Những câu hỏi thường gặp về chương trình hoàn tiền thuốc Medi-Cal
Câu hỏi chung
- Các khoản giảm giá "Medi-Cal" là gì?
- “Các khoản giảm giá bổ sung của Medi-Cal” là gì?
- Tiền hoàn lại bổ sung có phải chịu phí lãi suất không?
- Tôi có nhận được hóa đơn riêng cho các khoản hoàn tiền bổ sung không?
- Luật Liên bang và Tiểu bang liên quan đến Chương trình Hoàn tiền Thuốc tại California/Luật Liên bang là gì?
- Những loại chương trình nào có trong Chương trình Giảm giá Thuốc của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Y tế?
- “FPACT” là gì?
- "Thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD)" là gì?
- “HCPCS” là gì?
- “FPACT HCPCS” là gì?
- What is a “COHS”?
- Có bao nhiêu COHS?
- “CCS/GHPP” là gì?
- “Yếu tố máu” là gì?
- BCCTP là gì?
- Tỷ lệ hoàn trả cho các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc tại California là bao nhiêu?
- Phí cấp phát thuốc ở California là bao nhiêu?
- Lịch sử giảm tỷ lệ hoàn trả của California như thế nào?
- Số ngày cung cấp thuốc tối đa của California là bao nhiêu?
- Tại sao Medi-Cal lại hoàn trả cho một số nhà cung cấp dịch vụ ở mức thấp như vậy?
- Liệu các đơn thuốc thông thường có thể thay đổi và/hoặc bị hủy bỏ không?
- Tại sao tôi cần phải gửi dữ liệu Giá sản xuất trung bình (AMP) cho một số NDC nhất định?
- Khi nào thì dữ liệu Giá nhà sản xuất trung bình (AMP) được công bố tại California?
- Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi không nộp dữ liệu AMP đúng hạn?
- Tôi có thể gửi dữ liệu AMP như thế nào?
- Nếu AMP của tôi thay đổi thì sao?
- Làm sao tôi biết được dữ liệu AMP của tôi đã được gửi không đúng cách (tức là định dạng, dữ liệu bị thiếu, v.v.)?
- Nếu tôi không tìm thấy bản sao hợp đồng bổ sung của tiểu bang thì sao?
- Điều kiện nào để một Nhà cung cấp đủ điều kiện trở thành tổ chức Dịch vụ Y tế Công cộng (PHS) tại California và đủ điều kiện áp dụng mức giá 340B?
- Nhà cung cấp có cần xác định các khiếu nại khi người hưởng lợi Medi-Cal nhận được thuốc đã mua theo chương trình 340B không?
- EFT là gì?
- What is “EIS”?
- Quy trình thông báo sẽ như thế nào nếu người dán nhãn có NDC bị chấm dứt?
- Các yêu cầu bồi thường do các tổ chức chăm sóc sức khỏe quản lý gửi có được hoàn tiền không?
- Có bắt buộc phải nộp ROSI và/hoặc PQAS cùng với khoản thanh toán hoàn tiền của người dán nhãn không?
- Có bao nhiêu người thụ hưởng được ghi danh vào Medi-Cal Managed Care tại California?
- California có yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả tiền hoàn lại cho các yêu cầu bồi thường hợp chất không?
Các khoản giảm giá "Medi-Cal" là gì?
Chương trình hoàn trả "Medi-Cal" là chương trình hoàn trả tiền bảo hiểm y tế liên bang của California dành cho bệnh nhân Medicaid. Medi-Cal là chương trình y tế của California cung cấp bảo hiểm y tế miễn phí hoặc chi phí thấp cho cư dân California đáp ứng các điều kiện đủ điều kiện. Các nhà sản xuất dược phẩm phải trả khoản chiết khấu cho tất cả các loại thuốc ngoại trú được cấp phát và thanh toán bởi chương trình Medi-Cal của tiểu bang. Việc lập hóa đơn cho khoản giảm giá thuốc bắt đầu từ tháng 1 năm 1, 1991 và vẫn tiếp tục cho đến ngày nay.
“Các khoản giảm giá bổ sung của Medi-Cal” là gì?
Các khoản giảm giá "bổ sung Medi-Cal" là các khoản giảm giá thêm mà các nhà sản xuất thuốc đã đồng ý trả cho tiểu bang. Các khoản giảm giá bổ sung dựa trên cùng tiêu chí sử dụng như chương trình giảm giá của liên bang. Các nhà sản xuất dược phẩm đã đồng ý trả khoản chiết khấu bổ sung được đưa vào Danh sách Thuốc Hợp đồng (CDL) của Tiểu bang. Nhìn chung, các sản phẩm này không cần phải được cấp phép trước. Phòng Hợp đồng Thuốc của Chương trình Trợ cấp Dược phẩm chịu trách nhiệm quản lý chương trình và đàm phán các hợp đồng. Tất cả các chương trình liên bang đều yêu cầu khoản giảm giá bổ sung, ngoại trừ việc sử dụng dịch vụ từ các tổ chức quản lý chăm sóc sức khỏe (MCO). Các khoản giảm giá bổ sung đã là một phần của chương trình giảm giá của California kể từ năm 1991. Trước năm 1997, các khoản giảm giá bổ sung được tính theo tỷ lệ phần trăm của Giá trung bình của nhà sản xuất (AMP) đối với tất cả các loại thuốc được bảo hiểm. Tuy nhiên, kể từ năm 1997, các hợp đồng được đàm phán dựa trên từng loại thuốc cụ thể. California hiện có hai loại hợp đồng bổ sung: Hợp đồng chi phí ròng và Hợp đồng AMP. Các hợp đồng bổ sung áp dụng cho tất cả các chương trình hoàn tiền, ngoại trừ các tổ chức quản lý chăm sóc sức khỏe (MCO) đủ điều kiện nhận hoàn tiền từ năm 2010.
Tiền hoàn lại bổ sung có phải chịu phí lãi suất không?
Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:
- Nếu không nhận được khoản thanh toán bổ sung trong vòng 38 ngày kể từ ngày đóng dấu bưu điện trên hóa đơn, bạn sẽ phải trả lãi suất được tính theo tỷ lệ CMS (tỷ lệ trái phiếu kho bạc liên bang hàng tuần).
- Nếu không nhận được khoản thanh toán bổ sung trong vòng 69 ngày kể từ ngày đóng dấu bưu điện trên hóa đơn, lãi suất phạt 10 điểm phần trăm sẽ được cộng vào lãi suất CMS. Lãi suất và tiền phạt 10% sẽ tiếp tục được tính cho đến ngày đóng dấu bưu điện của ngày thanh toán.
Tôi có nhận được hóa đơn riêng cho các khoản hoàn tiền bổ sung không?
Đúng vậy. Bắt đầu từquý 4 năm 2001, DHCS bắt đầu gửi cho các nhà sản xuất nhãn các hóa đơn bổ sung riêng biệt. Trước tháng 10 năm 2001, các nhà sản xuất nhãn mác được hướng dẫn tính toán khoản giảm giá bổ sung bằng cách sử dụng hóa đơn Medi-Cal của họ.
Luật Liên bang và Tiểu bang liên quan đến Chương trình Hoàn tiền Thuốc tại California/Luật Liên bang là gì?
Luật liên bang:
Đạo luật An sinh Xã hội Mục 1927 [42 USC 1396r-8] (a)
Luật liên bang liên quan đến Chương trình hoàn tiền thuốc Medicaid (Medi-Cal tại California). Truy cập trang web An sinh xã hội để biết thêm thông tin.
Luật của tiểu bang:
- Điều 14105 Bộ luật Phúc lợi và Thể chế (W&I). Chứa thông tin về Chương trình Hoàn trả Thuốc Medi-Cal.
- Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)
Để truy cập Bộ luật Phúc lợi và Thể chế (W & I Code), hãy truy cập trang web Thông tin Lập pháp California, chọn nút có nhãn “Luật California”, sau đó chọn Bộ luật Phúc lợi và Thể chế. Tiếp theo, nhập một mục, chọn nút “Enter” để tìm kiếm.
Những loại chương trình nào có trong Chương trình Giảm giá Thuốc của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Y tế?
California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.
“FPACT” là gì?
Kế hoạch hóa gia đình, tiếp cận, chăm sóc và điều trị (FPACT) là một chương trình chỉ dành cho tiểu bang cho đến tháng 12 1, 1999 khi CMS phê duyệt miễn trừ 1115 của California. Do đó, chương trình đã đủ điều kiện nhận tài trợ theo Điều khoản XIX. Kể từ quý 4 năm 1999, tiểu bang bắt đầu lập hóa đơn cho các khoản giảm giá. Với việc được chấp thuận miễn trừ, chương trình FPACT cũng đủ điều kiện nhận được các khoản giảm giá bổ sung. Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe đã đệ trình Bản sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang (SPA) để chuyển đổi chương trình miễn trừ FPACT hiện tại sang Kế hoạch Medi-Cal của Tiểu bang. SPA đã được CMS phê duyệt vào ngày 24, 2011 tháng 3. Theo sự chấp thuận của CMS, SPA đã chuyển đổi việc miễn trừ FPACT vào Kế hoạch Tiểu bang với ngày có hiệu lực hồi tố là ngày 1, 2010 tháng 7. Bạn có thể tìm thêm thông tin trên trang web của chương trình FPACT.
"Thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD)" là gì?
Thuốc do bác sĩ chỉ định là bất kỳ loại thuốc ngoại trú nào được bảo hiểm chi trả, được cung cấp hoặc sử dụng cho người nhận và được lập hóa đơn bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế không phải là nhà thuốc. Các nhà cung cấp dịch vụ này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các phòng khám bác sĩ, phòng khám đa khoa và bệnh viện. Thuốc điều trị ngoại trú được bảo hiểm theo định nghĩa chung là thuốc chỉ được cấp phát khi có đơn thuốc và được phê duyệt về độ an toàn và hiệu quả như một loại thuốc kê đơn theo Đạo luật Thực phẩm, Thuốc và Mỹ phẩm Liên bang. Thuốc do bác sĩ kê đơn bao gồm cả thuốc tiêm và thuốc không tiêm.
“HCPCS” là gì?
Hệ thống mã hóa quy trình chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) là cấu trúc mã hóa thống nhất toàn quốc do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) phát triển nhằm chuẩn hóa hệ thống mã hóa được sử dụng để xử lý các yêu cầu bồi thường Medicare và Medicaid (Medi-Cal) trên phạm vi toàn quốc.
Các yêu cầu bồi thường về Thuốc do Bác sĩ Quản lý yêu cầu mã HCPCS để xác định quy trình và xác định số tiền hoàn trả cho nhà cung cấp. Hơn nữa, tất cả các khiếu nại về Thuốc do Bác sĩ Quản lý (PAD) phải bao gồm Bộ luật Thuốc Quốc gia (NDC) để nhà sản xuất thuốc có thể được lập hóa đơn hoàn tiền. DHCS cũng yêu cầu các khiếu nại liên quan đến thuốc mua theo mục 340B phải bao gồm mã sửa đổi “UD”, mã này sẽ xóa khiếu nại khỏi hóa đơn hoàn tiền thuốc của nhà sản xuất thuốc.
“FPACT HCPCS” là gì?
FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.
What is a “COHS”?
Hệ thống Y tế Tổ chức Quận (COHS) là một cơ quan công cộng độc lập, phi lợi nhuận, ký hợp đồng với Tiểu bang để quản lý các quyền lợi Medi-Cal thông qua các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe địa phương và/hoặc các Tổ chức Bảo hiểm Y tế. COHS đã là một phần của chương trình Medi-Cal kể từ khi CMS phê duyệt kế hoạch COHS đầu tiên vào năm 1983. COHS đã tham gia chương trình hoàn tiền từ năm 1991 và lập hóa đơn riêng từ quý IV năm 2001.
Có bao nhiêu COHS?
Có sáu kế hoạch COHS bao phủ 22 quận.
- “CalOPTIMA” – Orange County
- “Liên minh vì sức khỏe khu vực Trung California” – các quận Santa Cruz, Monterey và Merced
- “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County
- “Chương trình Chăm sóc Sức khỏe Hợp tác” – Các quận Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou và Trinity.
- “CenCal” – Quận Santa Barbara và San Luis Obispo
- “Chương trình chăm sóc sức khỏe Gold Coast” — Quận Ventura
“CCS/GHPP” là gì?
California Children’s Services (CCS) là một chương trình điều trị cho trẻ em có một số hạn chế về thể chất và các bệnh mãn tính hoặc các vấn đề sức khỏe nhất định. Chương trình dành cho người khuyết tật về mặt di truyền (GHPP) là một chương trình chăm sóc sức khỏe dành cho người lớn mắc một số bệnh di truyền nhất định. CMS đã phê duyệt miễn trừ chương trình Medicaid, có hiệu lực từ tháng 9 năm 01, 2005, cho phép Tiểu bang lập hóa đơn cho các nhà sản xuất thuốc để được hoàn tiền.
Miễn trừ chương trình Medicaid để thu tiền hoàn lại thuốc cho việc sử dụng CCS và GHPP chỉ dành cho tiểu bang đã hết hạn vào 31 tháng 12, 2020. Do không gia hạn nguồn tài trợ liên bang cho nhóm dân số CCS và GHPP, DHCS không còn thẩm quyền lập hóa đơn và thu tiền hoàn lại thuốc Medicaid của liên bang cho các chương trình này. Tính đến quý 1 năm 2021, hóa đơn CCS và GHPP đã bị rút khỏi hóa đơn.
“Yếu tố máu” là gì?
Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.
BCCTP là gì?
Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.
Tỷ lệ hoàn trả cho các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc tại California là bao nhiêu?
Có hiệu lực đối với các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc có ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 4 năm 2017, Medi-Cal sẽ hoàn trả dựa trên mức thấp hơn giữa Chi phí mua thực tế (AAC) cộng với phí pha chế chuyên nghiệp hoặc các khoản phí thông thường và theo thông lệ. AAC được xác định là giá trị thấp nhất trong số:
- Chi phí mua thuốc trung bình toàn quốc (NADAC) hoặc Chi phí mua thuốc bán buôn (WAC) + 0% nếu không có NADAC,
- Giới hạn trên của liên bang (FUL), hoặc
- Chi phí thành phần tối đa được phép (MAIC).
Số ngày cung cấp thuốc tối đa của California là bao nhiêu?
California có giới hạn cung cấp tối đa 100 ngày cho hầu hết các loại thuốc. Điều này khác với nhiều tiểu bang khác chỉ cho phép cung cấp tối đa 30 ngày. Điều quan trọng là phải cân nhắc đến lượng cung cấp tối đa 100 ngày khi tranh chấp về việc sử dụng.
Tại sao Medi-Cal lại hoàn trả cho một số nhà cung cấp dịch vụ ở mức thấp như vậy?
Số tiền được hoàn trả không phải lúc nào cũng là chỉ số tốt nhất về số lượng đơn vị (viên nén, miligam, lọ, v.v.) của loại thuốc đã được phân phối vì một số nhà cung cấp không cung cấp đầy đủ thông tin.
Thông tin về Bảo hiểm Y tế khác hoặc Trách nhiệm của Bên thứ ba (TPL) đôi khi không được đưa vào yêu cầu bồi thường Medi-Cal. Việc thấy các nhà cung cấp chỉ được hoàn trả khoản đồng thanh toán (tức là $5, $15, $30, v.v.) mà không có bất kỳ dữ liệu TPL nào. Vì lý do đó, hầu hết các yêu cầu bồi thường có số tiền hoàn trả thấp đều chính xác và các đơn vị được lập hóa đơn để hoàn tiền cũng chính xác.
Thông thường, các tổ chức quản lý chăm sóc sức khỏe (MCO) sẽ chỉ chi trả một khoản tiền bồi hoàn thấp hoặc không chi trả gì cả. Thông báo số 84 của CMS về Chương trình Hoàn trả Thuốc Medicaid dành cho Nhà sản xuất đề cập đến vấn đề hoàn trả thấp hoặc không hoàn trả cho các yêu cầu bồi thường của MCO. Theo CMS, tiền hoàn trả vẫn được trả ngay cả khi hóa đơn của MCO không thể hiện bất kỳ khoản tiền nào đã thanh toán, vì chi phí thuốc là một phần của khoản thanh toán trọn gói mà tiểu bang trả cho MCO. Do đó, số tiền hoàn trả không nên được sử dụng để tranh cãi về việc sử dụng dịch vụ vì nó không liên quan đến số đơn vị sử dụng.
Liệu các đơn thuốc thông thường có thể thay đổi và/hoặc bị hủy bỏ không?
Đúng. Yêu cầu ủy quyền điều trị (TAR) có thể được sử dụng để ghi đè các thông lệ kê đơn thông thường (tức là đơn thuốc vượt quá sáu đơn thuốc cùng một lúc cho một người thụ hưởng, số lượng lớn hơn số lượng phân phối thông thường, thuốc không có trong Danh mục thuốc theo hợp đồng, v.v.)
Tại sao tôi cần phải gửi dữ liệu Giá sản xuất trung bình (AMP) cho một số NDC nhất định?
Chỉ những nhà sản xuất nhãn mác có Thỏa thuận Hoàn trả Thuốc Bổ sung của Tiểu bang dựa trên AMP với California mới cần cung cấp dữ liệu AMP. Hợp đồng yêu cầu dữ liệu AMP phải được gửi hàng quý để tính toán số tiền chiết khấu đơn vị (URA) cho mục đích lập hóa đơn. Dữ liệu AMP phải được cung cấp cho mỗi NDC cho mỗi quý theo yêu cầu của các điều khoản trong hợp đồng.
Khi nào thì dữ liệu Giá nhà sản xuất trung bình (AMP) được công bố tại California?
Thông tin AMP cho mỗi NDC phải được gửi đến đơn vị trung gian tài chính của Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS), Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc mỗi quý. Hạn chót này trùng với hạn chót của CMS đối với chương trình hoàn tiền thuốc liên bang.
Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi không nộp dữ liệu AMP đúng hạn?
Người dán nhãn cần lưu ý rằng nếu họ không gửi dữ liệu trong hai quý liên tiếp, hợp đồng AMP Bổ sung của California của họ có thể bị chấm dứt hoặc không được gia hạn khi hợp đồng hiện tại hết hạn. Nếu không có hợp đồng đang hoạt động, DHCS chỉ có thể cung cấp thuốc của bên dán nhãn khi được ủy quyền trước.
Tôi có thể gửi dữ liệu AMP như thế nào?
Dữ liệu AMP cho các hợp đồng bổ sung được gửi đến Gainwell. Dữ liệu AMP phải được cung cấp trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc quý. Vui lòng liên hệ với Chi nhánh Hoàn trả Thuốc tại địa chỉ drugrebatebranch@dhcs.ca.gov để được hướng dẫn cách gửi dữ liệu AMP.
Nếu AMP của tôi thay đổi thì sao?
Nếu AMP của nhà sản xuất nhãn thay đổi trong thời gian hợp đồng quy định, nhà sản xuất nhãn phải gửi AMP đã cập nhật đó cho Gainwell. Dữ liệu AMP được gửi theo cùng một cách thức như khi gửi AMP ban đầu. Vui lòng liên hệ với Chi nhánh Hoàn trả Thuốc tại địa chỉ drugrebatebranch@dhcs.ca.gov để được hướng dẫn cách gửi dữ liệu AMP.
Làm sao tôi biết được dữ liệu AMP của tôi đã được gửi không đúng cách (tức là định dạng, dữ liệu bị thiếu, v.v.)?
Gainwell hoặc chuyên viên phân tích chiết khấu thuốc sẽ liên hệ với nhà sản xuất nhãn thuốc nếu có vấn đề với dữ liệu AMP đã gửi.
Nếu tôi không tìm thấy bản sao hợp đồng bổ sung của tiểu bang thì sao?
Hãy liên hệ với chuyên gia phân tích hoàn tiền thuốc của DHCS hoặc yêu cầu đại diện chính phủ của bạn liên hệ với Chi nhánh hợp đồng thuốc của nhà thuốc.
Điều kiện nào để một Nhà cung cấp đủ điều kiện trở thành tổ chức Dịch vụ Y tế Công cộng (PHS) tại California và đủ điều kiện áp dụng mức giá 340B?
Chương trình hoàn trả tiền thuốc đã được sửa đổi bởi Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Cựu chiến binh năm 1992 (VHCA). Theo Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Cộng đồng (VHCA), Quốc hội đã thành lập chương trình 340B, được quản lý bởi Cơ quan Quản lý Tài nguyên và Dịch vụ Y tế Liên bang (HRSA), Văn phòng Các vấn đề Dược phẩm (OPA). Chương trình 340B yêu cầu các nhà sản xuất thuốc được thanh toán bởi các chương trình Medicaid của tiểu bang phải ký kết thỏa thuận với HRSA để cung cấp các khoản giảm giá theo luật định cho thuốc cho "các đối tượng được bảo hiểm". Các tổ chức thuộc phạm vi điều chỉnh của chương trình này phải xác định các yêu cầu bồi thường mà người thụ hưởng Medicaid đã nhận được thuốc mua theo chương trình 340B. Nhà nước không được hưởng khoản hoàn trả cho những yêu cầu bồi thường đó vì đơn vị được bảo hiểm đã nhận được chiết khấu từ nhà sản xuất thuốc. Hệ thống lập hóa đơn hoàn tiền của California tự động loại bỏ các yêu cầu thanh toán của nhà thuốc và thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD) có chứa mã định danh PHS/340B thích hợp khỏi hóa đơn của nhà sản xuất thuốc. Thông tin về chương trình 340B và các tổ chức đủ điều kiện tham gia có thể được tìm thấy trên trang web Chương trình Định giá Thuốc 340B của HRSA.
Nhà cung cấp có cần xác định các khiếu nại khi người hưởng lợi Medi-Cal nhận được thuốc đã mua theo chương trình 340B không?
Đúng. Để tuân thủ luật liên bang, các yêu cầu bồi thường phải được điền đầy đủ và chính xác nhằm tránh "bồi thường trùng lặp". Điều này xảy ra khi nhà sản xuất thuốc cung cấp cho nhà cung cấp dịch vụ y tế mức giá chiết khấu theo chương trình 340B và trả khoản hoàn trả cho chương trình Medicaid. Để tránh tình trạng "giảm giá trùng lặp", các nhà cung cấp phải ghi rõ mã giảm giá phù hợp trên hóa đơn. Các yêu cầu thanh toán thuốc do bác sĩ kê đơn cần có mã bổ sung “UD”. Các yêu cầu thanh toán dược phẩm cần có mã số “08” trong mục Cơ sở xác định chi phí. Cả mã bổ ngữ “UD” và mã “08” đều thông báo cho DHCS rằng thuốc được mua theo chương trình 340B đã được sử dụng cho yêu cầu thanh toán. Hệ thống hoàn tiền của chúng tôi loại bỏ các khoản yêu cầu hoàn tiền khỏi hóa đơn hoàn tiền của nhà sản xuất thuốc, đảm bảo rằng nhà sản xuất thuốc không phải chịu "chiết khấu trùng lặp".
EFT là gì?
Tùy chọn thanh toán Chuyển khoản điện tử (EFT) cho phép người dùng đã đăng ký thanh toán hóa đơn hoàn tiền thuốc của họ bằng điện tử mà không cần phải nộp séc giấy truyền thống. Hình thức tự nguyện này yêu cầu người tham gia tuân thủ một định dạng cụ thể khi gửi dữ liệu điện tử. Vui lòng liên hệ với Chi nhánh Hoàn trả Thuốc tại địa chỉ drugrebatebranch@dhcs.ca.gov để biết thêm thông tin về cách đăng ký EFT.
What is “EIS”?
Hệ thống Giao diện Điện tử (EIS) cho phép các nhà sản xuất thuốc đăng ký truy xuất hóa đơn quý hiện tại và tải xuống thông tin yêu cầu bồi thường trong 10 năm dựa trên hóa đơn hoàn tiền. Vui lòng liên hệ với nhóm Cổng thông tin Chi nhánh Hoàn trả Thuốc tại địa chỉ drugrebateportal@dhcs.ca.gov để biết thêm thông tin về cách truy cập hệ thống.
Mở yêu cầu bồi thường từ hệ thống EIS
Sau khi lưu liên kết dữ liệu yêu cầu thanh toán, hãy sử dụng 7-Zip để trích xuất dữ liệu thành định dạng văn bản có thể chuyển đổi thành tệp Excel.
Quy trình thông báo sẽ như thế nào nếu người dán nhãn có NDC bị chấm dứt?
Người dán nhãn phải báo cáo ngày chấm dứt cho CMS VÀ Ngân hàng dữ liệu đầu tiên (FDB) trong trường hợp NDC bị chấm dứt để đảm bảo hồ sơ công thức Medi-Cal có thông tin mới nhất.
CMS định nghĩa ngày chấm dứt giảm giá là:
- Ngày sản phẩm được lấy ra khỏi kệ thuốc; hoặc
- Ngày hết hạn sử dụng (ngày cuối cùng có thể phân phối) của lô hàng cuối cùng đã bán
Các nhà sản xuất thuốc phải báo cáo thông tin giá cả đối với các loại thuốc đã chấm dứt lưu hành trong BỐN PHẦN TƯ kể từ ngày chấm dứt lưu hành.
Các yêu cầu bồi thường do các tổ chức chăm sóc sức khỏe quản lý gửi có được hoàn tiền không?
Vâng. Mục 2501 của Đạo luật Chăm sóc Y tế Giá cả phải chăng (ACA) đã sửa đổi mục 1927(b)(1)(A) của Đạo luật An sinh Xã hội yêu cầu các nhà sản xuất “cung cấp khoản hoàn trả …bao gồm (cho) các loại thuốc được phân phối cho những cá nhân đăng ký với MCO Medicaid nếu tổ chức đó chịu trách nhiệm chi trả cho các loại thuốc đó.” Mặc dù phần 1927(b)(1)(A) của Đạo luật đề cập đến các khoản thanh toán được thực hiện theo kế hoạch của tiểu bang, nhưng ngôn ngữ pháp lý được sửa đổi không giới hạn việc cung cấp khoản giảm giá bổ sung của nhà sản xuất chỉ đối với các loại thuốc mà MCO đã phải chịu chi phí. Khi thuốc được cấp cho người thụ hưởng Medicaid theo thỏa thuận chăm sóc quản lý, tiểu bang đã thanh toán một khoản phí cố định cho tổ chức quản lý chăm sóc sức khỏe (MCO) cho loại thuốc đó. Bất kể các điều khoản thanh toán được thỏa thuận trong hợp đồng giữa MCO và các nhà cung cấp tham gia để cung cấp bảo hiểm Medicaid, nhà sản xuất vẫn chịu trách nhiệm thanh toán các khoản giảm giá cho các loại thuốc ngoại trú được bảo hiểm được cấp cho người thụ hưởng Medicaid đăng ký trong các MCO. DHCS bắt đầu thu tiền hoàn trả cho các yêu cầu bồi thường có ngày cung cấp dịch vụ là ngày 23, 2010 tháng 3, ngày thực hiện ACA.
Có bắt buộc phải nộp ROSI và/hoặc PQAS cùng với khoản thanh toán hoàn tiền của người dán nhãn không?
Đúng. Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) yêu cầu phải đính kèm Bảng đối chiếu hóa đơn của tiểu bang (ROSI) và Bảng điều chỉnh quý trước (PQAS) với mỗi khoản thanh toán hoàn trả. Nếu không có ROSI và/hoặc PQAS, tiểu bang sẽ không thể ghi nhận khoản hoàn thuế của bạn. Các thông tin cần thiết trên các biểu mẫu đã được Văn phòng Quản lý Liên bang phê duyệt và được CMS quy định bắt buộc. Các nhà sản xuất dược phẩm cũng bắt buộc phải bao gồm ROSI và/hoặc PQAS trong bất kỳ khoản giảm giá bổ sung nào được thanh toán. Vui lòng gửi séc, ROSI, PQAS và các giấy tờ hỗ trợ khác đến địa chỉ Kế toán DHC được ghi trên Thư kèm hóa đơn của bạn.
Bộ phận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Phòng Kế toán
Medi-Cal
Các khoản phải thu hoàn tiền thuốc
MS 1101
Hộp thư bưu điện 997415
Sacramento, CA 95899-7415
Để đảm bảo các khoản thanh toán được xử lý chính xác, cần phải xem Thư kèm hóa đơn để biết thông tin tài khoản. Nhiều chương trình yêu cầu thanh toán riêng biệt.
Có bao nhiêu người thụ hưởng được ghi danh vào Medi-Cal Managed Care tại California?
Để biết thông tin về dịch vụ chăm sóc được quản lý, bao gồm dữ liệu ghi danh, hãy truy cập trang webMedi-Cal Managed Care .
California có yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả tiền hoàn lại cho các yêu cầu bồi thường hợp chất không?
Đúng vậy. Hệ thống xử lý yêu cầu bồi hoàn của California đã thu thập thông tin cần thiết để hoàn trả cho các nhà sản xuất thuốc đối với các loại thuốc pha chế kể từ tháng 10 năm 2003. Để đảm bảo tuân thủ các quy định của liên bang, các nhà sản xuất dược phẩm sẽ được lập hóa đơn cho các hợp chất trong năm 2014. Việc lập hóa đơn sẽ có hiệu lực hồi tố từ năm 2003, thời điểm hệ thống xử lý yêu cầu bồi thường bắt đầu thu thập dữ liệu.
Quay lại trang Hoàn trả thuốc Medi-Cal