Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED
Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.

Cập nhật!

Tất cả các biểu mẫu đủ điều kiện dự kiến dành cho Phụ nữ mang thai hiện sẽ được cung cấp trên trang web của nhà cung cấp của chúng tôi cho các biểu mẫu sau:
MC 311

Biểu mẫu MC 300:

• MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
  • Alt: Tây Ban Nha (01/08)
• MC 322 (05/07) – Real and Personal Property – Supplement to Medi-Cal Mail-in Application
  • Alt: Spanish (09/07)  MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work SheetMC 325 (05/07) – Request for Transitional Medi-Cal (TMC) or Four Month Continuing Medi-Cal 
• MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet  MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)  MC 327 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Adult  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child 
• MC 330 (10/24) – Newborn Referral (Not an Application for Medi-Cal (fillable)
  
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng BaTư, TiếngHindi, TiếngH'Mông, Tiếng Nhật, TiếngHàn , TiếngLào , Tiếng Miên, Tiếng Punjab , Tiếng Nga, TiếngTâyBan Nha, Tiếng Tagalog , Tiếng Thái, Tiếng Ukraina , Tiếng Việt
    
  • Phông chữ lớn: Tiếng Anh
    
• MC 337 (05/07) – 100 Hours or More Unemployed Parent Determination Work Sheet 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
  • Alt: Instructions  MC 338 A (05/07) – SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults  MC 338 B (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program-Child Applying with or without Ineligible Parent(s)  MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants  
    
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program BenefitsMC 354 (05/07) – Medi-Cal Contact Update
  • Alt: Tiếng Tây Ban Nha  
    
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
  
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
• MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
  • Alt: Spanish   MC 360 (06/07) – Notification of Medi-Cal Intercounty Transfer  MC 360 R (05/07) – Medi-Cal Intercounty Transfer Packet Receipt  MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal  MC 363 S (05/07) – County Summary Transmittal  MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral  MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
• MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian) 
• MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
  • Alt: Spanish  MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families, and Healthy Kids
  • Alt: Spanish  MC 370 (06/13) – Healthy Families/Medi-Cal Joint Application Order Form MC 371 (07/09) – Additional Family Members Requesting Medi-Cal
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
  
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
• MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
  
• MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
  
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt 
• MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt 
• MC 382 (06/18) – Appointment of Authorized Representative Form
  • Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng H'Mông, Tiếng Nhật, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Miên, Tiếng Punjab, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
  • Alt: Tiếng Tây Ban Nha