nhà cung cấp dịch vụ DMC-ODS, ở tất cả các cấp độ chăm sóc, đều cung cấp trực tiếp các dịch vụ MAT hoặc có quy trình giới thiệu hiệu quả đến các dịch vụ MAT phù hợp nhất về mặt lâm sàng, theo các yêu cầu được nêu trong BHIN 23-054. Một quy trình giới thiệu hiệu quả cần bao gồm việc thiết lập mối quan hệ với nhà cung cấp dịch vụ điều trị bằng thuốc hỗ trợ (MAT) và việc đưa đón bệnh nhân đến các cuộc hẹn điều trị MAT, bất kể nhà cung cấp đó có yêu cầu bồi hoàn thông qua DMC-ODS hay không. Việc chỉ cung cấp cho thành viên thông tin liên hệ của nhà cung cấp MAT không đáp ứng yêu cầu của một cuộc giới thiệu hiệu quả.​​ 

MAT cũng có thể được cung cấp cho các thành viên Medi-Cal ở nhiều bối cảnh khác nhau bên ngoài DMC-ODS, bao gồm:​​ 

• Các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP). Các thành viên Medi-Cal có thể nhận được các dịch vụ SUD phù hợp về mặt lâm sàng và được bảo hiểm do các nhà cung cấp trong mạng lưới MCP cung cấp (ví dụ: sàng lọc rượu và ma túy, đánh giá, can thiệp ngắn hạn và chuyển tuyến điều trị) thông qua chăm sóc ban đầu, phòng khám cộng đồng, Trung tâm Y tế Chất lượng Liên bang (FQHC), bệnh viện nội trú, khoa cấp cứu và các cơ sở y tế theo hợp đồng khác, theo BHIN 22-011 và Hợp đồng MCP, MCP cũng phải sắp xếp để cung cấp MAT tại cơ sở chăm sóc ban đầu, bệnh viện nội trú, khoa cấp cứu và các cơ sở y tế theo hợp đồng khác.​​ 
• Khoa cấp cứu (ED) và bệnh viện. Các buổi ăn uống có thể là điểm ổn định cho những người mắc chứng rối loạn sử dụng opioid. Bất kỳ bệnh viện hoặc cơ sở cấp cứu nào cũng có thể sử dụng buprenorphine theo Quy trình Điều trị Cầu nối CA để giảm các triệu chứng cai nghiện cấp tính và tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển bệnh nhân đến điều trị. Hơn 240 khoa cấp cứu ở California cung cấp liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc (MAT) thông qua việc bắt đầu điều trị MAT ngay tại khoa cấp cứu và kê đơn buprenorphine ngắn hạn để giúp bệnh nhân duy trì điều trị cho đến lần khám theo dõi đầu tiên. Vui lòng truy cập trang web Chương trình Cầu nối California để tìm các nguồn tài liệu, công cụ và các cơ sở giáo dục cung cấp chương trình điều trị thay thế bằng thuốc (MAT) trên toàn tiểu bang California.​​ 
• Các hiệu thuốc. Thành viên Medi-Cal có thể nhận thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện tương tự như bất kỳ loại thuốc điều trị duy trì nào khác từ các hiệu thuốc đã đăng ký với Medi-Cal. Tất cả các loại thuốc và sản phẩm sinh học được sử dụng để điều trị chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện, bao gồm cả thuốc tiêm tác dụng kéo dài, đều có sẵn thông qua Medi-Cal Rx mà không cần phê duyệt trước. Thuốc cũng có thể được giao trực tiếp đến các văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ để sử dụng tại chỗ. Bạn có thể tìm thấy các hiệu thuốc thuộc chương trình Medi-Cal Rx bằng cách truy cập trang web Medi-Cal Rx, và các tài liệu đào tạo dành cho nhà cung cấp dịch vụ có thể được tìm thấy trên trang web Giáo dục & Tiếp cận cộng đồng của Medi-Cal Rx. Danh sách đầy đủ các loại thuốc được chấp thuận cho chương trình Medi-Cal Rx có thể được tìm thấy trên trang web Danh sách thuốc theo hợp đồng của Medi-Cal Rx.​​ 

Các nguồn bổ sung để truy cập MAT​​ 

• Chương trình Ứng phó với Opioid của DHCS nhằm mục đích tăng cường khả năng tiếp cận với liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc (MAT), giảm nhu cầu điều trị chưa được đáp ứng và giảm số ca tử vong liên quan đến quá liều opioid thông qua các chương trình tập trung vào phòng ngừa, điều trị và phục hồi. Nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC), các nhà cung cấp dịch vụ điều trị nghiện chất chuyên khoa và các tổ chức khác đang nhận được kinh phí thông qua dự án này, giúp trang trải chi phí thuốc men và dịch vụ cho những người không có bảo hiểm hoặc bảo hiểm không đầy đủ.​​ 
• Dự án Tribal MAT là một chương trình phối hợp nhằm đáp ứng các nhu cầu cụ thể về phòng ngừa, điều trị và phục hồi chứng rối loạn sử dụng opioid của cộng đồng người Mỹ bản địa thuộc các bộ lạc và khu vực đô thị ở California. Dự án Tribal MAT thúc đẩy sự an toàn của thuốc giảm đau opioid, cải thiện tính sẵn có và việc cung cấp MAT, đồng thời tạo điều kiện tiếp cận rộng rãi hơn với naloxone, đặc biệt chú trọng đến các giá trị, văn hóa và phương pháp điều trị của người Mỹ bản địa thuộc các bộ lạc và thành thị.​​ 
• Tìm kiếm địa điểm điều trị: Vui lòng truy cập http://choosemat.org/ Để xem danh sách các nhà cung cấp và cơ sở y tế cung cấp dịch vụ điều trị hỗ trợ bằng thuốc (MAT) tại khu vực của bạn. Tổ chức Shatterproof cũng đã tạo ra một công cụ tìm kiếm phương pháp điều trị với các câu hỏi nhằm giúp các cá nhân và gia đình tiếp cận các phương pháp điều trị phù hợp với nhu cầu của họ, thông qua nền tảng ATLAS.​​ 

^1. Các chương trình điều trị nội trú được cấp phép và được ủy quyền cung cấp các dịch vụ y tế phụ trợ (IMS) cũng có thể cung cấp MAT.​​ 

Các dịch vụ hỗ trợ được bảo hiểm theo Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) như thế nào?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS​​ 

Người bảo lãnh là thành viên gia đình hoặc người khác hỗ trợ thành viên DMC-ODS. “Dịch vụ bổ trợ” không còn được định nghĩa là một thành phần dịch vụ riêng biệt trong các phương thức dịch vụ của DMC-ODS nữa. Như đã mô tả trong BHIN 24-001, khái niệm bao gồm người thế chấp trong quá trình điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện của thành viên đã được tích hợp vào các dịch vụ đánh giá, tư vấn cá nhân, Dịch vụ Hỗ trợ Đồng đẳng Medi-Cal và liệu pháp gia đình. Có thể có những trường hợp, dựa trên đánh giá lâm sàng, thành viên không có mặt trong quá trình cung cấp dịch vụ này, nhưng dịch vụ đó vẫn mang lại lợi ích trực tiếp cho thành viên.​​ 

Các dịch vụ đánh giá có thể bao gồm liên hệ với các thành viên gia đình hoặc các bên liên quan khác nếu mục đích của sự tham gia của các bên liên quan là tập trung vào nhu cầu điều trị của người được đánh giá. Các dịch vụ tư vấn cá nhân và Dịch vụ Hỗ trợ Đồng đẳng Medi-Cal cũng có thể bao gồm liên hệ với các thành viên gia đình hoặc các bên liên quan khác nếu mục đích tham gia của các bên liên quan là tập trung vào nhu cầu điều trị của người được bảo hiểm bằng cách hỗ trợ đạt được các mục tiêu điều trị của người đó.​​ 

Family therapy is a rehabilitative service that includes family members in the treatment process, providing education about factors that are important to the member’s recovery as well as the holistic recovery of the family system. Family members can provide social support to the member and help motivate their loved one to remain in treatment.​​ 

BHIN 24-001 và Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán Medi-Cal của DMC-ODS nêu chi tiết các phương thức dịch vụ của DMC-ODS bao gồm dịch vụ đánh giá, dịch vụ tư vấn cá nhân, Dịch vụ Hỗ trợ Đồng đẳng Medi-Cal và liệu pháp gia đình như các thành phần dịch vụ có thể thanh toán.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán DMC-ODS và Bảng Dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán các dịch vụ liên quan đến tài sản thế chấp của thành viên.​​ 

Để cung cấp dịch vụ nằm viện một phần thông qua Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức của Drug Medi-Cal (DMC-ODS), chương trình DMC-ODS phải đáp ứng những yêu cầu chứng nhận nào?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Dịch vụ nằm viện một phần là tùy chọn cho các chương trình DMC-ODS. Không có danh mục chứng nhận DMC cụ thể nào dành cho việc nằm viện một phần. Để cung cấp Dịch vụ nằm viện một phần thông qua DMC-ODS, chương trình DMC-ODS hoặc các nhà cung cấp theo hợp đồng với DMC-ODS phải:​​ 

• Được chứng nhận là nhà cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú chuyên sâu (IOT) của DMC;​​ 
• Có khả năng cung cấp 20 giờ hoặc nhiều hơn chương trình đào tạo lâm sàng chuyên sâu mỗi tuần; và​​ 
• Thể hiện khả năng tạo điều kiện tiếp cận các dịch vụ tâm thần, y tế và xét nghiệm khi cần thiết.​​ 

Các yêu cầu về hồ sơ tài liệu của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) liên quan đến khiếu nại là gì?​​ 

Tham chiếu: BHIN 24-001, tháng 7 1, 2022 – tháng 7 1, 2027 Hợp đồngDMC-ODS​​ 

Theo quy định trong Thỏa thuận liên chính phủ (hợp đồng DMC-ODS), mỗi kế hoạch DMC-ODS sẽ lưu giữ hồ sơ khiếu nại và kháng cáo và sẽ xem xét thông tin như một phần của quy trình giám sát liên tục cũng như để cập nhật và sửa đổi chiến lược chất lượng của Bộ.​​ 

Hồ sơ của mỗi khiếu nại hoặc kháng cáo phải bao gồm tối thiểu tất cả các thông tin sau:​​ 

• Mô tả chung về lý do kháng cáo hoặc khiếu nại.​​ 
• Ngày nhận.​​ 
• Ngày của mỗi lần đánh giá hoặc, nếu có thể, cuộc họp đánh giá.​​ 
• Giải quyết ở mỗi cấp độ kháng cáo hoặc khiếu nại, nếu có.​​ 
• Ngày giải quyết ở mỗi cấp, nếu có.​​ 
• Tên của người được bảo hiểm mà đơn kháng cáo hoặc khiếu nại được nộp thay.​​ 

Mỗi hồ sơ phải được lưu giữ chính xác theo cách mà Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có thể truy cập và sẵn sàng cung cấp theo yêu cầu cho Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS). Biên bản ghi nhận các khiếu nại và kháng nghị phải được gửi ít nhất mỗi quý một lần cho ủy ban cải tiến chất lượng của chương trình để tổng hợp và phân tích một cách có hệ thống nhằm mục đích cải thiện chất lượng. Các khiếu nại và kháng nghị được xem xét sẽ bao gồm, nhưng không giới hạn ở, những vấn đề liên quan đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc, chất lượng chăm sóc và việc từ chối cung cấp dịch vụ. Cần có biện pháp thích hợp để khắc phục mọi vấn đề đã được xác định.​​ 

Các yêu cầu về kháng cáo của chương trình Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) là gì?​​ 

Tham chiếu: BHIN 24-001, tháng 7 1, 2022 – tháng 7 1, 2027 Hợp đồngDMC-ODS​​ 

Theo quy định trong Thỏa thuận liên chính phủ (hợp đồng DMC-ODS), thành viên hoặc nhà cung cấp và/hoặc đại diện được ủy quyền có thể nộp đơn kháng cáo trực tiếp, bằng miệng hoặc bằng văn bản. Nếu họ yêu cầu giải quyết nhanh chóng, thành viên hoặc đại diện phải nộp đơn kháng cáo bằng văn bản có chữ ký sau khi nộp trực tiếp hoặc nộp bằng miệng. Việc kháng cáo không được gây bất lợi cho thành viên hoặc người đại diện được ủy quyền theo bất kỳ cách nào. Cá nhân quyết định giải quyết khiếu nại phải có đủ trình độ và chưa từng tham gia vào bất kỳ cấp độ xem xét hoặc ra quyết định nào trước đó.​​ 

Các thành viên và/hoặc người đại diện được ủy quyền của họ phải:​​ 

• Có quyền xem xét hồ sơ vụ án của mình, bao gồm hồ sơ y tế và bất kỳ tài liệu hoặc hồ sơ nào khác được xem xét trong quá trình kháng cáo, trước và trong quá trình kháng cáo.​​ 
• Có cơ hội hợp lý để trình bày bằng chứng và cáo buộc về sự kiện hoặc pháp luật, trực tiếp hoặc bằng văn bản.​​ 
• Được phép có người đại diện pháp lý và/hoặc người đại diện pháp lý của di sản thành viên đã qua đời tham gia với tư cách các bên trong đơn kháng cáo.​​ 
• Xin lưu ý rằng đơn kháng cáo của bạn đang được xem xét bằng văn bản xác nhận.​​ 
• Được thông báo về quyền yêu cầu Phiên điều trần của Nhà nước sau khi quá trình kháng cáo hoàn tất.​​ 

Các yêu cầu và thời hạn cho các phiên điều trần cấp tiểu bang đối với chương trình Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) là gì?​​ 

Tham chiếu: BHIN 24-001, tháng 7 1, 2022 – tháng 7 1, 2027 Hợp đồngDMC-ODS​​ 

Theo quy định trong Thỏa thuận liên chính phủ (hợp đồng DMC-ODS), các thành viên chỉ có thể yêu cầu Phiên điều trần của Nhà nước sau khi nhận được thông báo rằng kế hoạch đang duy trì quyết định phúc lợi bất lợi.​​ 

Các thành viên có 120 ngày để yêu cầu Phiên điều trần của Tiểu bang, bắt đầu từ ngày kế hoạch đưa ra quyết định trực tiếp cho thành viên hoặc ngày sau khi quyết định kháng cáo được đóng dấu bưu điện. Nếu thành viên không nhận được Thông báo về Quyết định quyền lợi bất lợi (NOABD), họ có thể nộp đơn xin Phiên điều trần của Tiểu bang bất kỳ lúc nào.​​ 

Sở Dịch vụ Xã hội California sẽ tiến hành đánh giá độc lập trong vòng 90 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu. Các thành viên có thể yêu cầu Phiên điều trần cấp tiểu bang được tiến hành nhanh chóng. Nếu yêu cầu đủ điều kiện để được xử lý nhanh tại Phiên điều trần cấp tiểu bang, quyết định sẽ được ban hành trong vòng ba ngày làm việc kể từ ngày Sở xử lý phiên điều trần cấp tiểu bang nhận được yêu cầu.​​ 

Các chương trình và nhà cung cấp của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) có thể tìm hướng dẫn về yêu cầu khiếu nại và kháng cáo theo Thông báo xác định quyền lợi bất lợi (NOABD) ở đâu?​​ 

Tham khảo: MHSUDS IN 18-010E​​ 

Vui lòng tham khảo MHSUDS IN 18-010E: Yêu cầu về Hệ thống Khiếu nại và Kháng cáo Liên bang kèm theo Mẫu Thông báo cho Người thụ hưởng đã được sửa đổi để được làm rõ và hướng dẫn về việc áp dụng các quy định liên bang đã được sửa đổi đối với việc xử lý khiếu nại và kháng cáo.​​ 

Thông tin khiếu nại và kháng cáo nào phải có trong Kế hoạch cải thiện chất lượng (QI) của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Kế hoạch QI phải bao gồm thông tin về cách thu thập, phân loại và đánh giá dữ liệu khiếu nại của thành viên để theo dõi. Tối thiểu, Kế hoạch QI phải bao gồm thông tin về:​​ 

• Cách nộp đơn khiếu nại, kháng cáo và yêu cầu phiên điều trần của tiểu bang​​ 
• Khung thời gian giải quyết khiếu nại;​​ 
• Nội dung của quyết định kháng cáo;​​ 
• Lưu giữ hồ sơ;​​ 
• Tiếp tục hưởng lợi ích; và​​ 
• Yêu cầu của phiên điều trần của tiểu bang.​​ 

Nếu một chương trình Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức của Drug Medi-Cal (DMC-ODS) có một bộ phận sức khỏe hành vi tích hợp, thì chương trình đó có thể sử dụng cùng một Ủy ban cải tiến chất lượng (QI) theo yêu cầu của hợp đồng Chương trình bảo hiểm y tế tâm thần để đáp ứng các yêu cầu của Ủy ban QI DMC-ODS không?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Đúng. Kế hoạch DMC-ODS có thể sử dụng cùng một ủy ban, có sự tham gia của rối loạn sử dụng chất gây nghiện, cho các quận có sở sức khỏe hành vi tích hợp.​​ 

Sinh viên thực tập hoặc học viên có được coi là Người hành nghề chữa bệnh được cấp phép (LPHA) không?​​ 

Tham khảo: BHIN 24-001, SPA 23-0026​​ 

Không. Người hành nghề được cấp phép trong lĩnh vực Y tế (LPHA) bao gồm bất kỳ ai trong số những người sau đây: Bác sĩ, Y tá chuyên khoa (NP), Trợ lý bác sĩ (PA), Y tá điều dưỡng, Dược sĩ điều dưỡng, Nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép (LCP), Nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép (LCSW), Nhân viên xã hội lâm sàng đã đăng ký (Registered CSW), Chuyên viên tư vấn lâm sàng chuyên nghiệp được cấp phép (LPCC), Chuyên viên tư vấn tâm lý đã đăng ký (Registered PCC), Chuyên viên trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép (LMFT), Chuyên viên trị liệu hôn nhân và gia đình đã đăng ký (Registered MFT), Y tá dạy nghề được cấp phép (LVN), Chuyên viên trị liệu nghề nghiệp được cấp phép (LOT) và Kỹ thuật viên tâm thần được cấp phép (LPT).​​ 

Thực tập sinh lâm sàng là cá nhân chưa có giấy phép hành nghề, đang theo học chương trình cấp bằng sau trung học tại Tiểu bang California, chương trình này là điều kiện bắt buộc để cá nhân đó được cấp giấy phép hành nghề LPHA; đang tham gia vào chương trình thực tập, lâm sàng hoặc thực hành được chương trình của cá nhân đó phê duyệt; và đáp ứng tất cả các yêu cầu liên quan của chương trình và/hoặc hội đồng cấp phép có thẩm quyền để tham gia vào chương trình thực tập, lâm sàng hoặc thực hành và cung cấp các dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện, bao gồm nhưng không giới hạn ở tất cả các yêu cầu về khóa học và thực hành có giám sát.​​ 

SPA 23-0026 cho phép các ứng viên CSW, MFT và PCC cung cấp dịch vụ DMC-ODS nếu ứng viên đó:​​ 

• Đã nộp đơn đăng ký thành viên liên kết cho Hội đồng Khoa học Hành vi (BSS) trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhận bằng thạc sĩ.​​ 
• Hoàn thành giờ học có giám sát hướng tới việc cấp phép của họ và​​ 
• Hành động trong phạm vi hành nghề của mình theo luật California.​​ 

Quy tắc “90 ngày” của BSS cho phép các ứng viên CSW, MFT và PCC đã nộp đơn đăng ký chứng chỉ hành nghề cộng tác viên trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhận bằng tốt nghiệp được tính kinh nghiệm giám sát tích lũy được trong khoảng thời gian từ ngày nhận bằng tốt nghiệp đến ngày cấp số đăng ký cộng tác viên vào quá trình cấp phép.​​ 

Một nhà cung cấp dịch vụ không phải là dịch vụ chăm sóc thai sản có thể phục vụ thành viên của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) đang mang thai không? Quy trình yêu cầu những dịch vụ này như thế nào?​​ 

Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn thực hành chu sinh​​ 

Vâng. Một thành viên mang thai có thể chọn nhận dịch vụ từ một nhà cung cấp dịch vụ không chu sinh. Nếu thành viên DMC-ODS nhận đủ điều kiện thông qua mã hỗ trợ mang thai, yêu cầu bồi thường phải bao gồm Thông tin Bệnh nhân, còn được gọi là PAT, 9 chỉ số mang thai để có hiệu lực. Vui lòng tham khảo Hướng dẫn Thực hành Chu sinh dành cho các nhà cung cấp dịch vụ làm việc với những người mang thai và nuôi dạy con cái đang tìm kiếm hoặc đề cập đến điều trị rối loạn sử dụng chất kích thích.​​ 

Hóa đơn cho dịch vụ tư vấn nhóm của Hệ thống phân phối thuốc Medi-Cal có tổ chức (DMC-ODS) được tính như thế nào?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS​​ 

Đơn vị cho dịch vụ tư vấn nhóm DMC-ODS nên được tính theo công thức sau: (Số phút cho buổi tư vấn nhóm/Tăng dần 15 phút = tổng số đơn vị cần nộp theo mã thủ tục H0005. Các Kế hoạch DMC-ODS phải nộp yêu cầu bồi thường riêng cho từng thành viên đang tham gia tư vấn nhóm.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán DMC-ODS và Bảng Dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán dịch vụ tư vấn nhóm.​​ 

Bạn có thể yêu cầu thanh toán chi phí "ăn ở" cho thành viên trong thời gian điều trị nội trú nếu thành viên đó không nhận được bất kỳ dịch vụ điều trị nội trú nào được bảo hiểm vào ngày yêu cầu thanh toán không?​​ 

Tài liệu tham khảo: BHIN 24-001, Sổ tay lập hóa đơn DMC-ODS, Bảng dịch vụ DMC-ODS​​ 

Không. Chi phí "ăn ở" không thể được yêu cầu thanh toán riêng. Để được hưởng quyền lợi điều trị nội trú, thành viên phải nhận được ít nhất một dịch vụ điều trị nội trú được bảo hiểm (tức là...) hoạt động có cấu trúc bắt buộc) vào ngày cung cấp dịch vụ cho yêu cầu bồi thường. BHIN 24-001 nêu rõ các dịch vụ được bao gồm trong chương trình Điều trị Nội trú.​​ 

Vui lòng xem Sổ tay Hướng dẫn Thanh toán DMC-ODS và Bảng Dịch vụ DMC-ODS riêng để biết hướng dẫn về việc thanh toán Dịch vụ Dân cư.​​ 

Các khoản thu nhập khác ngoài quỹ tái cơ cấu năm 2011 có đủ điều kiện nhận khoản hỗ trợ từ liên bang không?​​ 

Tham khảo: SSA § 1903(w)(6); 42 CFR § 433.51.​​ 

Đúng. Các quỹ địa phương khác đủ điều kiện để được sử dụng làm khoản đối ứng không phải của liên bang miễn là chúng là quỹ công không phải của liên bang và đủ điều kiện để được sử dụng làm khoản đối ứng phù hợp với các yêu cầu được nêu trong SSA §1903(w)(6) và 42 CFR §433.51.​​