Trang chủ Nhà cung cấp & Đối tác Câu hỏi thường gặp về chiết khấu thuốc Medi-Cal​​ 

Những câu hỏi thường gặp về chương trình hoàn tiền thuốc Medi-Cal​​ 

Câu hỏi chung​​ 

What are “Medi-Cal” rebates?​​   

“Medi-Cal” rebates are California’s federal Medicaid rebate programs. Medi-Cal is California’s health program which provides free or low-cost health coverage for California residents who meet eligibility requirements. Drug manufacturers are required to pay a rebate for all outpatient drugs that are dispensed and paid for by the State’s Medi-Cal program. Invoicing for drug rebates began January 1, 1991 and continues today​​ 

What are “Medi-Cal supplemental” rebates?​​   

“Medi-Cal supplemental” rebates are additional rebates drug manufacturers have agreed to pay the state. Supplemental rebates are based on the same utilization as the federal rebate program. Drug manufacturers that have agreed to pay supplemental rebates are included on the State’s Contract Drug List (CDL). Generally, these products are not subject to prior authorization. The Pharmacy Benefit’s Drug Contracting Branch is responsible for managing the program and negotiating contracts. Supplemental rebates are required for all federal programs except for utilization from managed care organizations (MCOs). Supplemental rebates have been part of the California rebate program since 1991. Prior to 1997, supplemental rebates were calculated as a percentage of Average Manufacturer Price (AMP) on all covered drugs. However since 1997, contracts are negotiated on specific drugs. California currently has two types of supplemental contracts: Net Cost and AMP. Supplemental contracts pertain to all rebate programs except for managed care organizations (MCO) that became rebate eligible in 2010.​​ 

Tiền hoàn lại bổ sung có phải chịu phí lãi suất không?​​      

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • Nếu không nhận được khoản thanh toán bổ sung trong vòng 38 ngày kể từ ngày đóng dấu bưu điện trên hóa đơn, bạn sẽ phải trả lãi suất được tính theo tỷ lệ CMS (tỷ lệ trái phiếu kho bạc liên bang hàng tuần).​​ 
  • Nếu không nhận được khoản thanh toán bổ sung trong vòng 69 ngày kể từ ngày đóng dấu bưu điện trên hóa đơn, lãi suất phạt 10 điểm phần trăm sẽ được cộng vào lãi suất CMS. Lãi suất và tiền phạt 10% sẽ tiếp tục được tính cho đến ngày đóng dấu bưu điện của ngày thanh toán.​​ 

Tôi có nhận được hóa đơn riêng cho các khoản hoàn tiền bổ sung không?​​    

Yes. Beginning 4th quarter 2001, DHCS began sending labelers separate supplemental invoices. Prior to October 2001, labelers were instructed to calculate the supplemental rebate using their Medi-Cal invoice.​​ 

Luật Liên bang và Tiểu bang liên quan đến Chương trình Hoàn tiền Thuốc tại California/Luật Liên bang là gì?​​     

Luật liên bang:​​ 

Đạo luật An sinh Xã hội Mục 1927 [42 USC 1396r-8] (a)​​  

Luật liên bang liên quan đến Chương trình hoàn tiền thuốc Medicaid (Medi-Cal tại California). Truy cập trang web An sinh xã hội để biết thêm thông tin.​​ 

Luật của tiểu bang:​​ 

  • Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105. Contains information on the Medi-Cal Drug Rebate Program.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

To Access W & I Code, visit the California Legislative Information website, and select the button labeled “California Law,”  then select Welfare and Institutions Code. Next enter a section, select the “Enter” button to search.​​ 

Những loại chương trình nào có trong Chương trình Giảm giá Thuốc của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Y tế?​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

What is “FPACT”?​​      

Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) was a State-only program until December 1, 1999 when CMS approved California’s 1115 waiver. As a result, the program became eligible for Title XIX funding. Effective 4Q1999, the State began invoicing for rebates. With the approval of the waiver, the FPACT program also became eligible for supplemental rebates. The Department of Health Care Services submitted a State Plan Amendment (SPA) to transition the current FPACT waiver into the Medi-Cal State Plan. The SPA was approved on March 24, 2011 by CMS. As approved by CMS, the SPA transitioned the FPACT waiver into the State Plan with a retroactive effective date of July 1, 2010. Additional information is available on the FPACT program webpage.​​ 

What is a “Physician Administered Drug (PAD)”?​​      

A physician administered drug is any covered outpatient drug provided or administered to a recipient, and billed by a provider other than a pharmacy. Such providers include, but are not limited to, physician offices, clinics and hospitals. A covered outpatient drug is broadly defined as a drug that may be dispensed only upon prescription, and is approved for safety and effectiveness as a prescription drug under the Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Physician-administered drugs include both injectable and non-injectable drugs.​​ 

What is “HCPCS”?​​   

Hệ thống mã hóa quy trình chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) là cấu trúc mã hóa thống nhất toàn quốc do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) phát triển nhằm chuẩn hóa hệ thống mã hóa được sử dụng để xử lý các yêu cầu bồi thường Medicare và Medicaid (Medi-Cal) trên phạm vi toàn quốc.​​ 

Các yêu cầu bồi thường về Thuốc do Bác sĩ Quản lý yêu cầu mã HCPCS để xác định quy trình và xác định số tiền hoàn trả cho nhà cung cấp. Hơn nữa, tất cả các khiếu nại về Thuốc do Bác sĩ Quản lý (PAD) phải bao gồm Bộ luật Thuốc Quốc gia (NDC) để nhà sản xuất thuốc có thể được lập hóa đơn hoàn tiền. DHCS cũng yêu cầu các khiếu nại liên quan đến thuốc mua theo mục 340B phải bao gồm mã sửa đổi “UD”, mã này sẽ xóa khiếu nại khỏi hóa đơn hoàn tiền thuốc của nhà sản xuất thuốc.​​ 

What is “FPACT HCPCS”?​​     

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​     

County Organized Health Systems (COHS) is a non-profit, independent public agency that contracts with the State to administer Medi-Cal benefits through local care providers and/or Health Maintenance Organizations. COHS have been part of the Medi-Cal program since CMS approved the first COHS plan in 1983. COHS have been part of the rebate program since 1991 and invoiced separately since fourth quarter 2001.​​ 

Có bao nhiêu COHS?​​    

Có sáu kế hoạch COHS bao phủ 22 quận.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. “Central California Alliance for Health” – Santa Cruz, Monterey and Merced counties​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. “Partnership Health Plan” – Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou and Trinity counties.​​ 
  5. “CenCal” – Santa Barbara and San Luis Obispo counties​​ 
  6. “Gold Coast Health Plan” — Ventura County​​ 

What is “CCS/GHPP”?​​     

California Children’s Services (CCS) is a program that treats children with certain physical limitations and chronic health conditions or diseases. The Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) is a health program for adults with certain genetic diseases. CMS approved a Medicaid program waiver, effective September 01, 2005, which allowed the State to invoice drug manufacturers for rebates.​​ 

Miễn trừ chương trình Medicaid để thu tiền hoàn lại thuốc cho việc sử dụng CCS và GHPP chỉ dành cho tiểu bang đã hết hạn vào 31 tháng 12, 2020. Do không gia hạn nguồn tài trợ liên bang cho nhóm dân số CCS và GHPP, DHCS không còn thẩm quyền lập hóa đơn và thu tiền hoàn lại thuốc Medicaid của liên bang cho các chương trình này. Tính đến quý 1 năm 2021, hóa đơn CCS và GHPP đã bị rút khỏi hóa đơn.​​ 

What are “Blood Factors”?​​     

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

BCCTP là gì?​​    

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​  

Tỷ lệ hoàn trả cho các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc tại California là bao nhiêu?​​    

Có hiệu lực đối với các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc có ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 4 năm 2017, Medi-Cal sẽ hoàn trả dựa trên mức thấp hơn giữa Chi phí mua thực tế (AAC) cộng với phí pha chế chuyên nghiệp hoặc các khoản phí thông thường và theo thông lệ. AAC được xác định là giá trị thấp nhất trong số:​​ 

  • Chi phí mua thuốc trung bình toàn quốc (NADAC) hoặc Chi phí mua thuốc bán buôn (WAC) + 0% nếu không có NADAC,​​ 
  • Giới hạn trên của liên bang (FUL), hoặc​​ 
  • Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC).​​ 

Số ngày cung cấp thuốc tối đa của California là bao nhiêu?​​    

California có giới hạn cung cấp tối đa 100 ngày cho hầu hết các loại thuốc. Điều này khác với nhiều tiểu bang khác chỉ cho phép cung cấp tối đa 30 ngày. Điều quan trọng là phải cân nhắc đến lượng cung cấp tối đa 100 ngày khi tranh chấp về việc sử dụng.​​ 

Tại sao Medi-Cal lại hoàn trả cho một số nhà cung cấp dịch vụ ở mức thấp như vậy?​​      

Số tiền được hoàn trả không phải lúc nào cũng là chỉ số tốt nhất về số lượng đơn vị (viên nén, miligam, lọ, v.v.) của loại thuốc đã được phân phối vì một số nhà cung cấp không cung cấp đầy đủ thông tin.​​ 

Thông tin về Bảo hiểm Y tế khác hoặc Trách nhiệm của Bên thứ ba (TPL) đôi khi không được đưa vào yêu cầu bồi thường Medi-Cal. Việc thấy các nhà cung cấp chỉ được hoàn trả khoản đồng thanh toán (tức là $5, $15, $30, v.v.) mà không có bất kỳ dữ liệu TPL nào. Vì lý do đó, hầu hết các yêu cầu bồi thường có số tiền hoàn trả thấp đều chính xác và các đơn vị được lập hóa đơn để hoàn tiền cũng chính xác.​​ 

It is typical for managed care organizations (MCOs) to provide either a low reimbursement or no reimbursement amount on the claim. CMS’s Medicaid Drug Rebate Program Notice for Manufacturer’s Release No. 84 addresses the issue of low or no reimbursement for MCO claims. According to CMS, rebates are owed even if the MCO invoice does not show any paid amount since the drug cost is part of the capitated payment made by the State to the MCO. Consequently, reimbursement amount should not be used to dispute utilization since it has no relationship to units.​​ 

Liệu các đơn thuốc thông thường có thể thay đổi và/hoặc bị hủy bỏ không?​​   

Đúng. Yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR) có thể được sử dụng để ghi đè các thông lệ kê đơn thông thường (tức là đơn thuốc vượt quá sáu đơn thuốc cùng một lúc cho một người thụ hưởng, số lượng lớn hơn số lượng phân phối thông thường, thuốc không có trong Danh mục thuốc theo hợp đồng, v.v.)​​ 

Tại sao tôi cần phải gửi dữ liệu Giá sản xuất trung bình (AMP) cho một số NDC nhất định?​​    

Only labelers who have an AMP based State Supplemental Drug Rebate Agreement with California need to provide AMP data. The contract requires AMP data to be submitted quarterly so a unit rebate amount (URA) can be calculated for invoice purposes. AMP data must be provided for each NDC for each quarter as required by the terms of the contract.​​ 

Khi nào thì dữ liệu Giá nhà sản xuất trung bình (AMP) được công bố tại California?​​     

AMP information for each NDC must be submitted to the California Department of Health Care Services (DHCS) fiscal intermediary, Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), within 30 days after the end of each quarter. This deadline is the same as CMS’s deadline for the federal drug rebate program.​​ 

What happens if I don’t turn in the AMP data timely?​​   

Người dán nhãn cần lưu ý rằng nếu họ không gửi dữ liệu trong hai quý liên tiếp, hợp đồng AMP Bổ sung của California của họ có thể bị chấm dứt hoặc không được gia hạn khi hợp đồng hiện tại hết hạn. Nếu không có hợp đồng đang hoạt động, DHCS chỉ có thể cung cấp thuốc của bên dán nhãn khi được ủy quyền trước.​​ 

Tôi có thể gửi dữ liệu AMP như thế nào?​​ 

AMP data for Supplemental contracts is submitted to Gainwell. AMP data is due within 30 days after the end of the quarter. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Nếu AMP của tôi thay đổi thì sao?​​    

If a labeler’s AMP changes for a period under contract, the labeler must submit that updated AMP to Gainwell. The AMP data is submitted in the same manner as the initial AMP was submitted. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Làm sao tôi biết được dữ liệu AMP của tôi đã được gửi không đúng cách (tức là định dạng, dữ liệu bị thiếu, v.v.)?​​ 

Gainwell hoặc chuyên gia phân tích hoàn tiền thuốc sẽ liên hệ với người dán nhãn nếu có vấn đề với dữ liệu AMP đã gửi.​​ 

What if I can’t find a copy of my state supplemental contract?​​   

Hãy liên hệ với chuyên gia phân tích hoàn tiền thuốc của DHCS hoặc yêu cầu đại diện chính phủ của bạn liên hệ với Chi nhánh hợp đồng thuốc của nhà thuốc.​​ 

Điều kiện nào để một Nhà cung cấp đủ điều kiện trở thành tổ chức Dịch vụ Y tế Công cộng (PHS) tại California và đủ điều kiện áp dụng mức giá 340B?​​     

The drug rebate program was amended by the Veterans Health Care Act of 1992 (VHCA). Under the VHCA, Congress created the 340B program which is administered by the federal Health Resources and Services Administration (HRSA), Office of Pharmacy Affairs (OPA). The 340B program requires manufacturers of drugs that are paid for by state Medicaid programs to enter into an agreement with HRSA to provide statutory discounts on drugs to “covered entities”. Covered entities are required to identify claims for which the Medicaid beneficiary received a 340B purchased drug. The State is not entitled to rebates for those claims since the covered entity has already received a discount from the drug manufacturer. California’s rebate invoicing system automatically removes pharmacy and Physician Administered Drug (PAD) claims which include the appropriate PHS/340B identifier from the drug manufacturer’s invoice. Information about the 340B program and which entities qualify can be found on the HRSA 340 B Drug Pricing Program webpage.​​  

Nhà cung cấp có cần xác định các khiếu nại khi người hưởng lợi Medi-Cal nhận được thuốc đã mua theo chương trình 340B không?​​    

Yes. In order to comply with federal law claims must be filled out correctly to prevent “duplicate discounts.” This occurs when the drug manufacturer gives the provider the discounted 340B price and pays a Medicaid rebate. In order to prevent the “duplicate discount”, providers must include the appropriate code on the claim. Physician Administered Drug claims require a “UD” modifier. Pharmacy claims need to have a “08” in the Basis of Cost Determination field. Both the “UD” modifier and the “08” inform DHCS that a 340B purchased drug was used for the claim. Our rebate system removes the claims from the drug manufacturers rebate invoice ensuring that the drug manufacturer is not subject to the “duplicate discount”.​​ 

What is “EFT”?​​   

Tùy chọn thanh toán Chuyển khoản điện tử (EFT) cho phép người dùng đã đăng ký thanh toán hóa đơn hoàn tiền thuốc của họ theo cách điện tử mà không cần phải nộp séc giấy theo cách truyền thống. Tùy chọn tự nguyện này yêu cầu người tham gia phải tuân thủ một định dạng cụ thể khi gửi dữ liệu điện tử.  Vui lòng liên hệ với Chi nhánh hoàn tiền thuốc theo địa chỉ drugrebatebranch@dhcs.ca.gov để biết thêm thông tin về cách đăng ký EFT.​​ 

What is “EIS”?​​    

Hệ thống giao diện điện tử (EIS) cho phép các nhà sản xuất thuốc đăng ký lấy hóa đơn quý hiện tại và tải xuống thông tin yêu cầu bồi thường trong 10 năm dựa trên hóa đơn hoàn tiền.   Vui lòng liên hệ với nhóm Cổng thông tin chi nhánh hoàn tiền thuốc theo địa chỉ drugrebateportal@dhcs.ca.gov để biết thêm thông tin về cách truy cập vào hệ thống.​​  

Mở yêu cầu bồi thường từ hệ thống EIS​​ 

Sau khi lưu liên kết dữ liệu yêu cầu thanh toán, hãy sử dụng 7-Zip để trích xuất dữ liệu thành định dạng văn bản có thể chuyển đổi thành tệp Excel.​​   

Quy trình thông báo sẽ như thế nào nếu người dán nhãn có NDC bị chấm dứt?​​    

Người dán nhãn phải báo cáo ngày chấm dứt cho CMS VÀ Ngân hàng dữ liệu đầu tiên (FDB) trong trường hợp NDC bị chấm dứt để đảm bảo hồ sơ công thức Medi-Cal có thông tin mới nhất.​​ 

CMS định nghĩa ngày chấm dứt giảm giá là:​​ 

  • Ngày sản phẩm được lấy ra khỏi kệ thuốc; hoặc​​ 
  • Ngày hết hạn sử dụng (ngày cuối cùng có thể phân phối) của lô hàng cuối cùng đã bán​​ 

Các nhà sản xuất thuốc phải báo cáo thông tin giá cả đối với các loại thuốc đã chấm dứt lưu hành trong BỐN PHẦN TƯ kể từ ngày chấm dứt lưu hành.​​ 

Các yêu cầu bồi thường do các tổ chức chăm sóc sức khỏe quản lý gửi có được hoàn tiền không?​​   

Yes. Section 2501 of the Affordable Care Act (ACA) amended section 1927(b)(1)(A) of the Social Security Act requires that the manufacturers “provide a rebate …including (for) such drugs dispensed to individuals enrolled with a Medicaid MCO if the organization is responsible for coverage of such drugs.” While section 1927(b)(1)(A) of the Act references payments made under the state plan, the amended statutory language does not limit the provision of additional manufacturer rebates to only drugs for which the MCO incurred a cost. When a drug is dispensed to a Medicaid beneficiary under a managed care arrangement, the state has made a capitated payment to the MCO for the drug. Regardless of the payment terms negotiated as part of the contract between the MCO and its participating providers to provide Medicaid coverage, the manufacturer is responsible for payment of rebates for covered outpatient drugs dispensed to Medicaid beneficiaries enrolled in MCOs. DHCS began collecting rebates for claims with a date of service of March 23, 2010, the implementation date of ACA.​​ 

Có bắt buộc phải nộp ROSI và/hoặc PQAS cùng với khoản thanh toán hoàn tiền của người dán nhãn không?​​    

Yes. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) requires that the Reconciliation of State Invoices (ROSI) and the Prior Quarter Adjustment Statement (PQAS) be included with every rebate payment. Without the ROSI and/or PQAS, the state will not be able to post your rebate payment. The data required on the forms is approved through the federal Office of Management and is mandated by CMS. It is also mandatory that drug manufacturers include ROSI and/or PQAS for any supplemental rebates paid. Submit checks, ROSI, PQAS and other supporting documents to the DHC Accounting address noted on your Invoice Cover Letters.​​ 

Bộ phận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Phòng Kế toán
Medi-Cal​​ 

Các khoản phải thu hoàn tiền thuốc
MS 1101​​ 

Hộp thư bưu điện 997415​​ 

Sacramento, CA 95899-7415​​ 

In order to ensure that payments are processed correctly, it is necessary to consult your Invoice Cover Letter for account information. Separate payments are required for many of the programs.​​ 

     Có bao nhiêu người thụ hưởng được ghi danh vào Medi-Cal Managed Care tại California?​​  

Để biết thông tin về dịch vụ chăm sóc được quản lý, bao gồm dữ liệu ghi danh, hãy truy cập trang webMedi-Cal Managed Care .​​ 

California có yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả tiền hoàn lại cho các yêu cầu bồi thường hợp chất không?​​   

Yes. California’s claims processing system has been capturing the information necessary to rebate drug manufacturers for compound rebates since October 2003. To ensure compliance with federal requirements, drug manufacturers will be invoiced for compounds in 2014. Invoicing will be retroactive to 2003 when the claims processing system began capturing the data.​​  

Back to Medi-Cal Drug Rebate ​​