Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM​​ 

Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp được thu thập từ các hội thảo trực tuyến hỗ trợ kỹ thuật và cung cấp thông tin, cũng như các câu hỏi được gửi đến địa chỉ email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này hàng quý.
​​ 

Yêu cầu​​ 

Có thể yêu cầu dịch vụ hành chính ban ngày trong những trường hợp hoặc cơ sở khác ngoài trường hợp liên quan đến việc thành viên chuyển từ bệnh viện tâm thần cấp tính sang cơ sở điều trị nội trú không cấp tính không?​​ 

KHÔNG. Chỉ bệnh viện mới có thể yêu cầu dịch vụ hành chính ban ngày. Bệnh viện có thể yêu cầu thanh toán tiền ngày hành chính khi thành viên không còn đáp ứng nhu cầu y tế cần thiết để được hưởng các dịch vụ cấp cứu của bệnh viện tâm thần nhưng vẫn chưa được chấp nhận đưa vào cơ sở điều trị nội trú không cấp cứu đáp ứng nhu cầu của thành viên.​​ 

Nếu khách hàng yêu cầu dịch vụ từ Medi-Cal của quận khác nhưng không thực hiện chuyển Medi-Cal trong vòng 30 ngày, liệu dịch vụ của họ có được chi trả cho những tháng trước đó không?​​ 

Theo ACWDL 18-02E, BHIN 21-032 và BHIN 21-072, sẽ không có sự gián đoạn nào trong các quyền lợi dành cho người thụ hưởng Medi-Cal trong những tháng trước, trong hoặc sau khi quá trình chuyển giao giữa các quận (ICT) được bắt đầu. Hệ thống thanh toán Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) cũng không có bất kỳ hạn chế nào ngăn cản việc phê duyệt yêu cầu thanh toán trong khi quá trình ICT đang diễn ra. Đối với các yêu cầu bồi thường liên quan đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện, hệ thống SD/MC được lập trình để chấp nhận các yêu cầu được gửi bởi quận chịu trách nhiệm hoặc quận cư trú. Đối với các yêu cầu thanh toán dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa, SD/MC không kiểm tra quận/huyện gửi yêu cầu so với quận/huyện cư trú hoặc quận/huyện chịu trách nhiệm của thành viên khi yêu cầu đó liên quan đến dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa. SD/MC xác minh rằng quận/huyện nộp đơn trùng khớp với quận/huyện cư trú hoặc quận/huyện chịu trách nhiệm của thành viên đối với các yêu cầu bồi thường DMC và DMC-ODS. SD/MC không áp dụng bất kỳ chỉnh sửa nào yêu cầu quận/huyện nơi người thụ hưởng chịu trách nhiệm phải thay đổi trong vòng một khoảng thời gian nhất định sau khi quận/huyện nơi cư trú được cập nhật.
​​ 

Liệu các nhân viên sức khỏe tâm thần được chỉ định nhưng không đủ điều kiện cấp phép hoặc được miễn trừ có thể lập hóa đơn cho mã "đánh giá" với mức phí tương đương với một chuyên viên sức khỏe tâm thần được cấp phép (LPHA) hay không?​​ 

Không. Các dịch vụ do những cá nhân không đủ điều kiện cấp phép, không được miễn trừ hoặc không phải là thực tập sinh lâm sàng cung cấp sẽ không được hoàn trả với mức phí tương đương với LPHA. Trước khi cải cách phương thức thanh toán, mức phí được hoàn trả cho một cuộc đánh giá là như nhau bất kể người thực hiện đánh giá là ai. Kể từ tháng 7 1, 2023, khi Bộ thực hiện Cải cách Thanh toán, mức hoàn trả cho một đánh giá do LPHA thực hiện sẽ khác với mức hoàn trả cho một đánh giá do một cá nhân không có giấy phép, không đủ điều kiện cấp phép, không được miễn trừ hoặc không phải là thực tập sinh lâm sàng thực hiện. Mức phí hoàn trả cho các quận theo mã thủ tục và loại nhà cung cấp có thể được tìm thấy trên trang Bảng phí trên trang web của DHCS.
​​ 

Mỗi yêu cầu bồi thường cho SMHS do MHP gửi thông qua hệ thống Short-Doyle phải bao gồm mã chẩn đoán/lý do gặp phải ICD-10-CM. Có thể nộp khiếu nại chỉ với mã chẩn đoán rối loạn sử dụng chất không?​​ 

Tham khảo BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
​​ 

Không, không thể nộp đơn yêu cầu thanh toán dịch vụ SMHS chỉ với mã chẩn đoán rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Lý do của lần khám bệnh (mã ICD-10-CM) phải tương ứng với dịch vụ y tế cần thiết được cung cấp cho người thụ hưởng. Nếu dịch vụ là SMHS, thì lý do của lần khám phải bao gồm mã ICD-10-CM tương ứng với chẩn đoán sức khỏe tâm thần của họ hoặc mã ICD-10-CM cho biết lý do của lần khám có liên quan đến tình trạng sức khỏe tâm thần (xem BHIN 22-013). Vui lòng xem câu hỏi số 1 ở trên về việc sử dụng mã ICD-10-CM, bao gồm cả mã Z, ngay cả khi chưa xác định được chẩn đoán rối loạn sức khỏe tâm thần.​​ 

Nếu dịch vụ là dịch vụ liên quan đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) (DMC/DMC-ODS), yêu cầu thanh toán phải bao gồm mã ICD-10-CM chỉ ra chẩn đoán SUD hoặc mã ICD-10-CM chỉ ra lý do của lần khám chữa bệnh có liên quan đến tình trạng SUD (xem BHIN 22-013). Các yêu cầu thanh toán cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú phải có ít nhất một mã chẩn đoán ICD-10 về rối loạn sử dụng chất gây nghiện được DMC chi trả, như được nêu trong “Phụ lục 5 - Chẩn đoán được chi trả” của Sổ tay Thanh toán Kế hoạch DMC-ODS và DMC State Plan trên trang Thư viện MedCCC . Nếu dịch vụ là dịch vụ nội trú hoặc dịch vụ tại cơ sở và mã chẩn đoán không nằm trong danh mục mã ICD-10 được bảo hiểm, dịch vụ sẽ bị từ chối thanh toán.
​​ 

Để được hướng dẫn thêm về việc sử dụng mã chẩn đoán/lý do khám chữa bệnh ICD-10-CM, vui lòng tham khảo bảng mã CMS (danh sách các chẩn đoán/lý do khám chữa bệnh được bao gồm cho các dịch vụ SMHS và DMC/DMC-ODS) và hướng dẫn mã hóa CMS năm 2024. Các hướng dẫn này được cập nhật ít nhất mỗi năm một lần.
​​