Chuyển đến nội dung
Trang chủ  Biểu mẫu, Luật và Ấn phẩm Biểu mẫu Medi- Biểu mẫu PM 100 & 200 của Bộ phận hội đủ điều kiện Cal (MCED)

Bộ phận đủ điều kiện Medi-Cal (MCED) Biểu mẫu PM 100 & 200

Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED

Các biểu mẫu của Ban đủ điều kiện hưởng Medi-Cal được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số biểu mẫu và có thể bao gồm các ngôn ngữ thay thế nếu có. Có thể điền và in biểu mẫu PDF trực tuyến và in ra giấy để ký và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách đủ điều kiện để xử lý.

Biểu mẫu PM 100 & 200:

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 177 – Provider Data Sheet
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)