Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED​​ 

Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.​​ 

Biểu mẫu DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) – Thay đổi trạng thái - Thế chấp (2,79mb)​​ 
• DHCS 7014 (06/07) – Chuyển hồ sơ thế chấp tài sản​​ 
• DHCS 7019 (05/07) – Phiếu đánh giá điều kiện tài chính của người đủ điều kiện nhận trợ cấp Pickle – Trẻ đủ điều kiện nhưng có cha hoặc mẹ không đủ điều kiện.​​ 
• DHCS 7020 (06/07) – Phiếu công việc sàng lọc​​ 
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ 
  • Alt:
    Hướng dẫn​​ 
• DHCS 7029 (06/07) – Bảng tính bỏ qua (Cá nhân hoặc cặp vợ chồng đủ điều kiện nhận trợ cấp Pickle và/hoặc vợ/chồng không đủ điều kiện nhưng có thu nhập RSDI)​​ 
• DHCS 7035 A (06/07) – Báo cáo y tế về người lớn nghi ngờ nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)​​ 
• DHCS 7035 C (04/08) – Báo cáo y tế về trường hợp trẻ em nghi nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)​​ 
• DHCS 7037 (05/07) – Phiếu bài tập về nguyên liệu làm dưa chua​​ 
• DHCS 7044 (12/08) – Bản kê khai về chỗ ở, hỗ trợ hiện vật và trợ cấp.​​ 
• DHCS 7045 (05/07) – Quan sát của người lao động – Người khuyết tật​​ 
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
• DHCS 7071 (06/07) – Thông tin và Giấy phép Miễn trừ Medi-Cal​​ 
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
• DHCS 7077 (07/26) – Thông báo về các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) – Thông báo về việc chuyển nhượng nhà ở cho cả người nộp đơn/người thụ hưởng đã kết hôn và chưa kết hôn (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)​​ 
• DHCS 7089 (05/07) – Phiếu sàng lọc dành cho góa phụ/góa chồng khuyết tật (DW) Độ tuổi 50 đến 64​​ 
• DHCS 7096 (05/07) – Hồ sơ đề nghị miễn giảm của Sở Dịch vụ Phát triển​​ 
• DHCS 7102 (05/24) – Thông báo về các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal dành cho việc phân phối bởi các công ty bảo hiểm, đại lý và môi giới​​ 
  • Alt:
    
    
    
    
    Tiếng Ả
    
    
    
    
    
    Rập
    ,Tiếng Armenia
    , Tiếng
    Campuchia
    , Tiếng Trung , {cph0} Tiếng Farsi , Tiếng Hindi , Hmong , Tiếng Nhật, Tiếng Lào , Miền ,Punjabi , Tiếng Nga , Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Thái , Tiếng Ukraina , Tiếng
    Việt​​ 
  • Chữ cỡ lớn: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc , Tiếng Anh, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi , Tiếng Hmong, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, TiếngMien ,Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, Tiếng Tây BanNha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, TiếngUkraina ,Tiếng Việt​​ 
• DHCS 7103 (09/22) – Yêu cầu thông tin thu nhập bổ sung​​ 
  • Alt:
    tiếng Ả
    
    
    
    
    
    
    
    
    Rập
    ,
    tiếng
    Armenia,
    tiếng Campuchia ,
    tiếng
    Trung
    , {cph0} tiếng Farsi , tiếng Hindi , H'mong , {cph0} tiếng Nhật , tiếng Hàn , tiếng Lào , Miền , Punjabi , tiếng Nga , Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Thái , Tiếng Ukraina , Tiếng
    Việt​​ 
  • Chữ cỡ lớn:
    
    
    
    
    
    Tiếng Ả Rập , Armenia , Campuchia ,
    Trung Quốc , Tiếng Anh ,
    Ba
    Hindi , Hmong , Nhật Bản , Hàn Quốc, Tiếng Lào
    Mien,
    Punjabi, Tiếng
    Nga
    ,
    Tây Ban Nha, Tagalog ,
    Thái Lan ,
    Ukraina,
    ​​