Các câu hỏi thường gặp
Cập nhật tháng 3 năm 2026
Tính toàn vẹn của chương trình có nghĩa là tiền thuế của người dân được chi tiêu đúng cách: dành cho việc chăm sóc những người cần được chăm sóc. DHCS sử dụng sự giám sát chặt chẽ, phân tích dữ liệu tiên tiến, kiểm toán, điều tra gian lận, tạm ngừng thanh toán, thu hồi chi phí, chấm dứt hợp đồng với nhà cung cấp và hợp tác với cơ quan thực thi pháp luật để ngăn chặn và giải quyết gian lận, lãng phí và lạm dụng, đồng thời buộc những kẻ phạm tội phải chịu trách nhiệm hoàn toàn.
“Gian lận, lãng phí và lạm dụng” có nghĩa là gì trong Medi-Cal?
Gian lận, lãng phí và lạm dụng xảy ra khi quỹ Medi-Cal bị sử dụng sai mục đích hoặc chiếm đoạt thông qua các hành vi bất hợp pháp. Điều này có thể bao gồm việc lập hóa đơn cho các dịch vụ chưa từng được cung cấp, mã hóa sai lệch về các dịch vụ đã cung cấp, cung cấp thông tin sai, khai báo sai về điều kiện hưởng quyền lợi, hoặc tính phí cho các dịch vụ/quyền lợi y tế không cần thiết. Nó cũng có thể liên quan đến các thủ đoạn trong đó ai đó đưa tiền, quà tặng hoặc các ưu đãi khác cho các cá nhân để đổi lấy việc đăng ký nhận trợ cấp, hoặc cho các thành viên hiện tại để chia sẻ thông tin nhận dạng Medi-Cal của họ, cuối cùng được sử dụng để nộp các yêu cầu bồi thường gian lận. Những hành động này vi phạm quy định của chương trình và lấy đi nguồn lực lẽ ra dành cho những người thực sự cần được chăm sóc.
DHCS ngăn chặn, phát hiện và xử lý gian lận như thế nào?
Đăng ký nhà cung cấp: Trước khi các nhà cung cấp có thể phục vụ các thành viên Medi-Cal, DHCS tiến hành kiểm tra nghiêm ngặt để ngăn chặn gian lận bằng cách:
Xác minh các giấy phép và chứng nhận cần thiết
Kiểm tra danh sách loại trừ của liên bang và tiểu bang
Xem xét chi tiết quyền sở hữu để xác định các cá nhân bị cấm {cph0} Tiến hành kiểm tra tại chỗ đối với các nhà cung cấp có rủi ro cao hơn
Thực hiện lấy dấu vân tay và kiểm tra lý lịch khi được yêu cầu
Tuân theo các hướng dẫn của liên bang trong Sổ tay Đăng ký Nhà cung cấp Medicaid
Các nhà cung cấp tiềm năng không đáp ứng các yêu cầu đăng ký sẽ bị cấm tham gia chương trình, do đó ngăn ngừa gian lận tiềm tàng xảy ra nếu các nhà cung cấp này được phép tham gia. DHCS cũng tiến hành giám sát các nhà cung cấp đã đăng ký để đảm bảo họ tiếp tục đáp ứng các yêu cầu của chương trình và tái thẩm định các nhà cung cấp theo hướng dẫn của liên bang.
Kiểm toán & Điều tra: Một nhóm liên ngành gồm các kiểm toán viên, điều tra viên được chứng nhận, bác sĩ lâm sàng và nhà khoa học dữ liệu tại các văn phòng hiện trường trên toàn tiểu bang giám sát các nhà cung cấp và các yêu cầu bồi thường Medi-Cal để phát hiện và ngăn chặn việc lạm dụng bằng cách:
Sử dụng phân tích dữ liệu nâng cao để phát hiện các mô hình thanh toán bất thường.
Kiểm toán và điều tra các nhà cung cấp có rủi ro cao. Mục tiêu của việc phòng chống gian lận là xác định và ngăn chặn các âm mưu gian lận càng sớm càng tốt trước khi chúng lan rộng.
Chuyển các trường hợp nghiêm trọng, dựa trên cáo buộc gian lận đáng tin cậy, đến Phòng Chống Gian lận Medi-Cal và Lạm dụng Người cao tuổi thuộc Bộ Tư pháp California để truy tố hình sự và dân sự.
Hợp tác với các Đơn vị Điều tra Đặc biệt của các chương trình bảo hiểm y tế để chia sẻ dữ liệu, phối hợp điều tra và tăng cường phát hiện gian lận trên toàn tiểu bang. Sự hợp tác này biến việc phòng chống gian lận trở thành trách nhiệm chung giữa DHCS và các kế hoạch bảo hiểm y tế.
Bộ phận Trách nhiệm và Thu hồi của Bên thứ ba: DHCS đảm bảo Medi-Cal chỉ thanh toán khi không có bên nào khác chịu trách nhiệm bằng cách:
Thu hồi tiền từ các vụ tai nạn và thương tích, các yêu cầu bồi thường tai nạn lao động và các di sản.
Sử dụng các biện pháp thế chấp, bù trừ và hành động pháp lý để đòi lại các khoản thanh toán không đúng quy định.
Chuyển hướng chi phí sang các gói bảo hiểm y tế khác khi thích hợp.
Điều kiện hưởng Medi-Cal: DHCS ngăn chặn việc lạm dụng quỹ bằng cách đảm bảo chỉ những người đủ điều kiện mới nhận được Medi-Cal thông qua:
Kiểm tra thu nhập, nơi cư trú, tình trạng nhập cư, tình trạng khuyết tật và danh tính.
Xem xét lại điều kiện đủ điều kiện khi nộp đơn và gia hạn (hàng năm, và sáu tháng một lần đối với một số người lớn bắt đầu từ năm 2027).
Sử dụng phương thức kiểm tra điện tử để xác nhận thông tin và ngăn ngừa việc đăng ký trùng lặp ở nhiều tiểu bang.
Kiểm toán định kỳ hàng quý đối với các quận để đảm bảo các quy tắc về điều kiện tham gia được tuân thủ.
Điều gì xảy ra khi DHCS phát hiện gian lận?
DHCS hành động nhanh chóng để bảo vệ Medi-Cal và tiền của người nộp thuế bằng cách:
- Ngừng thanh toán cho các nhà cung cấp đang được điều tra
- Đình chỉ hoặc loại bỏ các nhà cung cấp gian lận khỏi chương trình.
- Chuyển các vụ việc nghiêm trọng, dựa trên cáo buộc gian lận đáng tin cậy, cho Bộ Tư pháp California để truy tố hình sự hoặc dân sự.
- Thu hồi tiền thông qua các hành động pháp lý
Tôi có thể bảo vệ Thẻ Nhận dạng Người thụ hưởng Medi-Cal (BIC) của mình bằng cách nào?
- Tuyệt đối không chia sẻ mã BIC của bạn với bất kỳ ai ngoại trừ các nhà cung cấp dịch vụ y tế đã đăng ký Medi-Cal hoặc người đại diện được ủy quyền khi nhận dịch vụ chăm sóc y tế.
- Hãy tránh các chiêu trò lừa đảo hứa hẹn tiền mặt, thẻ quà tặng hoặc các ưu đãi khác để đổi lấy thông tin Medi-Cal hoặc thông tin cá nhân của bạn, đặc biệt nếu chúng đề nghị cung cấp dịch vụ hoặc điều trị không được yêu cầu hoặc không liên quan để đổi lấy thông tin của bạn.
- Hãy chú ý đến những dấu hiệu cảnh báo như hóa đơn bất ngờ hoặc thư về các khoản trợ cấp mà bạn không sử dụng hoặc không đăng ký.
- Nếu bạn nghi ngờ có sự lạm dụng, hãy liên hệ với văn phòng quận địa phương để được cấp thẻ thay thế và báo cáo hành vi gian lận nghi ngờ thông qua các tùy chọn liên hệ của DHCS tại Stop Medi-Cal Fraud.
Tôi là nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal. Tôi nên làm gì nếu nghi ngờ Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI) của mình đang bị lạm dụng?
Hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal đều cam kết phục vụ bệnh nhân một cách trung thực và tuân thủ các quy định của chương trình. Nếu bạn nghi ngờ mã số NPI của mình đang bị sử dụng gian lận, hãy hành động ngay lập tức để bảo vệ phòng khám và các nguồn lực của chương trình Medi-Cal. Hãy báo cáo các trường hợp nghi ngờ lạm dụng cho DHCS thông qua các tùy chọn Ngăn chặn gian lận Medi-Cal . Khi báo cáo, hãy bao gồm NPI của bạn, bất kỳ chi tiết nào về việc lạm dụng như ngày tháng, số yêu cầu bồi thường hoặc người trả tiền liên quan, và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào như biên lai hoặc ảnh chụp màn hình. Mã số NPI được công khai, tuy nhiên các nhà cung cấp dịch vụ nên thực hiện mọi biện pháp hợp lý để đảm bảo rằng mã số NPI của họ không bị lạm dụng.
Mẹo để ngăn ngừa việc lạm dụng NPI của bạn:
- Thường xuyên theo dõi hoạt động thanh toán của bạn để phát hiện các yêu cầu bất thường, dịch vụ không được cung cấp hoặc người lập hóa đơn/người trả tiền không xác định.
- Bảo mật thông tin đăng nhập của bạn và giới hạn quyền truy cập chỉ cho nhân viên được ủy quyền.
- Đào tạo nhóm của bạn về rủi ro gian lận và nghĩa vụ báo cáo.
- Luôn duy trì hiệu lực các giấy phép và chứng chỉ, đồng thời tuân thủ các yêu cầu của chương trình Medi-Cal.
- Hãy cảnh giác với các chiêu trò lừa đảo và báo cáo sớm nếu bạn nghi ngờ có hành vi lạm dụng. Hãy kiểm tra lại thông tin hồ sơ của bạn trên NPPES , bao gồm địa điểm hành nghề, phân loại chuyên ngành, thông tin liên hệ và cập nhật bất kỳ thông tin nào không chính xác. Bạn cũng có thể báo cáo trực tiếp các trường hợp lạm dụng bị nghi ngờ thông qua NPPES để đánh dấu hồ sơ.
- Nếu mã số NPI của bạn bị lạm dụng, bạn có thể được cấp lại mã số NPI mới, tuy nhiên bạn cần hoàn thành tất cả các yêu cầu cần thiết thông qua NPPES.
Làm thế nào tôi có thể báo cáo nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng?
Bất kỳ ai cũng có thể báo cáo các trường hợp nghi ngờ gian lận—bao gồm cả thành viên Medi-Cal và các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal (bác sĩ, nha sĩ, chuyên gia sức khỏe tâm thần, nhà thuốc, nhà cung cấp thiết bị y tế và những người khác). Các báo cáo có thể được gửi ẩn danh.
- Đường dây nóng 24/7: (800) 822-6222
- Đang truy cập</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Thư:
Khiếu nại gian lận Medi-Cal – Bộ phận tiếp nhận
Kiểm toán và Điều tra
PO Box 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413