Những câu hỏi thường gặp về Sáng kiến Sức khỏe Hành vi CalAIM
Quay lại Câu hỏi thường gặp về CalAIM
Dưới đây là danh sách các câu hỏi thường gặp được thu thập từ các hội thảo trực tuyến hỗ trợ kỹ thuật và cung cấp thông tin, cũng như các câu hỏi được gửi đến địa chỉ email BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS sẽ cập nhật danh sách này hàng quý.
Sự tuân thủ
Các quận nên giám sát gian lận, lãng phí và lạm dụng như thế nào?
Mỗi Kế hoạch MHP và DMC/DMC-ODS đều phải có các biện pháp quản lý, hành chính, chính sách và thủ tục để phát hiện và ngăn ngừa gian lận, lãng phí và lạm dụng đáp ứng các yêu cầu của 42 CFR phần 438.608 và Phụ lục A, Phụ lục 13 của hợp đồng MHP và Phụ lục A, Phụ lục I, phần H, đoạn 5, hợp đồng DMC-ODS. (Phần 3-5 là những phần có liên quan nhất.) Các sắp xếp và thủ tục bao gồm những điều sau:
- Bổ nhiệm một viên chức tuân thủ chịu trách nhiệm xây dựng và thực hiện các chính sách, thông lệ và quy trình chống gian lận.
- Bổ nhiệm Ủy ban Tuân thủ Quy định chịu trách nhiệm giám sát chương trình tuân thủ của tổ chức.
- Việc thiết lập và triển khai các quy trình và hệ thống có đội ngũ nhân viên chuyên trách để giám sát và kiểm toán nội bộ thường xuyên các rủi ro tuân thủ, phản hồi nhanh chóng các vấn đề tuân thủ khi chúng được phát sinh, điều tra các vấn đề tuân thủ tiềm ẩn được xác định trong quá trình tự đánh giá và kiểm toán, và khắc phục các vấn đề đó.
- Nếu Nhà thầu xác định được vấn đề hoặc nhận được thông báo về khiếu nại liên quan đến sự cố gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng tiềm ẩn, ngoài việc thông báo cho Bộ, Nhà thầu phải tiến hành điều tra nội bộ để xác định tính hợp lệ của vấn đề/khiếu nại và xây dựng cũng như triển khai hành động khắc phục nếu cần.
- Xác minh thường xuyên, bằng cách lấy mẫu hoặc các phương pháp khác, xem các dịch vụ được cho là do nhà cung cấp mạng cung cấp có được người thụ hưởng nhận được hay không.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng được định nghĩa như thế nào? Liệu "ý định" có phải là điều kiện cần thiết để cấu thành hành vi gian lận?
Gian lận là hành vi lừa dối hoặc xuyên tạc có chủ ý do một người thực hiện với hiểu biết rằng hành vi lừa dối đó có thể mang lại lợi ích bất hợp pháp cho bản thân hoặc người khác. Nó bao gồm bất kỳ hành vi nào cấu thành tội gian lận theo luật Liên bang hoặc luật Tiểu bang hiện hành. (42 CFR § 433.304, 455.2 và W&I, phần 14107.11, tiểu mục (d)) Lạm dụng có nghĩa là các hoạt động của nhà cung cấp không phù hợp với các hoạt động tài chính, kinh doanh hoặc y tế lành mạnh, và dẫn đến chi phí không cần thiết cho chương trình Medicaid hoặc việc hoàn trả cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn được công nhận chuyên môn về chăm sóc sức khỏe. Nó cũng bao gồm các hoạt động của thành viên dẫn đến chi phí không cần thiết cho chương trình Medicaid. (42 CFR § 455.2 và W&I, phần 14107.11, tiểu mục (d) ) Lãng phí, không được định nghĩa trong các quy định Medicaid liên bang, bao gồm việc sử dụng dịch vụ không phù hợp và lạm dụng nguồn lực. Các định nghĩa về “gian lận”, “lãng phí” và “lạm dụng”, theo cách hiểu của các thuật ngữ này trong bối cảnh Medicare, cũng có thể được tìm thấy trong Sổ tay Quản lý Chăm sóc Medicare.
Ý định là yếu tố bắt buộc của hành vi gian lận. Bộ đề nghị các quận tham khảo ý kiến cố vấn pháp lý của quận về các yêu cầu cụ thể và bằng chứng cần thiết để đáp ứng yếu tố này.