Chuyển đến nội dung​​ 
Trang chủ  Biểu mẫu, Luật và Ấn phẩm Biểu mẫu Medi- Biểu mẫu PM 100 & 200 của Bộ phận hội đủ điều kiện Cal (MCED)​​ 

Bộ phận xét duyệt điều kiện hưởng Medi-Cal (MCED) - Mẫu đơn PM 100 & 200​​ 

Quay lại Trang chính của Biểu mẫu MCED​​ 

Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái bên dưới theo số hiệu mẫu đơn và có thể bao gồm các ngôn ngữ khác nếu có. Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.​​ 

Biểu mẫu PM 100 & 200:​​ 

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report​​ 
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 177 – Bảng thông tin nhà cung cấp​​ 
PM 211 – Mẫu đơn chấp thuận (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)​​