Mẫu MC 300 của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.
Cập nhật!
Tất cả các mẫu đơn xác nhận đủ điều kiện dự kiến dành cho phụ nữ mang thai hiện sẽ được cung cấp trên trang web của nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi cho (các) mẫu đơn sau:
MC 311
Biểu mẫu MC 300:
- MC 306 (11/15) – Bổ nhiệm Đại diện
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/08)
- MC 322 (05/07) – Tài sản bất động sản và động sản – Phụ lục đơn đăng ký Medi-Cal qua đường bưu điện
- MC 326 A (05/07) – Phương pháp tính toán thu nhập đủ điều kiện nhận Trợ cấp An sinh Xã hội Bổ sung (SSI) dành cho người trưởng thành MC 326 C (05/07) – Phương pháp tính toán thu nhập Trợ cấp An sinh Xã hội Bổ sung (SSI) – Trẻ em đủ điều kiện có cha hoặc mẹ không đủ điều kiện MC 327 A (05/07) – Bảng kê tài sản chương trình trợ cấp an sinh xã hội bổ sung (SSI) dành cho người lớn MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child
-
MC 330 (10/24) – Giấy giới thiệu trẻ sơ sinh (Không phải đơn xin Medi-Cal (có thể điền))
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng BaTư, TiếngHindi, TiếngH'Mông, Tiếng Nhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
- Phông chữ lớn: Tiếng Anh
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng BaTư, TiếngHindi, TiếngH'Mông, Tiếng Nhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
- MC 337 (05/07) – Phiếu xác định tình trạng cha mẹ thất nghiệp từ 100 giờ trở lên
- MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
- Alt: Hướng dẫn MC 338 A (05/07) – Phiếu tính toán thu nhập SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn MC 338 B (05/07) – Phiếu tính toán thu nhập 250% cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Trẻ em nộp đơn có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện MC 338 C (05/07) – Phiếu tính toán tài sản SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn và trẻ em nộp đơn
- MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits MC 354 (05/07) – Cập nhật thông tin liên hệ Medi-Cal
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- Alt: Hướng dẫn MC 338 A (05/07) – Phiếu tính toán thu nhập SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn MC 338 B (05/07) – Phiếu tính toán thu nhập 250% cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Trẻ em nộp đơn có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện MC 338 C (05/07) – Phiếu tính toán tài sản SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn và trẻ em nộp đơn
- MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 356 (05/07) – Phiếu câu hỏi y tế “Vòng tay an toàn cho trẻ sơ sinh”
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha MC 360 (06/07) – Thông báo chuyển nhượng Medi-Cal giữa các quận MC 360 R (05/07) – Biên nhận gói chuyển nhượng Medi-Cal giữa các quận MC 363 (05/07) – Chuyển giao Medi-Cal cho chương trình Healthy Families MC 363 S (05/07) – Chuyển giao tóm tắt quận MC 364 (05/07) – Giới thiệu miễn trừ của Sở Lão hóa California (CDA) MC 368 (06/07) (Chi) – Thông báo về mẫu bổ sung dành cho người đăng ký nhanh (Tiếng Trung)
- MC 368 (06/07) (Hmo) – Thông báo về mẫu đơn bổ sung dành cho người đăng ký nhập học nhanh (người Hmong)
- MC 368 (06/07) (Tiếng Nga) – Thông báo về mẫu đơn bổ sung dành cho người đăng ký nhập học nhanh (Tiếng Nga)
- MC 368 A (11/10) – Thông tin quan trọng dành cho người nộp đơn Medi-Cal
- Mẫu thay thế: Tiếng Tây Ban Nha MC 368 M (06/07) – Mẫu bổ sung đăng ký nhanh cho Medi-Cal, Healthy Families và Healthy Kids
- Mẫu đơn thay thế: Tiếng Tây Ban Nha MC 370 (06/13) – Đơn đăng ký chung chương trình Gia đình Khỏe mạnh/Medi-Cal MC 371 (07/09) – Thêm thành viên gia đình yêu cầu Medi-Cal
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 373 (12/21) – Giới thiệu bệnh nhân đến Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung của Quận
- MC 380 (06/18) – Thông báo về việc bổ nhiệm người đại diện được ủy quyền
- Ngôn ngữ thay thế: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng TrungQuốc, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản , Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Lào, Tiếng Mien , Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha , TiếngTagalog , Tiếng Thái Lan , Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 381 (06/18) – Thư hủy bỏ của đại diện được ủy quyền
- Ngôn ngữ thay thế: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng TrungQuốc, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản , Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Lào, Tiếng Mien , Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha , TiếngTagalog , Tiếng Thái Lan , Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 382 (06/18) – Mẫu bổ nhiệm người đại diện được ủy quyền
- Ngôn ngữ thay thế: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Campuchia, Tiếng TrungQuốc, TiếngBa Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản , Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Lào, Tiếng Mien , Tiếng Punjabi , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha , TiếngTagalog , Tiếng Thái Lan , Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
- MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
- Alt: Tiếng Tây Ban Nha