Bộ phận Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal - Các Mẫu Đơn Đã Dịch: Tiếng Việt
Quay lại Trang chính của Biểu mẫu đã dịch
Các mẫu đơn của Phòng Xác định Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MCED) được liệt kê bên dưới, theo thứ tự bảng chữ cái, theo số hiệu mẫu đơn và đã được dịch sang tiếng Việt.
Bạn có thể điền và in các mẫu đơn PDF trực tuyến, sau đó in ra bản cứng để ký tên và gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho nhân viên phụ trách xét duyệt hồ sơ để được xử lý.
Biểu mẫu DHCS: Tiếng Việt
- DHCS 0001 (01/08) (Vie) – Công dân và người mang quốc tịch Hoa Kỳ khi đăng ký Medi-Cal phải xuất trình bằng chứng quốc tịch và danh tính.
- DHCS 0002 (01/08) (Vie) – Bằng chứng quốc tịch và danh tính – Các yêu cầu mới đối với người hưởng lợi Medi-Cal là công dân hoặc người mang quốc tịch Hoa Kỳ
- DHCS 0005 (02/08) (Vie) – Biên nhận Giấy chứng nhận quốc tịch hoặc giấy tờ tùy thân
- DHCS 0007 (12/07) (Vie) – Giấy tờ chứng minh quốc tịch và danh tính được chấp nhận
- DHCS 0008 (01/08) (Vie) – Yêu cầu chứng minh quốc tịch và danh tính đối với trẻ em là công dân hoặc người mang quốc tịch Hoa Kỳ khi điền vào mẫu Healthy Families
- DHCS 0009 (09/07) (Vie) – Giấy xác nhận danh tính cho trẻ em dưới 18 tuổi mang quốc tịch Hoa Kỳ hoặc quốc tịch Mỹ
- DHCS 0011 (06/08) (Vie) – Giấy tờ chứng minh quốc tịch hoặc giấy tờ tùy thân
Biểu mẫu MC: Tiếng Việt
- MC 0021 (04/07) (Vie) – Mẫu đơn đồng ý tham gia chương trình chuyển tiếp Medi-Cal sang Healthy Families
- MC 176 S (03/09) (Vie) – Báo cáo tình trạng Medi-Cal
- MC 209 (05/12) (Vie) – Những thay đổi về phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi sinh con
- MC 210 RV (05/11) (Vie) – Đánh giá lại hàng năm về Medi-Cal
- MC 219 (11/15) (Vie) – Thông tin quan trọng dành cho những người yêu cầu Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) (Vie) – Bản Tuyên bố Sự thật Bổ sung Chỉ dành cho Người nộp đơn Medi-Cal Trẻ em – Dưới 18 tuổi
- MC 223 (10/09) (Vie) – Bản tường trình bổ sung của người nộp đơn cho chương trình Medi-Cal dành cho người lớn (Chỉ dành cho người nộp đơn trưởng thành)
- MC 239 DRA-6 (02/10) (Vie) – Thông báo thông tin – Không thể xác minh quốc tịch/danh tính Hoa Kỳ thông qua Cơ quan An sinh Xã hội
- MC 264 (09/11) (Vie) – Tờ thông tin bệnh nhân về Chương trình xác định điều kiện tham gia dự kiến dành cho phụ nữ mang thai
- MC 371 (06/09) (Vie) – Thêm thành viên gia đình yêu cầu Medi-Cal
- MC 372 (12/21) (Vie) – Tờ rơi Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung (BCCTP)
- MC 4035 (04/08) (Vie) – Mẫu đơn chấp thuận Medi-Cal
Thông báo thông tin MC: Tiếng Việt
- Thông báo thông tin MC 003 (05/13) (Vie) – Dịch vụ sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ