Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED

Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý. 

Biểu mẫu DHCS 7000:

• DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
• DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
• DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents 
• DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet 
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse) 
  • Alt: Hướng dẫn 
• DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income) 
• DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection 
• DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection 
• DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet
• DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance
• DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
• DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
• DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
  • Alt: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng BaTư, TiếngHindi, TiếngH'Mông, Tiếng Nhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga,Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
• DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (Eng/Sp)
• DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64
• DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
• DHCS 7102 (05/24) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility for Distribution by Insurers, Agents, and Brokers
  • Alt: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng BaTư, TiếngHindi, TiếngH'Mông, Tiếng Nhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga,Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
  • Large Font:  Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
• DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
  • Phông chữ lớn: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, TiếngAnh ,Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông , Tiếng Nhật, TiếngHàn, TiếngLào, TiếngMiên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt