Bộ phận đủ điều kiện hưởng Medi-Cal Mẫu MC 100
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.
Biểu mẫu MC 100:
- MC 171 (05/07) – Thông báo nhập và xuất viện của cơ sở chăm sóc dài hạn Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – Thông báo của Medi-Cal gửi các nhà cung cấp dịch vụ y tế về việc làm rõ trách nhiệm pháp lý (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
- MC 175 I (05/07) – Câu hỏi sàng lọc thu nhập trong vụ Sneede kiện Kizer
- MC 175-2 (05/07) – Sneede v. Kizer Xác định người thân chịu trách nhiệm
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng - Trang Tiếp theo
- MC 175-3I.2A (05/07) – Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nộp đơn
- MC 175-3I.2R (05/07) – Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nhận
- MC 175-P (05/07) – Câu hỏi sàng lọc tài sản trong vụ Sneede kiện Kizer
- MC 175-3P (05/07) – Bảng tính tài sản Sneede v. Kizer
- MC 175-4 (23/10) – Sneede đấu với Kizer Mini Budget Units Và:
- MC 175-5 (05/07) – Chương trình Mức nghèo liên bang (FPL) dành cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh (Không tính thu nhập, 200 phần trăm); Trẻ em từ 1 đến 5 tuổi (133 phần trăm); và Trẻ em từ 6 đến 18 tuổi (100 phần trăm) (Chỉ sử dụng cho cấp quận)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Sneede v. Kizer Bảng tính phân bổ Người chăm sóc và hỗ trợ cho Vợ/Chồng và/hoặc Con cái tại nhà hoặc Người được chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – Phiếu xác định điều kiện hưởng Medicare dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI) cho tất cả người nộp đơn: Cá nhân, Cặp đôi và Trẻ em (Cá nhân LTC trong MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Cặp vợ chồng hoặc người nộp đơn có vợ/chồng không đủ điều kiện, có hoặc không có con.
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Trẻ em đăng ký có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện
- MC 176 AD (06/12) – Mẫu đơn xác nhận đủ điều kiện tài chính cho Chương trình Mức nghèo Liên bang dành cho người cao tuổi và người khuyết tật
- MC 176 D (05/07) – Chương trình điều trị đặc biệt Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – Mẫu đơn miễn thanh toán
- MC 176 M (05/07) – Xác định tỷ lệ chi phí – Các đơn vị kinh doanh dịch vụ y tế (MFBU) không bao gồm người được chăm sóc dài hạn (LTC)
- MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận (05/07) – Mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận theo Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện thu nhập theo Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – Xác định tỷ lệ chia sẻ chi phí – Các đơn vị chăm sóc dài hạn (MFBU) bao gồm người được chăm sóc dài hạn – Chăm sóc dài hạn
- MC 176 P (05/07) – Bảng tính dự trữ tài sản
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – Bảng kê/Đánh giá tài sản cho vợ/chồng đang điều trị tại cơ sở (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – Phiếu tính toán tài sản dành cho Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Người lớn
- MC 176 PA-A (05/07) – Đơn xin đánh giá tài sản Medi-Cal
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – Thời gian không đủ điều kiện tham gia Bảng tính mức độ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng
- MC 176 PV (05/07) – Bảng tính xác định phương tiện cho Nhóm 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – Giấy giới thiệu người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho người lao động khuyết tật đủ điều kiện (QDWI) - Hướng dẫn
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal Status Report
- Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 176 TMC (05/07) – Báo cáo tình trạng hàng quý của chương trình Medi-Cal chuyển tiếp (TMC)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha (10/08)
- MC 176 W (05/08) – Bảng tính phân bổ/khấu trừ đặc biệt
- MC 176 W.1 (01/24) – Tính toán cha dượng/mẹ kế
- MC 179 (11/07) – Phòng Dịch vụ Xác định Khuyết tật
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – Thông báo chuyển tiếp của Quận dành cho các ứng viên MCIEP nhận SSI
- MC 196 (03/20) – Mẫu chuyển tiếp để thông báo cho DHCS về những thay đổi về tình trạng của MCIEP đối với các tù nhân đang trong thời gian quản chế y tế cấp quận hoặc được phóng thích vì lý do nhân đạo.