Mẫu đơn MC 200 của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MCED) được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.
Cập nhật!
Tất cả các mẫu đơn xác nhận đủ điều kiện tham gia chương trình dành cho phụ nữ mang thai hiện sẽ được cung cấp trên trang web của nhà cung cấp dịch vụ, bao gồm các mẫu đơn sau:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
Biểu mẫu MC 200:
- MC 209 (05/12) – Những thay đổi về phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi sinh con
- Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 210 A (09/07) – Phụ lục Bản tường trình sự kiện để phục hồi/bảo hiểm hồi tố
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 PA (05/07) – Bản tường trình đánh giá tài sản
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 RV (10/20) – Đánh giá lại hàng năm của Medi-Cal
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, Tiếng Nhật Bản, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Lào, Tiếng Mien, Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, Tiếng Nhật Bản, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Lào, Tiếng Mien, Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 210 S-C (05/07) – Trẻ em bổ sung (Phụ lục Tờ khai Thông tin Medi-Cal, MC 210) (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
- MC 210 S-E (05/07) – Chi phí giáo dục của sinh viên (Phụ lục Tờ khai Thông tin Medi-Cal, MC 210)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 210 S-I (09/08) – Xác minh thu nhập hiện vật/nhà ở (Phụ lục Tờ khai sự thật MC 210) (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
- MC 210 S-W (05/07) – Lịch sử Nghề nghiệp và Việc làm
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 212 (05/07) – Tờ khai cư trú Medi-Cal (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
- MC 214 (05/07) – Thông tin quan trọng về chương trình nội trú
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 215 (05/07) – Yêu cầu rút lại và/hoặc miễn trừ thông báo trước mười ngày
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Ngôn ngữ thay thế: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản , Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Lào, Tiếng Mien , Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, TiếngTây Ban Nha , TiếngTagalog , Tiếng Thái Lan , Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 219 (11/15) – Thông tin quan trọng dành cho người yêu cầu Medi-Cal (Bản in cỡ lớn, tiếng Anh)
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 220 8pt (06/08) - Ủy quyền công bố thông tin
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 220 14pt (04/08) - Ủy quyền công bố thông tin (Bản in lớn)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 221 LA (02/14) – Xác định và chuyển giao tình trạng khuyết tật (Los Angeles)
- MC 222 LA (02/14) – DDSD Đang chờ cập nhật thông tin (Los Angeles)
- MC 223 (10/09) – Bản Tuyên Bố Bổ Sung Của Người Nộp Đơn Cho Chương Trình Medi-Cal
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 223 C (06/11) – Tờ khai bổ sung thông tin cho người nộp đơn Medi-Cal là trẻ em dưới 18 tuổi (MC 223C) Hướng dẫn
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 224 A (06/07) – Phiếu tính toán báo cáo khả năng chi trả vượt mức của Medi-Cal Thu nhập hoặc Bảo hiểm Y tế khác
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – Bảng tính báo cáo bổ sung về khả năng thanh toán vượt mức Medi-Cal – Tổng số tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể
- MC 239 DRA-6 (02/10) – Thông báo thông tin – Không thể xác minh quốc tịch/danh tính Hoa Kỳ (Mỹ) thông qua Cơ quan An sinh Xã hội
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 250 (05/07) – Đơn xin trợ cấp và bản tường trình sự việc cho trẻ em không sống cùng cha mẹ hoặc người thân và được cơ quan công lập đảm nhận một phần trách nhiệm tài chính.
- MC 250 A (12/14) – Đơn xin Medi-Cal cho thanh thiếu niên từng được nuôi dưỡng trong trại trẻ mồ côi
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 262 (06/07) – Đánh giá lại cho người hưởng lợi Medi-Cal (Chăm sóc dài hạn trong MFBU của riêng họ)
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 272 (05/07) – Phiếu làm việc SGA
- MC 273 (05/07) – Báo cáo hoạt động công việc
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 274 TB (05/07) – Đơn đăng ký Chương trình Lao Medi-Cal
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- MC 278 TB (05/07) – Phiếu theo dõi tài sản chương trình phòng chống bệnh lao (TB) dành cho người lớn
- MC 279 TB (05/07) – Phiếu theo dõi tài sản chương trình phòng chống bệnh lao (TB) dành cho trẻ em
- MC 280 TB (05/07) – Bảng tính điều kiện tài chính của Chương trình phòng chống bệnh lao (TB) – Trẻ đủ điều kiện nhưng cha hoặc mẹ không đủ điều kiện
- MC 281 TB (05/07) – Bảng tính thu nhập để xác định điều kiện tham gia Chương trình Lao (TB)
- MC 282 TB (05/07) – Bảng tính thu nhập để xác định điều kiện tham gia Chương trình phòng chống bệnh lao (TB)