Home CalAim: Chuyển đổi Ủy quyền Medi-Cal để Chia Sẻ Thông Tin Thành Viên Bí Mật

Ủy quyền chia sẻ thông tin bí mật của thành viên

Những câu hỏi thường gặp (FAQ)

FAQ Updates

Các câu hỏi thường gặp này đã được cập nhật vào ngày 1 tháng 7 năm 2026. Chúng sẽ tiếp tục được cập nhật khi Sáng kiến ASCMI tiếp tục phát triển.

Đối tác chăm sóc

Mục đích

The purpose of these FAQs is to provide information for providers’ reference as they administer the Authorization to Share Confidential Member Information (ASCMI) Form to their Clients. They contain further detail on the purpose of the Form, structure, and permissible disclosures. The Department of Health Care Services (DHCS) has additionally developed a set of Client-facing FAQs on the Form that you may share with your Clients.

Thông tin chung về ASCMI

1. Sáng kiến ASCMI là gì?

Sáng kiến ASCMI là một nỗ lực trên toàn tiểu bang nhằm thúc đẩy và chuẩn hóa việc trao đổi thông tin được bảo mật của Khách hàng, bao gồm một số thông tin về sức khỏe thể chất, sức khỏe tâm thần và dịch vụ xã hội, giữa các Đối tác Chăm sóc (ví dụ: nhà cung cấp dịch vụ, các chương trình bảo hiểm y tế, các cơ quan cấp quận, các tổ chức dịch vụ xã hội, v.v.). Các Đối tác Chăm sóc có thể sử dụng Mẫu ASCMI để xin sự đồng ý của Khách hàng về việc chia sẻ thông tin của họ nhằm mục đích phối hợp chăm sóc, cung cấp điều trị hoặc thanh toán và các hoạt động chăm sóc sức khỏe (xem Câu hỏi thường gặp số 2).

Bang này cũng đang phát triển một cổng quản lý sự đồng ý điện tử để lưu trữ các Mẫu ASCMI đã hoàn thành. DHCS dự kiến các Đối tác Chăm sóc sẽ có thể truy cập cổng thông tin để xác minh xem Khách hàng của họ có hồ sơ đồng ý được lưu trữ hay không trước khi đưa cho họ Mẫu đơn. Đồng thời, DHCS đang nghiên cứu các phương pháp hỗ trợ các Đối tác Chăm sóc trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi thông tin về dịch vụ y tế và xã hội. Thông tin chi tiết hơn về thiết kế và việc ra mắt cổng quản lý sự đồng ý sẽ được công bố trong thời gian tới.

2. Mẫu đơn ASCMI là gì?

Mẫu ASCMI là một mẫu đơn cho phép tiết lộ thông tin mà bạn có thể sử dụng để yêu cầu sự đồng ý của Khách hàng về việc chia sẻ thông tin của họ với các nhà cung cấp dịch vụ cũng là một phần trong nhóm chăm sóc của họ. Bạn có thể cần trao đổi thông tin khách hàng của mình với:

  • Phối hợp chăm sóc họ.
  • Cung cấp cho họ các dịch vụ và điều trị về y tế, nha khoa, sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
  • Nhận thanh toán cho việc điều trị và các dịch vụ bạn cung cấp.
  • Giúp kết nối họ với các chương trình, dịch vụ và tài nguyên.
  • Biểu mẫu này tuân thủ các yêu cầu về biểu mẫu ủy quyền theo luật chia sẻ dữ liệu của liên bang và tiểu bang có liên quan (xem Câu hỏi thường gặp số 11-12) và nêu chi tiết loại thông tin nào yêu cầu sự đồng ý để chia sẻ dữ liệu.
3. Tại sao lại có hai phiên bản của Mẫu đơn này? Sự khác biệt giữa phiên bản AB 133 và phiên bản không phải AB 133 của Mẫu đơn là gì?

Dự luật số 133 (AB) (2021) của bang California cho phép các Đối tác Chăm sóc chia sẻ một số thông tin của Khách hàng mà không cần sự đồng ý bằng văn bản của họ để cung cấp dịch vụ hoặc phối hợp chăm sóc cho họ. Các quy định về chia sẻ dữ liệu của AB 133 (2021) áp dụng cho Khách hàng tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý, nhận dịch vụ sức khỏe tâm thần theo Medi-Cal hoặc nhận dịch vụ trước khi ra tù thông qua Sáng kiến Tái hòa nhập cho Người có liên quan đến hệ thống tư pháp. Nếu các điều kiện này không áp dụng cho Khách hàng của bạn, họ nên ký vào Phiên bản không thuộc AB 133. Phiên bản AB 133 và phiên bản không phải AB 133 khác nhau ở một số điểm, được nêu chi tiết trong nhiều câu hỏi thường gặp trong tài liệu này.

4. Mẫu đơn này khác với các mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin (ROI) bổ sung như thế nào (ví dụ: Mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin của Hệ thống quản lý thông tin người vô gia cư (HMIS))?

Mẫu ASCMI là một mẫu chấp thuận tiêu chuẩn được thiết kế đặc biệt cho việc phối hợp chăm sóc giữa các lĩnh vực, trong khi các mẫu ROI khác thường là các mẫu chấp thuận truyền thống, dành riêng cho từng tổ chức, không được xây dựng cho việc chia sẻ dữ liệu đa bên phối hợp theo quy định của HIPAA, 42 CFR Phần 2 và các luật chia sẻ dữ liệu khác của tiểu bang.

Đối với biểu mẫu HMIS ROI, nhìn chung, không cần sự đồng ý của cá nhân để tiết lộ tình trạng nhà ở từ HMIS, miễn là việc chia sẻ dữ liệu đó được cho phép trong Thông báo về Thực tiễn Bảo mật (NPP) của Chuỗi Chăm sóc Liên tục (Continuum of Care - CoC). Nếu dữ liệu về nhà ở có nguồn gốc từ hệ thống HMIS của CoC, và chương trình NPP của CoC không cho phép chia sẻ dữ liệu một cách rõ ràng cho mục đích phối hợp chăm sóc, thì CoC có thể sử dụng Biểu mẫu ASCMI để thu thập sự đồng ý cần thiết của Khách hàng. Có thể các mẫu đơn xin phép tiết lộ thông tin khác chỉ dành riêng cho một nhóm đối tượng hoặc dịch vụ cụ thể. Hãy tham khảo ý kiến luật sư và/hoặc bộ phận bảo mật của tổ chức bạn để xác định xem có cần sự đồng ý hay không và mẫu đơn cho phép tiết lộ thông tin phù hợp cần sử dụng. Câu hỏi 12 bao gồm thêm thông tin chi tiết về luật HMIS của Bộ Nhà ở và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ.

5. Nếu tổ chức của tôi đã có mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin, tôi có cần sử dụng Mẫu đơn ASCMI không? Cá nhân có cần ký cả hai mẫu đơn không?

Đối với các trường hợp sử dụng không được đề cập trong Mẫu ASCMI 2.0 hiện hành, các quận/huyện có thể sử dụng các mẫu chấp thuận tiết lộ thông tin khác. Biểu mẫu ASCMI hiện không hỗ trợ chia sẻ dữ liệu về phúc lợi trẻ em, chia sẻ dữ liệu theo FERPA, hoặc chia sẻ dữ liệu sức khỏe sinh sản được bảo mật. Hãy tham khảo ý kiến luật sư và/hoặc văn phòng bảo mật của tổ chức bạn để xác định xem Mẫu đơn (phiên bản AB 133 hoặc không phải AB 133) có thể thay thế hoặc được sử dụng cùng với mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin hiện có hay không.

Bắt đầu từ tháng 1 năm 1, 2027, các Kế hoạch Sức khỏe Tâm thần (MHP), Hệ thống Cung cấp Dịch vụ Thuốc Medi-Cal có Tổ chức (DMC-ODS), các Quận thuộc Kế hoạch Thuốc Medi-Cal (DMC) của Tiểu bang và các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) bắt buộc phải sử dụng Mẫu ASCMI làm mẫu chấp thuận tiêu chuẩn của họ (xem BHIN 26-013 và APL 26-004 để biết thêm chi tiết về yêu cầu này). Yêu cầu này áp dụng cho bất kỳ Đối tác Chăm sóc nào ký hợp đồng với các đơn vị này. Đối với tất cả các lĩnh vực khác, DHCS đặc biệt khuyến nghị các Đối tác Chăm sóc sử dụng Mẫu ASCMI làm mẫu chấp thuận tiêu chuẩn.

6. Mẫu đơn này có phải là thỏa thuận chia sẻ dữ liệu không?

Không. Biểu mẫu này ghi lại sự đồng ý của Khách hàng về việc chia sẻ hay không chia sẻ các loại thông tin cụ thể được liệt kê trong Mục 2.3 của Biểu mẫu (xem Câu hỏi thường gặp số 9). Biểu mẫu này không thiết lập thỏa thuận chia sẻ dữ liệu giữa các tổ chức Đối tác chăm sóc.

7. Việc sử dụng biểu mẫu này có lợi ích gì?

Có nhiều lợi ích khi sử dụng Biểu mẫu, bao gồm:

  • Tài liệu được viết bằng ngôn ngữ dễ hiểu, phù hợp với những người có trình độ trung học cơ sở trở lên.
  • Nó làm giảm gánh nặng hành chính vì mẫu chuẩn có thể được sử dụng trong nhiều lĩnh vực. Khách hàng của bạn có thể cho phép chia sẻ nhiều loại thông tin trong nhóm chăm sóc của mình theo luật chia sẻ dữ liệu và quyền riêng tư có liên quan.
  • Nó phù hợp với những thay đổi của tiểu bang và liên bang về luật chia sẻ dữ liệu và quyền riêng tư, chẳng hạn như các quy định 42 CFR Phần 2 (“Phần 2”) năm 2024 đã cập nhật.
8. Sự đồng ý của Khách hàng có hiệu lực trong bao lâu? Sự đồng ý đó hết hạn khi nào?

Nhìn chung, sự đồng ý sẽ hết hạn sau một năm kể từ ngày ký cho cả hai mẫu đơn.

Tuy nhiên, nếu khách hàng của bạn 17 tuổi, sự đồng ý của họ sẽ chỉ có hiệu lực cho đến khi họ đủ 18 tuổi hoặc cho đến khi quyền giám hộ của họ thay đổi, có thể ít hơn một năm.

Tuy nhiên, Khách hàng hoặc cha mẹ, người giám hộ hoặc đại diện hợp pháp của họ vẫn có quyền thu hồi sự đồng ý hoặc sửa đổi tùy chọn đồng ý của họ trước khi sự đồng ý hết hạn nếu họ muốn.

9. Biểu mẫu này cho phép chia sẻ những loại thông tin nào?

Phiên bản AB 133 có thể được sử dụng để xin sự đồng ý chia sẻ các loại thông tin sau:

  • Thông tin về Rối loạn sử dụng chất được bảo vệ bởi Phần 2 (ví dụ: chẩn đoán, chi tiết đơn thuốc, hồ sơ điều trị).
  • Thông tin về nhà ở không được bao gồm trong Thông báo về Thực tiễn Bảo mật của Hệ thống Chăm sóc Liên tục (ví dụ: đánh giá nhà ở do Chương trình Tiếp cận Phối hợp thực hiện). Xem câu hỏi 4 để biết thêm chi tiết.

Phiên bản Non-AB 133 có thể được sử dụng để xin sự đồng ý chia sẻ các loại thông tin sau:

  • Thông tin về Rối loạn sử dụng chất được bảo vệ bởi Phần 2 (ví dụ: chẩn đoán, chi tiết đơn thuốc, hồ sơ điều trị).
  • Thông tin về Rối loạn sử dụng chất không được bảo vệ bởi 42 CFR Phần 2.
  • Thông tin về nhà ở không được bao gồm trong Thông báo về Thực tiễn Bảo mật của Hệ thống Chăm sóc Liên tục (ví dụ: đánh giá nhà ở do Chương trình Tiếp cận Phối hợp thực hiện). Xem câu hỏi 4 để biết thêm chi tiết.
  • Thông tin về sức khỏe tâm thần (ví dụ: hồ sơ điều trị, đánh giá).
  • Thông tin về Khuyết tật trí tuệ và phát triển (ví dụ: hồ sơ dịch vụ phát triển, Kế hoạch chương trình cá nhân, đánh giá đủ điều kiện của Trung tâm khu vực).
  • Kết quả xét nghiệm HIV (lưu ý – khi Mẫu ASCMI được thu thập kỹ thuật số thông qua Cổng Quản lý Đồng ý (CMP), kết quả xét nghiệm HIV sẽ không được bao gồm, vì Điều khoản 120980(g) của Bộ luật Y tế và An toàn yêu cầu ủy quyền mới cho mỗi lần tiết lộ kết quả xét nghiệm HIV và CMP không thể theo dõi liệu việc tiết lộ có được thực hiện tại thời điểm truy vấn các tùy chọn đồng ý của Khách hàng hay không. Thay vào đó, các nhà cung cấp sẽ cần dựa vào các chính sách và quy trình địa phương để đảm bảo tuân thủ quy định. (Xem câu hỏi 42 để biết thêm thông tin).
  • Kết quả xét nghiệm di truyền.
10. Khách hàng của tôi có thể lựa chọn thông tin nào họ muốn chia sẻ không?

Vâng, họ có thể lựa chọn bằng cách sử dụng các ô đánh dấu trong Mục 2.3: “Sự đồng ý của bạn”. Các ô chọn này thể hiện sự đồng ý của họ đối với từng loại thông tin cần có sự cho phép đặc biệt của họ để chia sẻ.

Nếu họ chọn “Có” cho bất kỳ loại thông tin nào trong số này, bạn có thể chia sẻ thông tin đó với các Đối tác Chăm sóc khác của họ để phối hợp chăm sóc.

Nếu họ chọn “Không”, bạn không thể chia sẻ thông tin đó với các Đối tác Chăm sóc khác của họ.

11. Mẫu đơn này có hạn chế việc chia sẻ các loại thông tin về dịch vụ y tế và xã hội khác không?

Không. Mẫu đơn này nhằm mục đích thu thập sự đồng ý chia sẻ dữ liệu khi luật liên bang hoặc tiểu bang yêu cầu. Bất kể Khách hàng có ký vào Mẫu đơn hay không, Care Partners vẫn có thể tiếp tục chia sẻ một số thông tin về sức khỏe thể chất, sức khỏe tâm thần và dịch vụ xã hội cho các mục đích được cho phép theo Đạo luật Bảo mật và Trách nhiệm Giải trình Thông tin Y tế (HIPAA), bao gồm điều trị, thanh toán và hoạt động chăm sóc sức khỏe. Theo HIPAA, thông tin cũng có thể được sử dụng cho các mục đích hạn chế khác, chẳng hạn như nghiên cứu hoặc các hoạt động y tế công cộng.

Bạn có thể tham khảo Hướng dẫn Ủy quyền Chia sẻ Dữ liệu để có cái nhìn tổng quan về việc chia sẻ dữ liệu được cho phép theo AB 133 (2021). Các Đối tác Chăm sóc phục vụ Khách hàng không thuộc phạm vi áp dụng của AB 133 (2021) có thể tham khảo Hướng dẫn Thông tin Y tế Tiểu bang do Cơ quan Y tế và Dịch vụ Nhân sinh California (CalHHS) ban hành để biết thêm thông tin.

12. Những luật hoặc tiêu chuẩn về quyền riêng tư nào áp dụng cho các quyền đặc biệt trong Mục 2.1?

Các luật hoặc tiêu chuẩn áp dụng cho các quyền đặc biệt trong cả phiên bản AB 133 và không phải AB 133 bao gồm:
42 CFR Phần 2, là một quy định liên bang nhằm bảo vệ tính bảo mật của thông tin điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện và đảm bảo rằng thông tin đó không được sử dụng chống lại cá nhân trong các vụ kiện hình sự, tranh chấp quyền nuôi con, ly hôn, việc làm hoặc các thủ tục tố tụng khác chống lại cá nhân đó. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem toàn bộ quy định liên bang và Bản tóm tắt thông tin của HHS.

Nhập liệu và trao đổi dữ liệu trong Hệ thống Thông tin Quản lý Người vô gia cư (HMIS). Các tổ chức nhà ở và các tổ chức hợp tác xã (CoC) được Bộ Nhà ở và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ (HUD) quản lý, khi ghi nhận, sử dụng hoặc xử lý dữ liệu trong hệ thống HMIS, đều phải ghi lại lý do thu thập thông tin của Khách hàng trong Thông báo về Quyền riêng tư của họ. Việc sử dụng và tiết lộ thông tin không được nêu trong Thông báo về Quyền riêng tư cần có sự đồng ý bằng văn bản. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem mẫu Thông báo về Quyền riêng tư và các yêu cầu của HMIS do Bộ Nhà ở và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ (HUD) ban hành. Xem Câu hỏi thường gặp số 4 để biết thêm thông tin về thời điểm cần có sự đồng ý để tiết lộ thông tin nhà ở.

AB 133 (2021) giới hạn phạm vi áp dụng của một số luật về quyền riêng tư để cho phép các Đối tác Chăm sóc trao đổi thông tin mà không cần sự đồng ý của bệnh nhân nhằm mục đích phối hợp chăm sóc cho một số nhóm dân cư nhất định. Xem Câu hỏi thường gặp số 3 để biết danh sách các nhóm dân cư mà AB 133 (2021) áp dụng. Bạn có thể tham khảo Mục 3 của Hướng dẫn Ủy quyền Chia sẻ Dữ liệu CalAIM (DSAG) để có cái nhìn tổng quan về việc chia sẻ dữ liệu được cho phép theo AB 133 (2021).

Các luật chỉ áp dụng cho Phiên bản Không phải AB 133 bao gồm:

Xin lưu ý rằng một số luật này có thể có thêm các yêu cầu về sự đồng ý, và bạn nên tham khảo ý kiến luật sư và/hoặc văn phòng bảo mật của mình để hiểu rõ đầy đủ về chúng. Ví dụ, Đạo luật Lanterman-Petris-Short yêu cầu sự chấp thuận của bác sĩ phẫu thuật, nhà tâm lý học được cấp phép, nhân viên xã hội có bằng thạc sĩ về công tác xã hội, nhà trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép, hoặc chuyên viên tư vấn lâm sàng chuyên nghiệp được cấp phép chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân khi tiết lộ thông tin được bảo mật cho người mà bệnh nhân đã chỉ định.

13. Tôi có được quyền truy cập vào tất cả thông tin mà Khách hàng của tôi đã đồng ý chia sẻ trên Biểu mẫu không?

KHÔNG. Bạn sẽ được cung cấp thông tin tối thiểu cần thiết để chăm sóc và phục vụ Khách hàng của mình. Bạn sẽ không được phép truy cập thông tin mà họ đã đồng ý chia sẻ trừ khi việc đó là cần thiết cho việc chăm sóc hoặc các dịch vụ mà bạn muốn cung cấp. Các đối tác chăm sóc được kỳ vọng sẽ chia sẻ và yêu cầu thông tin theo các tiêu chuẩn tối thiểu cần thiết theo Quy tắc bảo mật HIPAA.

14. Nếu tôi nhận được sự cho phép (thông qua Biểu mẫu) để truy cập thông tin của Khách hàng, liệu tôi có thể tiết lộ thông tin đó cho các Đối tác Chăm sóc khác trong tương lai không?

Quyền tiết lộ lại thông tin khác nhau tùy theo loại thông tin và tùy thuộc vào loại thực thể bạn là. Ví dụ, nếu bạn là một thực thể hoặc đối tác kinh doanh chịu sự điều chỉnh của HIPAA, bạn có thể tiết lộ lại mọi loại thông tin bạn nhận được theo Mẫu ASCMI, bao gồm thông tin Phần 2, miễn là bạn thực hiện việc đó theo đúng HIPAA (ví dụ: cho mục đích điều trị, thanh toán và phối hợp chăm sóc). Nếu bạn không phải là đơn vị được bảo vệ hoặc đối tác kinh doanh, mục đích bạn có thể tiết lộ lại sẽ bị hạn chế hơn. Đối tác chăm sóc nên tham khảo ý kiến của nhân viên phụ trách quyền riêng tư nếu có thắc mắc liên quan đến việc tiết lộ lại thông tin. Xem thêm các cân nhắc về việc tiết lộ lại thông tin trong Câu hỏi thường gặp số 12.

15. Liệu một tổ chức thuộc phạm vi điều chỉnh của HIPAA có thể sử dụng Mẫu ASCMI để chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo mật (PHI) với các tổ chức không thuộc phạm vi điều chỉnh của HIPAA không?

Đúng vậy, Mẫu ASCMI có thể được sử dụng để cho phép tiết lộ thông tin được bảo mật cho các tổ chức không thuộc phạm vi điều chỉnh.

Trong hầu hết các trường hợp, HIPAA cho phép một tổ chức được bảo hiểm tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) mà không cần sự cho phép của cá nhân cho mục đích điều trị, thanh toán hoặc hoạt động chăm sóc sức khỏe, ngay cả khi người nhận không phải là một tổ chức được bảo hiểm theo HIPAA (45 CFR Mục 164.506(c)(1)).

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cần có sự đồng ý để chia sẻ thông tin sức khỏe cá nhân (PHI).

  • Một số xét nghiệm y tế nhất định (ví dụ: xét nghiệm gen và xét nghiệm HIV)
  • Thông tin về sức khỏe tâm thần được bảo vệ bởi Đạo luật Lanterman-Petris-Short (LPSA).
  • Thông tin về tình trạng và điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD).
  • Thông tin Bảo hiểm Y tế
  • Thông tin về nhà ở và thu nhập, lịch sử và các hỗ trợ phát sinh từ Hệ thống Chăm sóc Liên tục (Continuum of Care) khi không được phép theo Thông báo về Thực tiễn Bảo mật của Hệ thống Chăm sóc Liên tục đó.
  • Thông tin pháp lý hình sự hạn chế, bao gồm dữ liệu bắt giữ, ngày tháng và địa điểm giam giữ, và tình trạng tạm tha.

Trong những trường hợp này, Care Partners có thể sử dụng Mẫu ASCMI để ghi lại các tùy chọn đồng ý của Khách hàng nhằm cho phép tiết lộ thông tin đó.

Quản lý Biểu mẫu ASCMI

16. Khách hàng của tôi nên ký vào phiên bản nào của Mẫu đơn?

Mẫu AB 133 có thể được sử dụng cho bất kỳ Thành viên Medi-Cal Managed Care nào hiện đang nhận dịch vụ theo CalAIM (ví dụ: dịch vụ sức khỏe tâm thần Medi-Cal, Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM), Hỗ trợ Cộng đồng, Sáng kiến Tái hòa nhập cho Người có Liên quan đến Tư pháp) (Xem Mục 14184.102(a) của Bộ luật W&I) (phác thảo các thành phần của CalAIM). AB 133 (2021) không áp dụng cho Medi-Cal Fee-for-Service, ngoại trừ một số dịch vụ sức khỏe tâm thần riêng biệt (Xem Mục 14184.402(b) của Bộ luật W&I).

Bất kỳ ai—bao gồm cả các thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ CalAIM—đều có thể sử dụng Mẫu đơn không thuộc AB 133 này, hoặc theo yêu cầu của họ hoặc khi nhà cung cấp dịch vụ của họ chọn sử dụng Mẫu đơn không thuộc AB 133.

17. Có hướng dẫn nào về việc sử dụng Mẫu đơn này không? Khi nào tôi nên yêu cầu Khách hàng ký vào Mẫu đơn?

DHCS sẽ phụ thuộc vào Care Partners trong việc quyết định thời điểm quản lý Biểu mẫu dựa trên quy trình làm việc của tổ chức bạn và bối cảnh cụ thể mà bạn cung cấp dịch vụ cho một cá nhân. Trong một số trường hợp, Đối tác chăm sóc có thể quản lý Biểu mẫu tại thời điểm tiếp nhận/đăng ký hoặc trong quá trình cung cấp dịch vụ cho Khách hàng. Các Đối tác chăm sóc khác có thể quản lý Biểu mẫu khi dữ liệu của Khách hàng cần được chia sẻ.

18. Tôi có thể thực hiện việc điền Mẫu đơn này trong một cuộc khám bệnh từ xa không?

Đúng. Biểu mẫu ASCMI có thể được thực hiện trong một cuộc khám bệnh từ xa. Nó yêu cầu chữ ký viết tay trực tiếp trên bản giấy hoặc chữ ký điện tử. Chữ ký điện tử có thể bao gồm bản ghi âm bằng giọng nói có đóng dấu thời gian, đáp ứng các yêu cầu khác của luật về chữ ký điện tử.

Bạn có thể gửi cho Khách hàng của mình một bản sao điện tử để họ ký hoặc đọc Mẫu ASCMI và ghi lại sự đồng ý bằng lời nói của họ.

19. Tôi có thể sửa đổi Mẫu đơn bằng cách bổ sung các phần không liên quan đến dịch vụ mà tôi cung cấp không?

Các đối tác chăm sóc có thể bổ sung thêm thông tin chi tiết vào Mẫu đơn liên quan đến các dịch vụ mà họ cung cấp, nhưng không được phép xóa/sửa đổi bất kỳ phần nào.

20. Liệu việc đưa mẫu đơn này cho khách hàng có mang lại lợi ích gì nếu họ không thuộc diện được hưởng bất kỳ "quyền ưu tiên đặc biệt" nào?

Đúng. Nếu "quyền đặc biệt" áp dụng cho Khách hàng của bạn trong tương lai, việc xin phép họ khi quản lý Biểu mẫu có thể cho phép bạn trao đổi thông tin của họ khi cần.

21. Khách hàng của tôi có nên ký vào mẫu đơn này không, ngay cả khi họ không cho phép chia sẻ bất kỳ loại thông tin nào cần sự cho phép đặc biệt của họ?

Đúng. Bạn vẫn nên ghi lại các tùy chọn đồng ý của Khách hàng, ngay cả khi họ từ chối tiết lộ bất kỳ dữ liệu nào được Mẫu cho phép bằng cách chọn hộp kiểm "Không". Điều này giúp tránh việc phải yêu cầu lại sự đồng ý của Khách hàng để chia sẻ dữ liệu của họ và ghi lại yêu cầu không chia sẻ dữ liệu đó của họ.

Tuy nhiên, việc ký vào Biểu mẫu là tùy chọn và Khách hàng của bạn có thể từ chối hoàn thành Biểu mẫu. Đối tác chăm sóc phải thông báo cho Khách hàng rằng một số dữ liệu của họ vẫn có thể được chia sẻ (xem Câu hỏi thường gặp số 11) và họ có thể được yêu cầu hoàn thành Biểu mẫu một lần nữa trong tương lai.

22. Điều gì sẽ xảy ra nếu Khách hàng của tôi không ký vào Mẫu đơn ASCMI?

Việc ký vào mẫu đơn là không bắt buộc. Nếu Khách hàng của bạn có thắc mắc về Biểu mẫu, bạn có thể hướng dẫn họ xem phần Câu hỏi thường gặp về Biểu mẫu ASCMI dành cho Khách hàng.

Tham khảo phần Câu hỏi thường gặp của Đối tác chăm sóc sức khỏe hành vi trong tài liệu này để biết thêm hướng dẫn nếu bạn là Nhà cung cấp dịch vụ Rối loạn sử dụng chất gây nghiện Phần 2 và Khách hàng của bạn từ chối ký Mẫu ASCMI.

23. Khách hàng của tôi có cần ký vào Mẫu đơn ASCMI để được điều trị không?

Không, khách hàng không cần ký vào Mẫu đơn ASCMI để được điều trị. Mẫu đơn ASCMI cho phép tiết lộ thông tin chứ không cho phép điều trị. Đối với một số dịch vụ, cần có sự đồng ý để chia sẻ thông tin được bảo mật cho mục đích thanh toán (ví dụ: điều trị nghiện chất). Trong những trường hợp này, nếu Khách hàng không ký vào Mẫu ASCMI, họ vẫn có thể được điều trị, nhưng nhà cung cấp dịch vụ có thể không thể gửi yêu cầu thanh toán dịch vụ đến công ty bảo hiểm của họ, trừ khi họ ký một mẫu chấp thuận riêng chỉ dành cho mục đích thanh toán.

24. Khách hàng của tôi có thể chỉ định loại nhà cung cấp nào được phép nhận dữ liệu của họ thông qua Biểu mẫu ASCMI không?

Mẫu đơn ASCMI không cho phép Khách hàng giới hạn việc tiết lộ thông tin chỉ đối với các loại nhà cung cấp cụ thể. Mẫu đơn này được thiết kế một cách có chủ ý như một văn bản ủy quyền điều trị, thanh toán và hoạt động chăm sóc sức khỏe (TPO) tổng quát – phù hợp với luật hiện hành, bao gồm cả Quy định cuối cùng được cập nhật của Phần 2, Mục 42 CFR – chứ không phải là một văn bản chấp thuận dành riêng cho nhà cung cấp dịch vụ. Khi Khách hàng ký vào Mẫu ASCMI, họ đang cho phép tiết lộ các loại thông tin cụ thể cho mục đích TPO với nhóm chăm sóc của họ (những người hiện đang có mối quan hệ điều trị, thanh toán hoặc phối hợp chăm sóc với khách hàng). Điều này bao gồm việc tiết lộ các dữ liệu tối thiểu cần thiết để phối hợp chăm sóc, hỗ trợ tính liên tục của điều trị, xử lý thanh toán và thực hiện các chức năng hành chính và vận hành liên quan. Việc cấp phép được áp dụng dựa trên mục đích và loại dữ liệu, chứ không phải dựa trên danh sách các nhà cung cấp riêng lẻ hoặc các nhóm nhà cung cấp đã được chọn trước.

25. Tôi có cần phải cung cấp cả Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI) và Mã số thuế (TIN) của tổ chức mình không?

Không, các Đối tác Chăm sóc chỉ cần điền một trong hai mã định danh này – NPI hoặc TIN – vào Mẫu ASCMI. Điều này cho phép các đối tác chăm sóc bổ sung mà thông thường không có NPI, chẳng hạn như các nhà cung cấp dịch vụ nhà ở, sử dụng Mẫu ASCMI.

26. Nếu khách hàng của tôi ký vào mẫu đơn ASCMI, điều gì sẽ xảy ra tiếp theo?

Bạn nên cung cấp cho họ một bản sao của mẫu đơn đã ký. Ngoài ra, theo Đạo luật Bảo mật Thông tin Y tế California (CMIA), bạn phải cung cấp cho Khách hàng hướng dẫn về cách họ có thể truy cập các bản sao bổ sung hoặc phiên bản kỹ thuật số. DHCS giao cho Care Partners nhiệm vụ quản lý quy trình lưu trữ các biểu mẫu giấy hoặc điện tử.

Tham khảo phần Câu hỏi thường gặp của Đối tác chăm sóc sức khỏe hành vi trong tài liệu này để biết thêm hướng dẫn nếu bạn là Nhà cung cấp dịch vụ Rối loạn sử dụng chất gây nghiện Phần 2 và Khách hàng của bạn từ chối ký Mẫu ASCMI.

Trẻ vị thành niên và Khách hàng có Đại diện pháp lý

28. Ai được coi là người chưa thành niên?

Tại California, "người chưa thành niên" thường được hiểu là cá nhân chưa đủ 18 tuổi và chưa được cha mẹ giải phóng khỏi sự giám hộ của cha mẹ. Có ba trường hợp ngoại lệ quan trọng mà người dưới 18 tuổi không được coi là trẻ vị thành niên:

  1. Trẻ vị thành niên tự lập: Trẻ vị thành niên tự lập là người dưới 18 tuổi đã tự giải phóng mình khỏi sự giám hộ và kiểm soát về mặt pháp lý và thể chất của cha mẹ hoặc người giám hộ. Do đó, họ phải chịu trách nhiệm pháp lý đối với các quyết định và hành động pháp lý của mình. Nếu một người chưa thành niên chưa được tự lập, điều đó có nghĩa là cha mẹ hoặc người giám hộ của họ vẫn chịu trách nhiệm về mặt pháp lý và chăm sóc thể chất.
  2. Người chưa thành niên kết hôn: Là những cá nhân dưới 18 tuổi đã được cha mẹ hoặc người giám hộ và tòa án cho phép kết hôn.
  3. Trạng thái tại ngũ trong Lực lượng Vũ trang Hoa Kỳ: Cá nhân dưới 18 tuổi có sự cho phép của cha mẹ hoặc người giám hộ để gia nhập quân đội.

Bạn có thể tìm thêm thông tin về việc giải phóng vị thành niên khỏi sự giám hộ của cha mẹ ở California tại: https://selfhelp.courts.ca.gov/emancipation.

29. Đối với trẻ vị thành niên, khi nào cần có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ để chia sẻ thông tin?

Nhìn chung, cha mẹ/người giám hộ có quyền đồng ý cho phép chia sẻ thông tin sức khỏe và các thông tin cá nhân khác của con mình. Theo HIPAA, cha mẹ/người giám hộ của trẻ vị thành niên chưa đủ tuổi thành niên có quyền đồng ý cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo mật nếu cha mẹ/người giám hộ có quyền thay mặt trẻ vị thành niên đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe.

Tuy nhiên, khi trẻ vị thành niên có khả năng pháp lý để tự nguyện đồng ý nhận một dịch vụ cụ thể, độc lập với cha mẹ, thì thường chính trẻ vị thành niên chứ không phải cha mẹ/người giám hộ sẽ ký vào bất kỳ mẫu đơn ủy quyền nào cho phép tiết lộ thông tin về dịch vụ đó.

30. Đối với trẻ vị thành niên, có những trường hợp nào không cần sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ không?

Đúng. Nếu bạn cung cấp dịch vụ chăm sóc cho trẻ vị thành niên mà không cần sự cho phép của cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ, vì trẻ vị thành niên đó đủ điều kiện pháp lý để đồng ý với dịch vụ đó, thì chính trẻ vị thành niên đó có quyền đồng ý tiết lộ thông tin sức khỏe của mình. Trong những trường hợp như vậy, cha mẹ hoặc người giám hộ của họ sẽ không được phép truy cập vào những hồ sơ đó.

31. Người đại diện pháp lý là gì?

Người đại diện pháp lý là người có thẩm quyền hành động thay mặt người khác. Người này có thể là cha mẹ trong trường hợp người chưa thành niên, cá nhân được tòa án chỉ định làm người giám hộ, hoặc cá nhân được ủy quyền hành động thay mặt cho người lớn mất năng lực hành vi.

Đối tác chăm sóc sức khỏe hành vi

32. Tôi có thể chia sẻ ghi chú tư vấn về rối loạn sử dụng chất gây nghiện của khách hàng kèm theo mẫu đơn đã ký không?

Không. Việc tiết lộ các ghi chú tư vấn về rối loạn sử dụng chất gây nghiện nằm ngoài phạm vi của Mẫu đơn này. Việc đồng ý chia sẻ loại thông tin này đòi hỏi một sự đồng ý riêng biệt và cụ thể. Hãy tham khảo ý kiến luật sư và/hoặc bộ phận bảo mật của tổ chức bạn để xác định mẫu đơn chấp thuận tiết lộ thông tin phù hợp cần sử dụng.

33. Tôi có thể chia sẻ ghi chú trị liệu tâm lý của thân chủ kèm theo mẫu đơn đã ký không?

Không. Việc tiết lộ ghi chú trị liệu tâm lý nằm ngoài phạm vi của Mẫu đơn này. Quy tắc bảo mật HIPAA định nghĩa ghi chú trị liệu tâm lý là những ghi chú được ghi lại bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là chuyên gia sức khỏe tâm thần, ghi chép hoặc phân tích nội dung của một cuộc trò chuyện trong một phiên tư vấn riêng hoặc một phiên tư vấn nhóm, chung hoặc gia đình, và được tách biệt khỏi phần còn lại của hồ sơ y tế của bệnh nhân. HIPAA yêu cầu phải có sự ủy quyền riêng biệt, cụ thể để tiết lộ loại thông tin này.

34. (Chỉ dành cho phiên bản không phải AB 133) Những loại thông tin nào được bảo vệ bởi Đạo luật Lanterman-Petris-Short (LPSA)?

Đạo luật Lanterman-Petris-Short (LPSA) bảo vệ hồ sơ điều trị sức khỏe tâm thần thu được trong thời gian bệnh nhân bị giam giữ để điều trị bắt buộc. Bạn có thể tham khảo Hướng dẫn Ủy quyền Chia sẻ Dữ liệu CalAIM để biết thêm chi tiết (xem Mục 2).

35. Tổ chức của tôi có phải là chương trình thuộc Phần 2 không?

Bạn có thể tham khảo sơ đồ quyết định cấp cao này để xác định xem tổ chức của bạn có phải là chương trình thuộc Phần 2 hay không. Thông tin chi tiết hơn về Phần 2 và các yêu cầu của phần này có trong Quy định về bảo mật thông tin sử dụng chất gây nghiện. Bạn có thể tham khảo Mục 2 của Hướng dẫn Ủy quyền Chia sẻ Dữ liệu CalAIM để có cái nhìn tổng quan về Phần 2.

Nhà cung cấp/thực thể (1) có tự coi mình là nhà cung cấp dịch vụ rối loạn sử dụng chất (SUD) và cung cấp chẩn đoán, điều trị hoặc giới thiệu SUD KHÔNG VÀ (2) có nhận được hỗ trợ của liên bang không?

  • Nếu vậy,
    • Họ là Nhà cung cấp Phần 2
  • If no,
    • Họ không phải là Nhà cung cấp Phần 2
36. Nếu tôi là nhà cung cấp dịch vụ theo Phần 2 và Khách hàng của tôi từ chối ký vào Mẫu đơn, làm thế nào để tôi có được sự đồng ý tiết lộ thông tin về Rối loạn sử dụng chất gây nghiện theo Phần 2 của Khách hàng cho mục đích thanh toán?

Trong trường hợp bạn cần phải có sự đồng ý để được thanh toán cho các dịch vụ mình cung cấp, bạn có quyền từ chối cung cấp dịch vụ cho đến khi khách hàng ký vào Mẫu ASCMI hoặc giấy ủy quyền thanh toán cụ thể khác.

Đối tác chăm sóc cơ sở cải huấn

37. Đối với những cá nhân đang bị giam giữ hoặc mới bị giam giữ, tại sao một số loại thông tin pháp lý hình sự có thể được chia sẻ mà không cần sự đồng ý?

Các đối tác chăm sóc phục vụ những cá nhân đang bị giam giữ hoặc mới ra tù có thể cần chia sẻ một số thông tin pháp lý hình sự của họ để đăng ký các dịch vụ.

Bạn có thể tham khảo Bộ công cụ CalAIM DSAG dành cho Sáng kiến Tái hòa nhập để biết thêm thông tin, bao gồm cả các kịch bản sử dụng về thời điểm cần có sự đồng ý của Khách hàng để chia sẻ dữ liệu.

38. Tôi có thể sử dụng Mẫu ASCMI để chia sẻ dữ liệu với cơ quan thực thi pháp luật không?

Điều đó phụ thuộc vào mục đích tiết lộ thông tin và đối tượng được tiết lộ dữ liệu.

Nếu mục đích tiết lộ là để điều trị sức khỏe, thanh toán và vận hành, dữ liệu có thể được tiết lộ bằng Mẫu ASCMI ngay cả cho các Đối tác Chăm sóc trong lĩnh vực hình sự/pháp lý (ví dụ: các nhà cung cấp chương trình tái hòa nhập cộng đồng cho người có liên quan đến hệ thống tư pháp CalAIM).

Nếu mục đích tiết lộ thông tin là phục vụ cho các thủ tục pháp lý:

Mẫu đơn ASCMI không thể được sử dụng để ủy quyền tiết lộ thông tin cho các thủ tục pháp lý. Để thực hiện việc này, cần phải có lệnh của tòa án.

39. Tôi có thể sử dụng Mẫu đơn ASCMI để chia sẻ dữ liệu với các quan chức nhập cư không?

DHCS chuyển các câu hỏi về việc sử dụng Mẫu ASCMI để chia sẻ dữ liệu nhằm hỗ trợ điều phối chăm sóc với các Đối tác Chăm sóc làm việc tại các cơ sở nhập cư cho cố vấn pháp lý của Care Partners.

Đối tác chăm sóc nhà ở

40. Mẫu đơn ASCMI có thể thay thế Báo cáo thu hồi vốn đầu tư (ROI) của Hệ thống Thông tin Quản lý Tình trạng Vô gia cư (HMIS) của tổ chức tôi không? Khách hàng của tôi có cần ký cả hai không?

Xem Câu hỏi thường gặp số 4. Bạn có thể tham khảo Bộ công cụ CalAIM DSAG dành cho các chương trình hỗ trợ nhà ở Medi-Cal để biết thêm thông tin, bao gồm cả các trường hợp sử dụng về thời điểm cần có sự đồng ý của Khách hàng để chia sẻ dữ liệu.

41. Mẫu đơn ASCMI bao gồm những loại thông tin nhà ở nào?

Mẫu ASCMI bao gồm thông tin về nhà ở có nguồn gốc từ Hệ thống Chăm sóc Liên tục (Continuum of Care - CoC) và mục đích tiết lộ thông tin không được cho phép trong Chính sách Bảo vệ Dữ liệu Cá nhân (NPP) của CoC. Dữ liệu này có thể bao gồm:

  • Đánh giá đầu vào mà bạn đã hoàn thành khi đăng ký Khách hàng vào các dịch vụ.
  • Tình trạng nhà ở.
  • Thông tin về quyền lợi của chương trình Quản lý chăm sóc nâng cao và Hỗ trợ cộng đồng.

Các đối tác chăm sóc sức khỏe khác

42. (Chỉ dành cho phiên bản không phải AB 133) Tôi có cần lấy mẫu đơn mới cho mỗi lần xét nghiệm HIV mà tôi thực hiện không?

Đúng. Luật California yêu cầu phải có sự cho phép riêng biệt mỗi khi tiết lộ kết quả xét nghiệm HIV. Mẫu đơn ASCMI phiên bản giấy có thể được sử dụng để thu thập sự đồng ý về việc tiếp xúc với HIV mỗi khi cần tiết lộ thông tin. Khi Mẫu ASCMI được thu thập trực tuyến thông qua Cổng Quản lý Đồng ý (CMP), kết quả xét nghiệm HIV sẽ không được bao gồm vì CMP không thể theo dõi liệu thông tin có được tiết lộ tại thời điểm yêu cầu sự đồng ý của Khách hàng hay không. Thay vào đó, các nhà cung cấp sẽ cần dựa vào các chính sách và quy trình địa phương để đảm bảo tuân thủ quy định.

Khách hàng

Mục đích

Mục đích của tài liệu này là cung cấp cho bạn thông tin bổ sung để giúp bạn hiểu về Mẫu ASCMI. Nó giải thích:

  • Tại sao bạn nên cho phép nhà cung cấp chia sẻ thông tin của bạn với nhau.
  • Họ có thể chia sẻ những loại thông tin nào.
  • Ai có thể xem thông tin của bạn?

Bằng cách ký vào Mẫu này, nhà cung cấp dịch vụ của bạn có thể phối hợp chăm sóc bạn tốt hơn và kết nối bạn với các dịch vụ bạn cần. Bạn có thể sử dụng thông tin này để giúp bạn quyết định có nên ký vào Mẫu đơn hay không. Nếu bạn có thêm câu hỏi về Biểu mẫu hoặc thông tin được cung cấp bên dưới, vui lòng hỏi người chia sẻ Biểu mẫu với bạn.

Thông tin chung về mẫu đơn ASCMI

1. Mẫu đơn ASCMI là gì?

Mẫu ASCMI là tài liệu yêu cầu bạn cho phép Đối tác chăm sóc của bạn (xem Câu hỏi thường gặp số 2 bên dưới) chia sẻ thông tin của bạn với nhau. Điều này có thể giúp bạn tránh phải chia sẻ cùng một thông tin nhiều lần hoặc phải ký mẫu đơn đồng ý mới mỗi khi Đối tác chăm sóc của bạn cần chia sẻ thông tin của bạn. Nó cũng có thể giúp việc giới thiệu và đặt lịch hẹn cho nhu cầu chăm sóc liên tục của bạn với các nhà cung cấp dịch vụ khác trở nên nhanh hơn và dễ dàng hơn.

2. Ai là “người đồng hành chăm sóc” của tôi?

Đối tác chăm sóc của bạn là những nhà cung cấp hoặc tổ chức có thể cần chia sẻ hoặc nhận thông tin của bạn trong khi họ cung cấp dịch vụ cho bạn. Điều này bao gồm nhưng không giới hạn ở:

  • Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm bác sĩ chăm sóc chính và chuyên gia sức khỏe tâm thần.
  • Các nhà cung cấp dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất, chẳng hạn như chương trình điều trị opioid và chương trình điều trị nội trú.
  • Các tổ chức cộng đồng và nhà cung cấp dịch vụ nhà ở.
  • Nhà cung cấp cơ sở cải huấn và quản lý trường hợp (xem Câu hỏi thường gặp số 22 để biết chi tiết).
  • Các chương trình bảo hiểm y tế, bao gồm các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal và các chương trình sức khỏe hành vi.
  • Các tổ chức thông tin y tế đủ điều kiện (xem Câu hỏi thường gặp số 26 để biết chi tiết).
  • Cơ quan y tế và dịch vụ nhân sinh của quận.
  • Cơ quan y tế và dịch vụ nhân sinh của tiểu bang.
3. “Phiên bản AB 133” hoặc “Phiên bản không phải AB 133” có nghĩa là gì?

Dự luật AB 133 của bang California cho phép các cộng sự chăm sóc của bạn (các thành viên trong nhóm chăm sóc của bạn) chia sẻ một số thông tin của bạn mà không cần sự đồng ý bằng văn bản của bạn để giúp họ cung cấp dịch vụ và phối hợp chăm sóc cho bạn dễ dàng hơn. Các quy định về chia sẻ dữ liệu của AB 133 (2021) được áp dụng nếu một trong những điều sau đây liên quan đến bạn:

  • Bạn đã đăng ký chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý.
  • Bạn đang nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi theo Medi-Cal.
  • Bạn đang nhận được các dịch vụ trước khi ra tù trong khi ở tù để phối hợp đăng ký Medi-Cal và hỗ trợ để đảm bảo các dịch vụ có sẵn khi bạn ra tù.

Nếu không có lựa chọn nào trong ba lựa chọn trên phù hợp với bạn, bạn sẽ được yêu cầu ký vào Phiên bản không thuộc AB 133. Bất kỳ ai cũng có thể chọn ký vào Mẫu đơn không thuộc diện AB 133, kể cả khi ba lựa chọn nêu trên áp dụng cho bạn. Người chăm sóc của bạn sẽ cung cấp cho bạn mẫu đơn mà bạn cần ký.

4. Tại sao tôi được yêu cầu ký vào mẫu đơn này?

Việc ký vào mẫu đơn này sẽ giúp các đối tác chăm sóc của bạn đưa ra những đề xuất tốt hơn về các dịch vụ và hỗ trợ để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc các nhu cầu khác của bạn. Họ cũng có thể giới thiệu bạn đến các dịch vụ này và giúp phối hợp chúng.

Ví dụ, nếu bạn cần hỗ trợ tìm nhà ở và đã ký vào Mẫu đơn ASCMI, bác sĩ của bạn có thể chia sẻ thêm thông tin về bạn với nhà cung cấp nhà ở. Điều này có thể giúp nhà cung cấp nhà ở tìm được chỗ ở phù hợp nhất với bạn và nhu cầu của bạn.

5. Tại sao tôi nên ký vào mẫu đơn này?

Việc ký vào mẫu đơn này đồng nghĩa với việc các Đối tác Chăm sóc của bạn có thể chia sẻ thêm thông tin về bạn với các Đối tác Chăm sóc khác đang cung cấp dịch vụ cho bạn. Nó có thể giúp ngăn ngừa sự chậm trễ trong việc kết nối bạn với các dịch vụ khác. Ví dụ, nếu bạn mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện, nhà cung cấp dịch vụ của bạn có thể chia sẻ thông tin với nhà cung cấp nhà ở để giúp bạn tìm được chỗ ở phù hợp với quá trình điều trị chứng nghiện của bạn.

6. Tôi có cần ký vào mẫu đơn này không?

Không. Việc ký vào mẫu đơn là tùy chọn. Nếu bạn ký vào Mẫu đơn này, các Đối tác Chăm sóc của bạn có thể chia sẻ thêm thông tin về bạn với các Đối tác Chăm sóc khác đang cung cấp dịch vụ cho bạn.

7. Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi không ký vào mẫu đơn này? Tôi có bị từ chối cung cấp dịch vụ nếu không ký vào mẫu đơn này không?

Trong hầu hết các trường hợp, bạn sẽ không bị từ chối chăm sóc hoặc dịch vụ nếu bạn không ký vào Mẫu đơn này. Nhưng việc ký vào Mẫu đơn này sẽ giúp các Đối tác Chăm sóc của bạn dễ dàng hơn trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc và phối hợp các dịch vụ thay mặt bạn, chẳng hạn như giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ khác.

Trong một số trường hợp, các đối tác chăm sóc cần phải chia sẻ thông tin của bạn để nhận được thanh toán cho các dịch vụ mà họ cung cấp. Nếu họ không thể chia sẻ thông tin của bạn cho mục đích này, họ có thể yêu cầu bạn tự trả tiền cho các dịch vụ của mình. Nếu gặp phải tình huống này, bạn nên hỏi người chăm sóc của mình về các lựa chọn khác.

8. Việc ký vào mẫu đơn này có đồng nghĩa với việc tôi được đăng ký tham gia Medi-Cal hoặc các chương trình và dịch vụ khác không?

Không. Việc ký vào mẫu đơn này không đồng nghĩa với việc bạn được đăng ký tham gia Medi-Cal hoặc các chương trình và dịch vụ khác. Tuy nhiên, việc ký vào Mẫu đơn này có nghĩa là các Đối tác Chăm sóc của bạn sẽ có thể xác định rõ hơn các chương trình và dịch vụ mà bạn có thể đủ điều kiện tham gia và kết nối bạn với chúng.

9. Điều gì sẽ xảy ra sau khi tôi ký vào mẫu đơn?

Người chăm sóc của bạn sẽ lưu giữ hồ sơ về mẫu đơn bạn đã ký. Họ cũng có thể chia sẻ bản sao của Mẫu đơn này với các Đối tác Chăm sóc khác của bạn để đảm bảo thông tin của bạn chỉ được chia sẻ nếu bạn đã cho phép. Nếu bạn muốn thay đổi tùy chọn đồng ý của mình trong tương lai, vui lòng liên hệ với Đối tác Chăm sóc đã thu thập Biểu mẫu của bạn.

10. Tôi có cần người đại diện (cha mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện pháp lý) ký vào Mẫu đơn này thay tôi không?

Nếu bạn từ 17 tuổi trở xuống, bạn và cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp (hoặc người đại diện) của bạn cần ký vào Mẫu đơn này. Đối với một số loại điều trị nhất định, chỉ cần chữ ký của bạn là đủ, không cần chữ ký của cha mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện của bạn. Người chăm sóc đưa cho bạn mẫu đơn sẽ giúp giải thích những trường hợp đó và ai nên ký vào mẫu đơn.

Nếu bạn từ 18 tuổi trở lên, bạn là người duy nhất cần ký vào Mẫu đơn này, trừ khi bạn có người khác (người đại diện pháp lý) được ủy quyền thay mặt bạn.

11. Người đại diện pháp lý là gì?

Người đại diện pháp lý là cá nhân được pháp luật ủy quyền hành động thay mặt Khách hàng trong việc đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe và quản lý thông tin sức khỏe của họ. Điều này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở, cha mẹ hoặc người giám hộ của trẻ vị thành niên, cá nhân được ủy quyền chăm sóc sức khỏe, người giám hộ do tòa án chỉ định hoặc người quản lý tài sản.

Người đại diện pháp lý có thể ký các mẫu đơn, chẳng hạn như Mẫu đơn ASCMI, khi họ có thẩm quyền pháp lý để làm như vậy.

12. Đối với trẻ vị thành niên, khi nào cần có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ để chia sẻ thông tin?

Nhìn chung, cha mẹ/người giám hộ có quyền đồng ý cho phép chia sẻ thông tin sức khỏe và các thông tin cá nhân khác của con mình. Theo HIPAA, cha mẹ/người giám hộ của trẻ vị thành niên chưa đủ tuổi thành niên có quyền đồng ý cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo mật nếu cha mẹ/người giám hộ có quyền thay mặt trẻ vị thành niên đưa ra các quyết định chăm sóc sức khỏe.

Tuy nhiên, khi trẻ vị thành niên có khả năng pháp lý để tự nguyện đồng ý nhận một dịch vụ cụ thể, độc lập với cha mẹ, thì chính trẻ vị thành niên đó, chứ không phải cha mẹ/người giám hộ, sẽ ký vào bất kỳ mẫu đơn ủy quyền nào cho phép tiết lộ thông tin về dịch vụ đó. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng xem Hướng dẫn Ủy quyền Chia sẻ Dữ liệu 2.1.

Ví dụ, luật tiểu bang cho phép trẻ vị thành niên đồng ý với việc chăm sóc y tế liên quan đến chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục, cũng như các bệnh truyền nhiễm, lây lan hoặc có thể truyền nhiễm. Vì trẻ vị thành niên có thể tự đồng ý với việc điều trị này, nên chúng sẽ chịu trách nhiệm ký vào bất kỳ mẫu đơn ủy quyền nào cho phép tiết lộ thông tin về các dịch vụ này, và cha mẹ hoặc người giám hộ sẽ không có quyền truy cập vào các hồ sơ này.

Mục đích chia sẻ thông tin

13. Tại sao thông tin của tôi cần được chia sẻ?

Các đối tác chăm sóc của bạn có thể cần chia sẻ thông tin của bạn với:

  • Phối hợp việc chăm sóc của bạn.
  • Cung cấp cho bạn dịch vụ và điều trị về y tế, nha khoa, sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
  • Nhận thanh toán từ công ty bảo hiểm y tế cho việc điều trị và các dịch vụ được cung cấp cho bạn.
  • Kết nối bạn với các chương trình, dịch vụ và nguồn lực có thể giúp cải thiện sức khỏe và hạnh phúc của bạn.

Đối tác chăm sóc của bạn chỉ có thể chia sẻ hoặc yêu cầu thông tin của bạn cho một mục đích cụ thể, như những mục đích được liệt kê ở trên. Theo luật, họ chỉ có thể chia sẻ lượng thông tin tối thiểu cần thiết vì lý do đó. Trong hầu hết các trường hợp, họ không thể truy cập hoặc chia sẻ toàn bộ hồ sơ của bạn.

14. Tôi có thể cho phép các Đối tác Chăm sóc của mình chia sẻ thông tin của tôi chỉ để thanh toán mà không cho mục đích nào khác không?

Hiện tại thì chưa. Việc bạn đồng ý với Mẫu đơn ASCMI áp dụng cho tất cả các mục đích được liệt kê ở trên. Tuy nhiên, bạn có thể thảo luận với Người chăm sóc của mình về các lựa chọn khác nếu bạn muốn cho phép chia sẻ thông tin chỉ cho một số mục đích nhất định, chẳng hạn như thanh toán.

Các loại thông tin

15. Những thông tin nào về tôi có thể được chia sẻ ngay cả khi tôi không ký vào Mẫu đơn này?

Các Đối tác Chăm sóc của bạn có quyền và sẽ chia sẻ một số loại thông tin của bạn ngay cả khi bạn không ký vào Mẫu đơn. Họ có thể chia sẻ thông tin của bạn để cung cấp dịch vụ chăm sóc hoặc phối hợp điều trị và các dịch vụ khác, nhận thanh toán cho các dịch vụ và điều hành tổ chức của họ để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng.

Một số ví dụ về thông tin có thể được chia sẻ mà không cần sự đồng ý bằng văn bản của bạn bao gồm:

  • Một số thông tin về y tế và sức khỏe tâm thần.
  • (Chỉ phiên bản AB 133) Thông tin về Rối loạn sử dụng chất không được bảo vệ bởi luật liên bang 42 CFR Phần 2 (thường được gọi là Phần 2). Tham khảo Câu hỏi thường gặp số 14 để biết thêm chi tiết về thông tin sử dụng chất được bảo vệ bởi Phần 2.
  • Thông tin Bảo hiểm Y tế
  • (Chỉ phiên bản AB 133) Thông tin pháp lý hình sự hạn chế, bao gồm thông tin đặt lịch, ngày tháng và địa điểm giam giữ, và tình trạng ân xá.
16. Những thông tin nào về tôi có thể được chia sẻ nếu tôi ký vào mẫu đơn này?

Đối tác chăm sóc cần có sự cho phép của bạn để chia sẻ các loại thông tin khác về bạn. Nếu bạn ký vào Mẫu này, Đối tác chăm sóc của bạn có thể chia sẻ các loại thông tin mà bạn đã chọn "Có" bên cạnh trong Mục 2.3 của Mẫu. Các loại thông tin mà bạn có thể quyết định chia sẻ là:

Phiên bản AB 133:

  • Thông tin về điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện
  • Một số thông tin về nhà ở được thu thập bởi Hệ thống Chăm sóc Liên tục của bạn (chẳng hạn như đánh giá ban đầu do tổ chức Hệ thống Chăm sóc Liên tục thực hiện).

Non-AB 133 Version:

  • Thông tin về điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện
  • Một số thông tin về nhà ở được thu thập bởi Tổ chức Chăm sóc Liên tục của bạn (chẳng hạn như đánh giá ban đầu do tổ chức Chăm sóc Liên tục thực hiện).
  • Thông tin về sức khỏe tâm thần (chẳng hạn như hồ sơ điều trị, đánh giá).
  • Thông tin về khuyết tật trí tuệ và phát triển (chẳng hạn như hồ sơ dịch vụ phát triển, Kế hoạch Chương trình Cá nhân, đánh giá điều kiện tham gia Trung tâm Khu vực).
  • Kết quả xét nghiệm HIV (lưu ý – để chia sẻ kết quả xét nghiệm HIV, bạn cần ký một mẫu đơn đồng ý bằng giấy mới mỗi khi cần chia sẻ dữ liệu đó)
  • Kết quả xét nghiệm di truyền.
17. Tôi có thể lựa chọn loại thông tin nào về bản thân được chia sẻ không?

Đúng. Bạn có thể chọn những loại thông tin đặc biệt nào bạn muốn chia sẻ bằng cách sử dụng các ô chọn trong Mục 2.3, có tiêu đề “Sự đồng ý của bạn”. Các ô chọn hiển thị thông tin mà bạn đồng ý chia sẻ.

Nếu bạn chọn “Có” cho bất kỳ loại thông tin nào trong số này, các Đối tác Chăm sóc của bạn có thể chia sẻ thông tin đó với nhau để giúp phối hợp việc chăm sóc của bạn.

Nếu bạn chọn “Không”, bạn có thể được yêu cầu cho phép chia sẻ thông tin đó một lần nữa trong tương lai nếu các Đối tác Chăm sóc của bạn cần thông tin đó để cung cấp cho bạn sự chăm sóc tốt nhất.

18. Phần 2 của 42 CFR là gì? Làm sao tôi biết thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện của mình có được luật này bảo vệ hay không?

42 CFR Phần 2 là luật liên bang bảo vệ quyền riêng tư của những người đang được điều trị chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Điều khoản này chỉ áp dụng cho thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện được thu thập bởi một loại nhà cung cấp hoặc tổ chức đặc biệt. Những loại hình nhà cung cấp này là những đơn vị cung cấp dịch vụ chẩn đoán, điều trị hoặc giới thiệu đến các dịch vụ liên quan đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện và nhận được kinh phí từ chính phủ liên bang để hỗ trợ hoạt động của tổ chức.

Nếu thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện của bạn được pháp luật này bảo vệ, các Đối tác Chăm sóc của bạn chỉ có thể chia sẻ thông tin này khi có sự cho phép bằng văn bản của bạn. Người hỗ trợ chăm sóc của bạn có thể giúp bạn xác định xem thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện của bạn có được luật này bảo vệ hay không.

19. Việc đồng ý chia sẻ thông tin Phần 2 trong Mẫu đơn này có nghĩa là hồ sơ tư vấn về rối loạn sử dụng chất gây nghiện của tôi cũng sẽ được chia sẻ phải không?

Không. Ghi chú tư vấn về rối loạn sử dụng chất là ghi chú của nhà cung cấp về các cuộc trò chuyện của họ với bệnh nhân trong buổi tư vấn, được lưu trữ riêng biệt với các thông tin khác về rối loạn sử dụng chất trong Phần 2. Sự đồng ý chia sẻ loại thông tin này đòi hỏi phải có sự đồng ý riêng biệt và cụ thể.

20. Việc đồng ý chia sẻ thông tin sức khỏe tâm thần của tôi trong Mẫu đơn này có nghĩa là hồ sơ trị liệu tâm lý của tôi cũng sẽ được chia sẻ không?

Không. Ghi chú trị liệu tâm lý là ghi chú do chuyên gia sức khỏe tâm thần ghi lại trong cuộc trò chuyện trong buổi tư vấn riêng hoặc buổi tư vấn nhóm, chung hoặc gia đình. Những thông tin này được lưu trữ riêng biệt với phần còn lại của hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và cần có sự đồng ý cụ thể, riêng biệt.

21. Nếu tôi không ký vào mẫu đơn này, liệu thông tin cá nhân của tôi có bị chia sẻ không?

Nếu bạn chọn không ký vào Mẫu đơn, Đối tác chăm sóc của bạn sẽ không chia sẻ thông tin được mô tả trong Mục 2.3. Tuy nhiên, một số loại thông tin, như được mô tả trong Mục 1.3 của Biểu mẫu và trong Câu hỏi thường gặp số 14, vẫn có thể được chia sẻ.

22. Hệ thống thông tin quản lý người vô gia cư là gì?

Hệ thống thông tin quản lý người vô gia cư được các nhà cung cấp dịch vụ nhà ở sử dụng để quản lý thông tin về những người nhận dịch vụ và hỗ trợ nhà ở. Ví dụ: Hệ thống thông tin quản lý người vô gia cư có thể được sử dụng để thu thập và lưu trữ thông tin đánh giá nhà ở nhằm sắp xếp người dân vào đúng nhà ở dựa trên nhu cầu của họ. Đối tác chăm sóc của bạn có thể cần chia sẻ thông tin với các nhà cung cấp nhà ở sử dụng Hệ thống thông tin quản lý người vô gia cư.

Ai có thể chia sẻ và nhận thông tin của tôi?

23. Nếu tôi ký vào mẫu đơn này, thông tin của tôi sẽ được chia sẻ với ai?

Nếu bạn ký vào Mẫu đơn này, thông tin mà bạn cho phép chia sẻ trong Mục 2.3 của Mẫu đơn sẽ chỉ được chia sẻ giữa các Đối tác Chăm sóc của bạn. Mẫu đơn này không cho phép các cá nhân và tổ chức không cung cấp dịch vụ điều trị cho bạn nhận được thông tin của bạn. Xem Câu hỏi thường gặp số 2 để biết ví dụ về Đối tác Chăm sóc.

24. Các đối tác chăm sóc của tôi có thể chia sẻ lại thông tin cá nhân của tôi không?

Đúng. Các đối tác chăm sóc của bạn có thể chia sẻ lại thông tin cá nhân của bạn với các cá nhân và tổ chức khác cũng tham gia vào việc chăm sóc bạn, nhưng chỉ khi họ được phép làm như vậy theo quy định của pháp luật.

Ví dụ, nếu bạn đồng ý chia sẻ thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện được bảo vệ bởi 42 CFR Phần 2, thì chương trình bảo hiểm y tế, nhà cung cấp bảo hiểm hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn có thể chia sẻ lại thông tin đó nhằm mục đích cung cấp điều trị cho bạn, nhận thanh toán cho các dịch vụ đã cung cấp và để cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng.

25. Nếu tôi ký vào Mẫu đơn này, tôi có thể loại trừ những người hoặc tổ chức cụ thể khỏi việc chia sẻ và nhận thông tin của mình không?

Hiện tại thì chưa. Nếu bạn cho phép chia sẻ thông tin của mình với Biểu mẫu này, tất cả các cá nhân hoặc tổ chức đang cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bạn đều có thể xem và sử dụng Biểu mẫu này để chia sẻ và nhận thông tin của bạn nếu cần. Nếu bạn lo ngại về việc các cá nhân hoặc tổ chức cụ thể tham gia vào quá trình chăm sóc của bạn có thể truy cập thông tin của bạn, hãy tham khảo ý kiến của Đối tác Chăm sóc của bạn.

26. Nếu tôi ký vào mẫu đơn này, liệu cảnh sát hoặc cơ quan nhập cư có được quyền truy cập thông tin cá nhân của tôi không?

Không. Việc ký vào Mẫu đơn ASCMI không có nghĩa là cảnh sát hoặc cơ quan nhập cư có thể tự động truy cập hoặc nhận được thông tin bí mật của bạn. Tuy nhiên, cảnh sát hoặc cơ quan quản lý nhập cư có thể tìm cách tiếp cận thông tin của bạn, ví dụ như thông qua lệnh của tòa án. Thông tin về rối loạn sử dụng chất gây nghiện được mô tả trong Câu hỏi thường gặp số 17 không được phép chia sẻ để sử dụng trong các cuộc điều tra, tố tụng hoặc truy tố dân sự, hành chính hoặc hình sự, tuyên án, thực thi luật nhập cư hoặc các thủ tục tố tụng tại tòa án gia đình chống lại bạn nếu không có lệnh của tòa án.

27. Tổ chức thông tin sức khỏe đủ điều kiện là gì?

Một tổ chức thông tin sức khỏe đủ điều kiện là một tổ chức giúp các Đối tác Chăm sóc trao đổi thông tin về Khách hàng của họ. Họ đảm bảo thông tin được chia sẻ một cách an toàn dựa trên sự đồng ý của Khách hàng.

Cập nhật thông tin đồng ý của tôi

28. Tôi có thể nhận được bản sao của Mẫu đơn này bằng cách nào?

Bạn có thể yêu cầu người chăm sóc đã thu thập Mẫu đơn từ bạn cung cấp một bản sao.

29. Sự đồng ý của tôi có hiệu lực trong bao lâu?

Mẫu đơn bạn đã ký sẽ có hiệu lực trong một năm, ngoại trừ trường hợp sau:

Nếu bạn 17 tuổi và tròn 18 tuổi trong vòng một năm kể từ khi ký vào Mẫu đơn này, bạn sẽ được yêu cầu ký một Mẫu đơn mới.

Xin lưu ý rằng bạn có thể thay đổi tùy chọn đồng ý của mình đối với các loại thông tin cụ thể hoặc thu hồi hoàn toàn sự đồng ý của mình trước khi hết hạn (xem Câu hỏi thường gặp số 30 bên dưới).

30. Tôi có thể thay đổi tùy chọn đồng ý của mình không? Nếu có, thì làm thế nào?

Có. Hãy liên hệ với Đối tác Chăm sóc của bạn nếu bạn muốn thay đổi các tùy chọn đồng ý của mình. Họ sẽ cung cấp cho bạn một mẫu đơn hủy bỏ để bạn điền vào nhằm thu hồi sự đồng ý đối với tất cả các loại thông tin. Sau khi bạn hoàn thành mẫu đơn hủy bỏ, Đối tác Chăm sóc của bạn có thể yêu cầu bạn điền vào Mẫu đơn ASCMI mới với các tùy chọn đồng ý mới của bạn. Việc thu hồi một phần đối với các loại dữ liệu cụ thể không được phép thông qua Biểu mẫu Thu hồi.

31. Điều gì sẽ xảy ra khi sự đồng ý của tôi hết hạn?

Khi sự đồng ý của bạn hết hạn, Đối tác chăm sóc của bạn có thể yêu cầu bạn ký Mẫu ASCMI mới nếu họ cần sự cho phép đặc biệt của bạn để chia sẻ các loại thông tin trong Mục 2.3 của Mẫu.

32. Nếu tôi thay đổi gói bảo hiểm y tế hoặc chuyển đến quận khác trước khi giấy đồng ý của tôi hết hạn, liệu giấy đồng ý đó có được chuyển theo không?

Sự đồng ý của bạn sẽ không thay đổi nếu bạn thay đổi chương trình bảo hiểm y tế hoặc chuyển đến một quận khác trước khi sự đồng ý của bạn hết hạn. Bạn có thể yêu cầu Đối tác chăm sóc đã thu thập Mẫu đơn có chữ ký của bạn chia sẻ Mẫu đơn này với những người khác trong quận mới của bạn. Mẫu đơn này sẽ không còn hiệu lực nếu bạn chuyển đến một tiểu bang khác.

33. Nếu tình trạng đủ điều kiện tham gia Medi-Cal của tôi thay đổi trước khi giấy đồng ý hết hạn, thì giấy đồng ý đó có còn hiệu lực không?

Không. Tình trạng đủ điều kiện hưởng Medi-Cal sẽ ảnh hưởng đến việc bạn có ký vào Mẫu đơn AB 133 hay Mẫu đơn không phải AB 133 hay không. Nếu tình trạng đủ điều kiện nhận Medi-Cal của bạn thay đổi, Đối tác chăm sóc của bạn sẽ yêu cầu bạn ký vào Mẫu đơn mới.