Trang chủ Cá nhân Kiểm toán và điều tra​​ 

...​​ 

Tìm hiểu về tính toàn vẹn của chương trình​​ 

Nhiệm vụ​​ 

Kiểm toán và Điều tra (A&I) là Đơn vị Liêm chính của Chương trình được chỉ định cho Chương trình Medicaid của California – Medi-Cal. Sứ mệnh của A&I là bảo vệ và nâng cao tính toàn vẹn của sức khỏe Chương trình do DHCS quản lý. Để thực hiện điều này, A&I tiến hành kiểm toán tài chính và tuân thủ, bao gồm các đợt đánh giá sử dụng sau khi thanh toán sau khi cung cấp dịch vụ của các nhà cung cấp Medi-Cal ; thực hiện kiểm toán tuân thủ và y tế đối với các kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý về y tế, nha khoa và sức khỏe hành vi; xác định và điều tra gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp và người thụ hưởng Medi-Cal , nhấn mạnh vào việc phòng ngừa gian lận; đảm bảo trách nhiệm giải trình về nguồn tài trợ chăm sóc sức khỏe của tiểu bang và liên bang bằng cách thu hồi các khoản thanh toán quá mức đã xác định; thực hiện các đợt đánh giá tại chỗ như một phần của quy trình đăng ký nhà cung cấp Medi-Cal ; cung cấp hỗ trợ kỹ thuật (tài chính và y tế) để phát triển và nâng cao Chương trình sức khỏe DHCS và chính sách liên quan; và cung cấp hỗ trợ kỹ thuật và dữ liệu đã kiểm toán để hỗ trợ các sáng kiến và mục tiêu tài trợ chăm sóc sức khỏe như thiết lập mức giá của nhà cung cấp.​​ 

Các bộ phận​​ 

A&I bao gồm các phòng ban và bộ phận hỗ trợ hành chính sau đây.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • Chi nhánh Dịch vụ Quản lý Hành chính lập kế hoạch, chỉ đạo và phối hợp các dịch vụ hành chính để hỗ trợ A&I, bao gồm báo cáo và theo dõi ngân sách, mua sắm, hợp đồng, giám sát tài khoản đăng ký, luật pháp, nguồn nhân lực, phối hợp kiểm toán bên ngoài, đào tạo, phát triển chuyên môn và tổ chức, phát triển trang web, phát hành dữ liệu, yêu cầu theo luật hồ sơ công khai và vận hành cơ sở.​​ 

Báo cáo gian lận Medi-Cal​​ 

Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.​​