Chuyển đến nội dung​​ 
Trang chủ Biểu mẫu, Luật và  Ấn phẩm Biểu mẫu Medi- Bộ phận đủ điều kiện Cal MC 0001 - 9999 Biểu mẫu​​ 

Medi-Cal Eligibility Division MC 0001 – 9999 Forms​​ 

Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED​​ 

Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.​​ 

Số mẫu​​  Tiêu đề biểu mẫu​​ 
MC0021 (04/07)​​ 

Medi-Cal cho các gia đình khỏe mạnh đang bắc cầu sự đồng ý​​ 

Tiếng Ả Rậptiếng Armenia, tiếng Trungtiếng Ba , tiếng H'Môngtiếng Campuchia, tiếng Hàn, tiếng Làotiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalogtiếng Việt​​ 

MC0025 (03/10)​​ 

Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility​​  

MC0026 (24/08)​​ 

Biểu mẫu đặt hàng Medi-Cal​​ 

MC0027 (03/10)​​ 

Mẫu đơn giới thiệu cho Miễn trừ Hỗ trợ Sống (AL)​​ 

MC 0244 (06/13)​​ 

Biểu mẫu đặt hàng: Biểu mẫu Medi-Cal​​ 

MC0384 (01/19)​​ 

Thông tin quan trọng về Phương thức thanh toán phí bảo hiểm của Chương trình Medi-Cal 250 Percent Working Disabled​​ 

MC0804 (10/10)​​ 

Biểu mẫu nhà cung cấp chỉ chéo​​ 

MC 1054 (06/07)​​ 

Thư chia sẻ chi phí của nhà cung cấp Medi-Cal​​ 

MC 4026 (05/07)​​ 

Yêu cầu về dịch vụ giới hạn đủ điều kiện​​ 

MC4033 (06/07)​​ 

Cập nhật danh sách khuyết tật​​ 

MC4035 (04/08)​​ 

Mẫu đơn đồng ý Medi-Cal​​ 

TiếngẢ Rập ,tiếng Armenia, tiếng Trung, tiếngBa Tư , tiếng H'Mông, tiếng Campuchia, tiếng Hàn, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Việt​​