Medi-Cal
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.
Cập nhật!
Tất cả các biểu mẫu đủ điều kiện hợp lệ dành cho Phụ nữ mang thai hiện sẽ được cung cấp trên trang web của nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi cho các biểu mẫu sau:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
Biểu mẫu MC 200:
- MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 210 A (09/07) – Supplement to Statement of Facts for Retroactive Coverage/Restoration
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 PA (05/07) – Property Assessment Statement of Facts
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal Annual Redetermination
- MC 210 S-C (05/07) – Additional Children (Supplement to the Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (Eng/Sp)
- MC 210 S-E (05/07) – Student Educational Expenses (Supplement to Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 S-I (09/08) – Income In-Kind/Housing Verification (Supplement to the MC 210 Statement of Facts) (Eng/Sp)
- MC 210 S-W (05/07) – Vocational and Work History
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 212 (05/07) – Medi-Cal Residency Declaration (Eng/Sp)
- MC 214 (05/07) – Important Information About Residency
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 215 (05/07) – Request for Withdrawal and/or Waiver of Ten-Day Advance Notice
- Alt: Spanish (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 219 (11/15) – Important Information for Persons Requesting Medi-Cal (Large Print, Eng)
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 220 8pt (06/08) – Authorization for Release of Information
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 220 14pt (04/08) – Authorization for Release of Information (Large Print)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 221 LA (02/14) – Disability Determination and Transmittal (Los Angeles)
- MC 222 LA (02/14) – DDSD Pending Information Update (Los Angeles)
- MC 223 (10/09) – Applicant’s Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 223 C (06/11) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C) Instructions
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 224 A (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services
- MC 239 DRA-6 (02/10) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 250 (05/07) – Application and Statement of Facts for Child Not Living with a Parent or Relative and for Whom a Public Agency is Assuming Some Financial Responsibility
- MC 250 A (12/14) – Application for Medi-Cal for Former Foster Care Youth
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 262 (06/07) – Redetermination for Medi-Cal Beneficiaries (Long-Term Care in Own MFBU)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 272 (05/07) – SGA Work Sheet
- MC 273 (05/07) – Work Activity Report
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 274 TB (05/07) – Medi-Cal Tuberculosis Program Application
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 278 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Property Worksheet Adult
- MC 279 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Property Worksheet Child
- MC 280 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Financial Eligibility Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)
- MC 281 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Income Eligibility Worksheet
- MC 282 TB (05/07) – Tuberculosis (TB) Program Income Eligibility Worksheet