Những câu hỏi thường gặp về Sáng kiến Sức khỏe Hành vi CalAIM
Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM
Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp đã được thu thập từ các hội thảo trực tuyến về hỗ trợ kỹ thuật và thông tin cũng như các bài gửi đến email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này theo quý.
Sự tuân thủ
Các quận nên giám sát gian lận, lãng phí và lạm dụng như thế nào?
Mỗi Kế hoạch MHP và DMC/DMC-ODS đều phải có các biện pháp quản lý, hành chính, chính sách và thủ tục để phát hiện và ngăn ngừa gian lận, lãng phí và lạm dụng đáp ứng các yêu cầu của 42 CFR phần 438.608 và Phụ lục A, Phụ lục 13 của hợp đồng MHP và Phụ lục A, Phụ lục I, phần H, đoạn 5, hợp đồng DMC-ODS. (Phần 3-5 là những phần có liên quan nhất.) Các sắp xếp và thủ tục bao gồm những điều sau:
- Bổ nhiệm một viên chức tuân thủ chịu trách nhiệm xây dựng và thực hiện các chính sách, thông lệ và quy trình chống gian lận.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- Việc thiết lập và triển khai các quy trình và hệ thống có đội ngũ nhân viên chuyên trách để giám sát và kiểm toán nội bộ thường xuyên các rủi ro tuân thủ, phản hồi nhanh chóng các vấn đề tuân thủ khi chúng được phát sinh, điều tra các vấn đề tuân thủ tiềm ẩn được xác định trong quá trình tự đánh giá và kiểm toán, và khắc phục các vấn đề đó.
- Nếu Nhà thầu xác định được vấn đề hoặc nhận được thông báo về khiếu nại liên quan đến sự cố gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng tiềm ẩn, ngoài việc thông báo cho Bộ, Nhà thầu phải tiến hành điều tra nội bộ để xác định tính hợp lệ của vấn đề/khiếu nại và xây dựng cũng như triển khai hành động khắc phục nếu cần.
- Xác minh thường xuyên, bằng cách lấy mẫu hoặc các phương pháp khác, xem các dịch vụ được cho là do nhà cung cấp mạng cung cấp có được người thụ hưởng nhận được hay không.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
Ý định là yếu tố bắt buộc của hành vi gian lận. Bộ đề nghị các quận tham khảo ý kiến cố vấn pháp lý của quận về các yêu cầu cụ thể và bằng chứng cần thiết để đáp ứng yếu tố này.