California bảo vệ tiền thuế của người dân như thế nào?​​ 

DHCS là cơ quan Medicaid lớn nhất tại Hoa Kỳ, phục vụ 14 triệu người dân California thông qua mạng lưới hơn 300.000 nhà cung cấp dịch vụ, thực hiện trung bình 4,5 triệu dịch vụ mỗi ngày. Việc bảo vệ chương trình Medi-Cal khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng đòi hỏi sự tận tâm, đầu tư và giám sát chặt chẽ. Đây là hình ảnh thực tế.​​ 

Một đội quân tận tâm chống gian lận​​ 

Đảm bảo tính toàn vẹn của chương trình là một nhiệm vụ cốt lõi với nguồn lực thực sự được hỗ trợ:​​ 

• 1/5 nhân viên của DHCS (hơn 20% tổng số nhân viên của bộ phận) làm việc chuyên trách về tính toàn vẹn của chương trình.​​ 
• Ngân sách hàng năm gần 100 triệu đô la của A&I tài trợ cho hơn 700 vị trí tại chín văn phòng khu vực trên toàn tiểu bang, thực hiện các hoạt động kiểm toán, điều tra, giám sát nhà cung cấp, đánh giá tuân thủ và các hoạt động đảm bảo tính toàn vẹn chương trình khác.​​ 

Tỉ lệ​​ 

• Hơn 26.000 cuộc kiểm toán và điều tra đã được hoàn thành chỉ trong vòng 5 năm qua.​​ 
• Mỗi tháng có hơn 1.700 lời khuyên và giới thiệu được gửi đến, mỗi lời khuyên đều được sàng lọc dựa trên độ tin cậy, tác động về mặt tài chính và nguy cơ gây hại cho các thành viên.​​ 
• Hơn 700 cáo buộc gian lận đáng tin cậy đã được chuyển đến Đơn vị Kiểm soát Gian lận Medi-Cal thuộc Bộ Tư pháp kể từ năm 2021.​​ 
• Hơn 5.000 nhà cung cấp bị đình chỉ hoạt động vì nghi ngờ gian lận trong vòng 5 năm.​​ 

Hàng tỷ người được bảo vệ​​ 

California điều hành đơn vị kiểm soát gian lận Medicaid lớn nhất cả nước cả về ngân sách và nhân sự, phản ánh quy mô cần thiết để bảo vệ chương trình Medicaid lớn nhất quốc gia. Các Đơn vị Kiểm soát Gian lận Medicaid (MFCU) là các cơ quan thực thi pháp luật chuyên trách của tiểu bang, được chứng nhận và giám sát bởi Văn phòng Tổng thanh tra Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, chịu trách nhiệm điều tra và truy tố các hành vi gian lận của nhà cung cấp dịch vụ Medicaid cũng như lạm dụng và bỏ bê bệnh nhân. Tại California, đơn vị này là Phòng Chống Gian lận Medi-Cal và Lạm dụng Người cao tuổi (DMFEA), trực thuộc Bộ Tư pháp California. Trong năm tài chính (FY) 2025, OIG đã báo cáo những điều sau đây về California.​​ 

• Ngân sách hoạt động của MFCU lớn nhất trong tất cả các tiểu bang: 74,4 triệu đô la từ nguồn tài trợ kết hợp của tiểu bang và liên bang.​​ 
• MFCU có số lượng nhân viên lớn nhất trong tất cả các tiểu bang: 290 người.​​ 
• Một trong những đơn vị có khối lượng điều tra lớn nhất cả nước: 1.052 vụ điều tra đang được tiến hành tính đến cuối năm tài chính 2025, tổng số cao thứ hai trong số tất cả các đơn vị điều tra tội phạm có tổ chức (MFCU).​​ 
• Tổng số tiền thu hồi vượt quá 102 triệu đô la: MFCU của California báo cáo tổng số tiền thu hồi được là 102,1 triệu đô la trong năm tài chính 2025, bao gồm 70,9 triệu đô la từ các vụ phạm tội hình sự và 31,2 triệu đô la từ các vụ phạm tội dân sự. Điều này giúp California xếp thứ bảy toàn quốc về tổng số tiền thu hồi và thứ năm về tổng số tiền thu hồi từ tội phạm trong số 53 MFCU.​​ 
• Kết quả thực thi pháp luật đáng chú ý: 43 vụ kết án (33 vụ về tội gian lận và 10 vụ về tội ngược đãi hoặc bỏ bê bệnh nhân) và 25 vụ dàn xếp và phán quyết dân sự. California đứng thứ bảy toàn quốc về tổng số vụ kết án và thứ sáu về các thỏa thuận và phán quyết dân sự.​​ 

Báo cáo của DHCS:​​ 

• Tổng số tiền tiết kiệm được nhờ đảm bảo tính toàn vẹn của chương trình trong vòng 5 năm: Hơn 2 tỷ đô la, bao gồm các khoản phạt, tác động đến tỷ lệ phí và chi phí tránh được do ngăn chặn các đối tượng xấu đăng ký tham gia.​​ 
• Tổng số tiền thu được trong 5 năm: Hơn 4 tỷ đô la.​​ 
• Tỷ lệ thu hồi gian lận trong các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý: 1,22 đô la mỗi thành viên mỗi tháng, gần gấp 3 lần mức trung bình toàn quốc là 0,45 đô la.​​ 

Bắt được nhiều hơn, nhanh hơn​​ 

Số vụ việc được chuyển cho cơ quan thực thi pháp luật để điều tra hình sự đã tăng lên đáng kể, phản ánh sự phát hiện và giám sát chặt chẽ hơn trên toàn hệ thống Medi-Cal. DHCS sử dụng phân tích dữ liệu để xác định các mô hình thanh toán đáng ngờ, xem xét các thông tin tố giác được gửi qua Đường dây nóng chống gian lận Medi-Cal 24/7 và các cơ quan đối tác, sàng lọc các nhà cung cấp trước khi họ đăng ký tham gia Medi-Cal và điều tra các cáo buộc gian lận đáng tin cậy. Khi bằng chứng đáp ứng đủ ngưỡng pháp lý cần thiết, DHCS sẽ chuyển vụ việc cho DMFEA để điều tra và truy tố hình sự.​​ 

• Năm tài chính 2023-24: 36 cáo buộc gian lận đáng tin cậy được chuyển cho cơ quan điều tra hình sự, nêu tên 87 cá nhân.​​ 
• Năm tài chính 2024-2025: 66 trường hợp được giới thiệu, nêu tên 237 cá nhân (tăng 172%).​​ 
• Năm tài chính 2025-2026: 111 trường hợp được giới thiệu, đánh dấu 317 cá nhân — tăng thêm 34 phần trăm.​​ 

Vượt qua chuẩn mực quốc gia về độ chính xác​​ 

Chính phủ liên bang yêu cầu mỗi tiểu bang phải trải qua một cuộc kiểm toán độc lập về độ chính xác của chương trình Medicaid của mình ba năm một lần, được gọi là Đo lường Tỷ lệ Sai sót Thanh toán (PERM). Các kiểm toán viên xem xét một mẫu hồ sơ vụ việc để kiểm tra xem các thành viên có được xác định đủ điều kiện một cách chính xác hay không và liệu các khoản thanh toán có được xử lý chính xác hay không. Điều này có thể bao gồm các vấn đề về giấy tờ hoặc tài liệu, chẳng hạn như thiếu chữ ký hoặc hồ sơ không đầy đủ, cũng như gian lận. Kết quả đánh giá PERM gần đây nhất của California cho thấy:​​ 

• Độ chính xác về điều kiện tham gia của thành viên: California đã xác minh chính xác điều kiện tham gia Medi-Cal trong 94,1% trường hợp (tỷ lệ thanh toán sai là 5,9%), vượt trội so với mức trung bình toàn quốc là 6,2%.​​ 
• Độ chính xác tổng thể của thanh toán: Xét tất cả các khoản thanh toán Medi-Cal cộng lại, tỷ lệ sai sót của California là 8,1%, thấp hơn mức trung bình toàn quốc là 8,9%.​​ 

Sử dụng dữ liệu để chống gian lận​​ 

DHCS tận dụng các công cụ phân tích tiên tiến để phát hiện và giải quyết các mối đe dọa đến tính toàn vẹn của chương trình Medi-Cal. Những công cụ đó đã giúp vạch trần một mạng lưới tội phạm xuyên quốc gia sử dụng danh tính đánh cắp để lập hóa đơn cho chương trình Medi-Cal về các dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối mà thực tế chưa từng được cung cấp. Kết quả điều tra cho thấy:​​ 

• Cáo buộc chống lại 14 nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối gian lận.​​ 
• Phát hiện 267 triệu đô la tiền thanh toán bất hợp pháp từ chính phủ tiểu bang và liên bang.​​ 
• Đình chỉ và loại bỏ nhà cung cấp dịch vụ.​​ 
• Việc thu hồi giấy phép được thực hiện với sự hợp tác của Sở Y tế Công cộng California.​​ 
• Chuyển hồ sơ tội phạm cho Sở Tư pháp California.​​ 
• Các biện pháp bảo vệ mới nhằm tăng cường giám sát và ngăn ngừa gian lận trong tương lai.​​ 

Ví dụ này phản ánh cam kết rộng lớn hơn của DHCS trong việc bảo vệ các nguồn lực công cộng và đảm bảo người dân nhận được sự chăm sóc phù hợp. Trong hai năm qua, các nỗ lực thực thi pháp luật trên toàn tiểu bang đã dẫn đến hơn 280 trường hợp thu hồi giấy phép hoạt động của các cơ sở chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối, hơn 300 cuộc điều tra đang được tiến hành và hơn 100 cá nhân bị chuyển hồ sơ truy tố hình sự.​​ 

Xây dựng một hệ thống vững mạnh hơn​​ 

Phòng chống gian lận không phải là nỗ lực chỉ thực hiện một lần. Mỗi cuộc điều tra, kiểm toán và hành động thực thi đều cung cấp cho DHCS thông tin mới về cách thức hoạt động của các đối tượng xấu. DHCS sử dụng những bài học đó để liên tục củng cố chương trình Medi-Cal thông qua việc sàng lọc tốt hơn, xác minh chặt chẽ hơn, phân tích thông minh hơn, kiểm soát thanh toán nghiêm ngặt hơn và thực thi nhanh hơn. Những cải tiến gần đây bao gồm:​​ 

• Quy trình sàng lọc nhà cung cấp và xác minh quyền sở hữu được tăng cường, bao gồm việc xác thực chặt chẽ hơn về quyền sở hữu, hoạt động kinh doanh, bằng cấp và mối quan hệ tổ chức trước khi các nhà cung cấp có thể tham gia chương trình Medi-Cal.​​ 
• Phân tích gian lận nâng cao và giám sát dựa trên trí tuệ nhân tạo giúp phát hiện các mô hình thanh toán bất thường, mạng lưới đáng ngờ, các âm mưu đánh cắp danh tính và các rủi ro gian lận mới nổi sớm hơn so với các phương pháp giám sát truyền thống.​​ 
• Cải thiện việc xác minh danh tính và nơi cư trú của thành viên, bao gồm các biện pháp bảo vệ đăng ký mạnh mẽ hơn và việc xem xét nơi cư trú được tăng cường nhằm ngăn chặn việc đăng ký gian lận hoặc đăng ký từ ngoài tiểu bang bằng cách sử dụng danh tính bị đánh cắp.​​ 
• Các biện pháp kiểm soát thanh toán trước mới giúp ngăn chặn các yêu cầu bồi thường đáng ngờ trước khi tiền được giải ngân, bao gồm các yêu cầu xác minh và chỉnh sửa yêu cầu bồi thường tự động đối với các dịch vụ rủi ro cao.​​ 
• Các công cụ xác minh kỹ thuật số sử dụng xác thực thời gian thực, nộp hồ sơ điện tử an toàn và xem xét tài liệu nâng cao để cải thiện việc giám sát chương trình.​​ 
• Mở rộng quy trình quản lý sử dụng dịch vụ và xem xét tính cần thiết về mặt y tế để đảm bảo các dịch vụ vẫn phù hợp trong suốt quá trình chăm sóc, chứ không chỉ tại thời điểm đăng ký hoặc phê duyệt.​​ 
• Tăng cường phối hợp giữa DHCS, các chương trình bảo hiểm y tế, cơ quan thực thi pháp luật và các đối tác cấp tiểu bang và liên bang để đẩy nhanh quá trình điều tra, chia sẻ thông tin tình báo và phản ứng nhanh hơn khi phát hiện gian lận.​​ 

Cho dù vấn đề liên quan đến gian lận trong dịch vụ chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối, các âm mưu lừa đảo tại hiệu thuốc, lạm dụng dịch vụ vận chuyển, đánh cắp danh tính hay các mối đe dọa mới nổi khác, DHCS vẫn tiếp tục tăng cường các hệ thống bảo vệ chương trình Medi-Cal. Mục tiêu rất đơn giản: ngăn chặn gian lận từ sớm, bảo vệ tiền thuế của người dân và đảm bảo nguồn lực đến được với những người dân California đang cần chúng.​​