Câu hỏi thường gặp (Câu hỏi thường gặp) Đối với Dịch vụ-Phòng khám của Nhân viên Y tế Cộng đồng Medi-Cal (CHW)
Các tiếp theo Câu hỏi thường gặp cung cấp thêm vào hướng dẫn Và làm rõ ĐẾN Medi-Cal các nhà cung cấp và thành viên liên quan đến các dịch vụ CHW và các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC) và phòng khám bộ lạc. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ CHW, Xin vui lòng nhìn thấy cái Thông tin chung Câu hỏi thường gặp về Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng Medi-Cal.
Phòng khám
- Liệu một trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) hoặc trung tâm y tế nông thôn (RHC) có thể đóng vai trò là nhà cung cấp dịch vụ giám sát theo chính sách nhân viên y tế cộng đồng của chương trình Medi-Cal không?
Không. Theo Kế hoạch Medicaid của Tiểu bang California và chính sách Medi-Cal hiện hành, nhà cung cấp giám sát chỉ có thể là nhà cung cấp được cấp phép; bệnh viện; phòng khám ngoại trú như được định nghĩa trong Điều 42 Bộ luật Liên bang (CFR) mục 440.90, bao gồm Phòng khám Thỏa thuận ghi nhớ (MOA) 638 của Dịch vụ Y tế Ấn Độ (IHS) và Trung tâm Y tế Cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) của bộ lạc; nhà thuốc; tổ chức cộng đồng (CBO); hoặc cơ quan y tế địa phương (LHJ).
- Nếu các FQHC và RHC không thể là nhà cung cấp dịch vụ giám sát, điều đó có nghĩa là họ không thể tuyển dụng và sử dụng dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng trong hoạt động của mình?
Chính sách Medi-Cal hiện tại không cấm các FQHC và RHC tuyển dụng CHW và cung cấp dịch vụ CHW trong hoạt động của mình. Trên thực tế, nhiều FQHC và RHC hiện đang sử dụng và cung cấp dịch vụ CHW như một phần trong toàn bộ dịch vụ chăm sóc ban đầu của họ.
Tuy nhiên, như đã nêu trong câu hỏi số 6 và 7 bên dưới, các dịch vụ này không được hoàn trả.
Các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) và trung tâm y tế nông thôn (RHC) phục vụ các thành viên Medi-Cal tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý và nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua Kế hoạch Chăm sóc Quản lý (MCP) được chỉ định của họ có thể lập hóa đơn cho các lần khám chữa bệnh của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) cho MCP của họ. Theo Mục 14087.325(d) của Bộ luật Phúc lợi và Cơ sở vật chất (WIC), Các chương trình Medi-Cal MCP phải hoàn trả cho các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) hoặc trung tâm y tế nông thôn (RHC) đã ký hợp đồng với mức chi trả không thấp hơn mức và số tiền mà chương trình Medi-Cal MCP sẽ chi trả cho cùng phạm vi dịch vụ nếu dịch vụ đó được cung cấp bởi một loại nhà cung cấp khác không phải là FQHC hoặc RHC. Các FQHC và RHC bắt buộc phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán Medi-Cal MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trong các yêu cầu đối chiếu hàng năm gửi cho DHCS, trừ khi các khoản thanh toán đó là các khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc quản lý được loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.
- Các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng (MCP) có bắt buộc phải hoàn trả chi phí dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) cho các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) và trung tâm y tế nông thôn (RHC) không?
Đúng vậy. Các chương trình MCP phải hoàn trả cho các trung tâm y tế gia đình (FHC) và trung tâm y tế nông thôn (RHC) mức phí không thấp hơn mức quy định trong Biểu phí Medi-Cal cho các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (xem thêm câu hỏi số 3 ở trên). Đối với các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng (MCP) hoạt động theo hình thức thanh toán trọn gói với các phòng khám FQHC và RHC, dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) đã được bao gồm trong khoản thanh toán trọn gói. Các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không được coi là giao dịch thanh toán theo hệ thống PPS và không đủ điều kiện nhận mức thanh toán chênh lệch (wrap) của chương trình MCP. Để biết các yêu cầu hiện hành về lập hóa đơn, yêu cầu bồi thường, thanh toán và truy cập MCP, vui lòng tham khảo Thư gửi tất cả các chương trình (APL) 24-006.
- Liệu khoản thanh toán từ chương trình MCP có được báo cáo cho DHCS trong quá trình đối chiếu không?
Có. Các FQHC và RHC phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trên báo cáo đối chiếu hàng năm nộp cho DHCS trừ khi các khoản thanh toán đó là khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc được quản lý bị loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.
- Liệu các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) và trung tâm y tế nông thôn (RHC) có thể nhận được khoản bồi hoàn theo Hệ thống Thanh toán Dự kiến (PPS) cho các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) từ DHCS không?
Không. Theo Điều 14132.10 (g) của chương trình WIC và Phụ lục 4.19-B của Kế hoạch Medicaid Tiểu bang California, chỉ những lần khám với các bác sĩ được chỉ định và các chuyên gia y tế không phải bác sĩ khác mới được hoàn trả theo PPS. Các dịch vụ do nhân viên y tế cộng đồng (CHW) cung cấp không được coi là các lượt khám đủ điều kiện theo hệ thống thanh toán theo định mức (PPS); thay vào đó, chúng được phân loại là các dịch vụ "phụ trợ" cho bác sĩ và không đủ điều kiện để được thanh toán theo hệ thống PPS. DHCS cũng lưu ý rằng mức phí PPS được thiết kế để hoàn trả cho các FQHC và RHC chi phí trung bình dự kiến cho mỗi lần khám của tất cả các dịch vụ Medi-Cal được phép, bao gồm cả nhân viên y tế cộng đồng (CHW), vốn đã được tính vào mức phí của họ và do đó đây cũng là một lý do khác khiến các FQHC và RHC không thể lập hóa đơn riêng cho các dịch vụ CHW.
- Liệu các FQHC và RHC có thể nhận được khoản thanh toán "trọn gói" chênh lệch cho dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng từ DHCS không?
Không. Theo mục 14132.100(h) của WIC, DHCS hoàn trả cho các FQHC và RHC khoản chênh lệch giữa số tiền nhận được từ MCP và số tiền mà FQHC hoặc RHC lẽ ra sẽ nhận được theo PPS cho các lượt khám đủ điều kiện. Vì các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không phải là các lượt khám đủ điều kiện theo hệ thống thanh toán theo định mức (PPS) và không được hoàn trả theo tỷ lệ PPS, như đã nêu trong câu hỏi số 4 ở trên, nên khoản thanh toán "trọn gói" chênh lệch không được phép.
- Nếu một FQHC hoặc RHC không bao gồm chi phí dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng trong mức giá PPS và muốn bổ sung dịch vụ này thì quy trình sẽ như thế nào?
Trong trường hợp FQHC hoặc RHC không tính chi phí dịch vụ CHW vào mức giá PPS của họ và chọn thêm dịch vụ, họ có thể đủ điều kiện để nộp đơn xin Thay đổi Phạm vi Dịch vụ (CSOSR) theo mục 14132.100 (e) của WIC nếu họ đáp ứng các tiêu chí cụ thể được nêu trong luật để đáp ứng các dịch vụ bổ sung.
- Đối với các FQHC và RHC có dịch vụ dược phẩm được tách riêng khỏi tỷ lệ PPS của họ, liệu điều này có thay đổi gì liên quan đến lợi ích Medi-Cal CHW khi các nhà thuốc được bổ sung làm nhà cung cấp giám sát kể từ tháng 10 1, 2024 không?
Kể từ tháng 10 1, 2024, các nhà cung cấp dược phẩm đăng ký Medi-Cal có thể giám sát CHW và lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW được bảo hiểm hỗ trợ các dịch vụ dược phẩm, chẳng hạn như giáo dục sức khỏe, hướng dẫn sức khỏe, sàng lọc và đánh giá, và hỗ trợ hoặc vận động cá nhân. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không được phép cung cấp bất kỳ dịch vụ nào liên quan đến dược phẩm yêu cầu giấy phép hành nghề chuyên nghiệp. Theo đó, các nhà cung cấp dược phẩm đã đăng ký liên kết với FQHC hoặc RHC có dịch vụ dược phẩm không nằm trong mức giá PPS có thể lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW hỗ trợ dịch vụ dược phẩm. Các nhà cung cấp dược phẩm đã đăng ký liên kết với FQHC hoặc RHC không được phép lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không hỗ trợ dịch vụ dược phẩm hoặc các dịch vụ đã được phản ánh trong phạm vi dịch vụ hoặc mức giá PPS hiện hành của FQHC hoặc RHC.
Theo khoản (k) của mục 14132.100 của WIC, Các FQHC và RHC có thể lựa chọn loại trừ dịch vụ dược phẩm khỏi tỷ lệ hoàn trả PPS và được hoàn trả cho dịch vụ dược phẩm theo hình thức phí dịch vụ. Khi được lựa chọn, chi phí liên quan đến dịch vụ dược phẩm sẽ được điều chỉnh trừ vào mức giá PPS của FQHC hoặc RHC. Các nhà thuốc được tách ra khỏi phạm vi dịch vụ của FQHC hoặc RHC sẽ đăng ký Medi-Cal với tư cách là nhà cung cấp riêng biệt, có mã số nhận dạng nhà cung cấp quốc gia (NPI) duy nhất.
- Các phòng khám IHA-MOA và các trung tâm y tế cộng đồng (FQHC) của bộ lạc có thể được hoàn trả chi phí cho dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không?
Có. DHCS hoàn trả cho các Phòng khám IHS-MOA và FQHC của Bộ lạc các dịch vụ CHW theo mức hoàn trả của Medi-Cal FFS. Ngoài ra, các quy định của phòng khám liên quan đến bốn bức tường của phòng khám Tribal 638 không áp dụng cho các dịch vụ CHW được hoàn trả theo mức Medi-Cal FFS, do đó, chúng có thể được cung cấp trong cộng đồng khi được IHS-MOA hoặc Tribal FQHC giám sát.
- Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?
Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- Nếu có thắc mắc về việc thanh toán cho chương trình MCP, vui lòng liên hệ trực tiếp với MCP. Để tìm MCP của thành viên, hãy truy cập Danh mục Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe Quản lý Medi-Cal | DHCS.
- Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách và quyền lợi của Medi-Cal, vui lòng liên hệ với Phòng Quyền lợi của DHCS qua địa chỉ CHWBenefit@dhcs.ca.gov.