Trang chủ Cá nhân Kiểm toán và điều tra​​ 

Kiểm toán và điều tra​​ 

Tìm hiểu về tính toàn vẹn của chương trình​​ 

Nhiệm vụ​​ 

Bộ phận Kiểm toán và Điều tra (A&I) là đơn vị được chỉ định chịu trách nhiệm về tính toàn vẹn của chương trình Medicaid của California – Medi-Cal. Nhiệm vụ của A&I là bảo vệ và nâng cao tính toàn vẹn của các chương trình y tế do DHCS quản lý. Để thực hiện điều này, A&I tiến hành kiểm toán tài chính và tuân thủ, bao gồm cả việc xem xét sử dụng dịch vụ sau thanh toán của các nhà cung cấp Medi-Cal; thực hiện kiểm toán tuân thủ và y tế đối với các kế hoạch chăm sóc sức khỏe được quản lý về y tế, nha khoa và sức khỏe tâm thần; xác định và điều tra gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp và người thụ hưởng Medi-Cal, nhấn mạnh vào việc phòng ngừa gian lận; đảm bảo trách nhiệm giải trình về nguồn tài trợ chăm sóc sức khỏe của tiểu bang và liên bang bằng cách thu hồi các khoản thanh toán vượt mức đã được xác định; thực hiện các cuộc kiểm tra tại chỗ như một phần của quy trình đăng ký nhà cung cấp Medi-Cal; cung cấp hỗ trợ kỹ thuật (tài chính và y tế) cho việc phát triển và nâng cao các chương trình y tế của DHCS và các chính sách liên quan; và cung cấp hỗ trợ kỹ thuật và dữ liệu đã được kiểm toán để hỗ trợ các sáng kiến và mục tiêu tài chính chăm sóc sức khỏe như thiết lập tỷ lệ phí cho nhà cung cấp.​​ 

Các bộ phận​​ 

A&I bao gồm các phòng ban và bộ phận hỗ trợ hành chính sau đây.​​ 

  • Phòng Rà soát Hợp đồng và Đăng ký (CERD) tiến hành các cuộc rà soát và kiểm toán y tế và tuân thủ theo quy định của tiểu bang để xác minh việc tuân thủ các yêu cầu hợp đồng đối với Hệ thống Cung cấp Dịch vụ Y tế có Tổ chức Drug Medi-Cal và các kế hoạch quản lý chăm sóc sức khỏe y tế, nha khoa và sức khỏe tâm thần. Các công việc khác do CERD thực hiện bao gồm: đánh giá việc sử dụng dịch vụ sức khỏe tâm thần sau khi cung cấp dịch vụ và thanh toán theo quy định của liên bang; đánh giá tại chỗ việc đăng ký nhà cung cấp đối với các nhà cung cấp Medi-Cal tiềm năng có rủi ro cao và trung bình; đánh giá tại chỗ để chứng nhận và tái chứng nhận địa điểm của các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa thuộc sở hữu hoặc điều hành của quận; và các đánh giá tuân thủ hợp đồng của bên thứ ba khác theo yêu cầu.​​ 
  • Phòng Đánh giá Tài chính Nội trú (FRID) tiến hành đánh giá và kiểm toán tài chính, tuân thủ quy định đối với các nhà cung cấp dịch vụ nội trú của chương trình Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS (bệnh viện cấp cứu và cơ sở chăm sóc dài hạn). Các cuộc rà soát và kiểm toán này xác minh rằng các khoản thanh toán cho nhà cung cấp và chi phí được báo cáo là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật, quy định hiện hành cũng như mục tiêu của chương trình. Dữ liệu đã được kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ việc thiết lập giá dịch vụ cho các nhà cung cấp.​​ 
  • Bộ phận Đánh giá Tài chính về Dịch vụ Ngoại trú và Sức khỏe Tâm thần (FROBHD) tiến hành đánh giá và kiểm toán tài chính, tuân thủ quy định đối với các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú và sức khỏe tâm thần thuộc chương trình Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS, bao gồm các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang, Phòng khám Y tế nông thôn, Cơ quan Giáo dục địa phương, Quản lý trường hợp mục tiêu, Vận chuyển y tế khẩn cấp đường bộ, Sức khỏe tâm thần chuyên khoa, Chương trình tài trợ khối phòng ngừa và điều trị lạm dụng chất gây nghiện, và Hệ thống cung cấp dịch vụ có tổ chức Medi-Cal về ma túy. Các cuộc rà soát và kiểm toán này xác minh rằng các khoản thanh toán cho nhà cung cấp và chi phí được báo cáo là hợp lệ, chính xác và tuân thủ luật, quy định hiện hành và mục tiêu của chương trình. Dữ liệu đã được kiểm toán cũng được cung cấp để hỗ trợ việc thiết lập giá dịch vụ cho các nhà cung cấp.​​ 
  • Phòng Điều tra (ID) tiến hành các cuộc điều tra hành chính và hình sự để giải quyết các vấn nạn gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chương trình Medi-Cal và các chương trình khác của DHCS. Các hoạt động cụ thể bao gồm phân tích dữ liệu gian lận, đường dây nóng báo cáo gian lận Medi-Cal và tiếp nhận khiếu nại, kiểm toán điều tra, điều tra gian lận của nhà cung cấp và điều tra gian lận của người thụ hưởng.​​ 
  • Chi nhánh Dịch vụ Quản lý Hành chính lập kế hoạch, chỉ đạo và phối hợp các dịch vụ hành chính để hỗ trợ A&I, bao gồm báo cáo và theo dõi ngân sách, mua sắm, hợp đồng, giám sát tài khoản đăng ký, luật pháp, nguồn nhân lực, phối hợp kiểm toán bên ngoài, đào tạo, phát triển chuyên môn và tổ chức, phát triển trang web, phát hành dữ liệu, yêu cầu theo luật hồ sơ công khai và vận hành cơ sở.​​ 

Báo cáo gian lận Medi-Cal​​ 

Gian lận chăm sóc sức khỏe là một tội ác.​​