Các biểu mẫu bảo mật sau đây giúp cá nhân truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ của họ và thực hiện các quyền riêng tư khác. Đây là các biểu mẫu Đạo luật về khả năng chuyển đổi và giải trình thông tin y tế (HIPAA) được DHCS sử dụng.

Truy cập vào thông tin sức khỏe được bảo vệ

• Authorization for Release of Protected Health Information (DHCS 6236)
• Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida (DHCS 6236 – Spanish)

Các Biểu mẫu Riêng tư Khác

• Privacy Complaint Form (DHCS 6242)
• Yêu cầu về việc giải trình về việc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (DHCS 6244)
• Yêu cầu về việc giải trình về việc tiết lộ của Cha mẹ, Người giám hộ hoặc Người đại diện cá nhân (DHCS 6245)
• Request to Amend Protected Health Information (DHCS 6238) (For Name or Address amendments contact the county in which eligibility was established)
• Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện cá nhân (DHCS 6239)
• Yêu cầu liên lạc bí mật (DHCS 6235)
• Yêu cầu hạn chế sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (DHCS 6240)
• Request to Restrict Use and Disclosure of Protected Health Information by Parent, Guardian or Personal Representative (DHCS 6241)

Quay lại trang bảo mật dữ liệu

Các liên kết trên trang này là các tài liệu ở định dạng Adobe Acrobat Portable Document Format (PDF).