Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED​​ 

Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.​​ 

Biểu mẫu DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)​​ 
• DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral​​ 
• DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents​​ 
• DHCS 7020 (06/07) – Phiếu công việc sàng lọc​​ 
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ 
  • Alt: Hướng dẫn​​ 
• DHCS 7029 (06/07) – Bảng tính bỏ qua (Cá nhân hoặc cặp vợ chồng đủ điều kiện nhận trợ cấp Pickle và/hoặc vợ/chồng không đủ điều kiện nhưng có thu nhập RSDI)​​ 
• DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection​​ 
• DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection​​ 
• DHCS 7037 (05/07) – Phiếu bài tập về nguyên liệu làm dưa chua​​ 
• DHCS 7044 (12/08) – Bản kê khai về chỗ ở, hỗ trợ hiện vật và trợ cấp.​​ 
• DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability​​ 
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ 
• DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization​​ 
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ 
• DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility​​ 
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) – Thông báo về việc chuyển nhượng nhà ở cho cả người nộp đơn/người thụ hưởng đã kết hôn và chưa kết hôn (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)​​ 
• DHCS 7089 (05/07) – Phiếu sàng lọc dành cho góa phụ/góa chồng khuyết tật (DW) Độ tuổi 50 đến 64​​ 
• DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral​​ 
• DHCS 7102 (05/24) – Thông báo về các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal dành cho việc phân phối bởi các công ty bảo hiểm, đại lý và môi giới​​ 
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt​​ 
  • Chữ cỡ lớn: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc , Tiếng Anh, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi , Tiếng Hmong, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, TiếngMien ,Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, Tiếng Tây BanNha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, TiếngUkraina ,Tiếng Việt​​ 
• DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information​​ 
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt​​ 
  • Chữ cỡ lớn: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc , Tiếng Anh, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi , Tiếng Hmong, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, TiếngMien ,Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, Tiếng Tây BanNha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, TiếngUkraina ,Tiếng Việt​​