Câu hỏi thường gặp (Câu hỏi thường gặp) Đối với Dịch vụ-Phòng khám của Nhân viên Y tế Cộng đồng Medi-Cal (CHW)
Các tiếp theo Câu hỏi thường gặp cung cấp thêm vào hướng dẫn Và làm rõ ĐẾN Medi-Cal các nhà cung cấp và thành viên liên quan đến các dịch vụ CHW và các Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC) và phòng khám bộ lạc. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ CHW, Xin vui lòng nhìn thấy cái Thông tin chung Câu hỏi thường gặp về Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng Medi-Cal.
1. FQHC hoặc RHC có thể là nhà cung cấp dịch vụ giám sát theo chính sách CHW của Medi-Cal không?
Không. Theo Kế hoạch Medicaid Tiểu bang California và chính sách Medi-Cal hiện tại, nhà cung cấp dịch vụ giám sát chỉ có thể là nhà cung cấp được cấp phép; bệnh viện; phòng khám ngoại trú theo định nghĩa tại mục 440.90 của Bộ luật Liên bang (CFR) Mục 42, bao gồm Biên bản ghi nhớ (MOA) 638 của Dịch vụ Y tế dành cho Người da đỏ (IHS) và Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang của Bộ lạc (FQHC); hiệu thuốc; tổ chức cộng đồng (CBO); hoặc khu vực y tế địa phương (LHJ).
2. Nếu FQHC và RHC không thể giám sát các nhà cung cấp thì điều đó có nghĩa là họ không thể tuyển dụng và sử dụng các dịch vụ CHW trong hoạt động của mình không?
Chính sách Medi-Cal hiện tại không cấm các FQHC và RHC tuyển dụng CHW và cung cấp dịch vụ CHW trong hoạt động của mình. Trên thực tế, nhiều FQHC và RHC hiện đang sử dụng và cung cấp dịch vụ CHW như một phần trong toàn bộ dịch vụ chăm sóc ban đầu của họ.
Tuy nhiên, như đã lưu ý trong câu hỏi số 5 và số 6 bên dưới, những dịch vụ này không được hoàn trả.
3. Việc thanh toán của CHW được thực hiện như thế nào đối với các FQHC và RHC phục vụ các thành viên chăm sóc sức khỏe được Medi-Cal quản lý?
Các FQHC và RHC phục vụ các thành viên Medi-Cal đã đăng ký dịch vụ chăm sóc được quản lý và nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua Kế hoạch chăm sóc được quản lý (MCP) được chỉ định có thể tính phí các lần khám của CHW cho MCP của họ. Theo Bộ luật W&I Mục 14087.325(d), Các MCP Medi-Cal phải hoàn trả cho các FQHC hoặc RHC đã ký hợp đồng theo cách không ít hơn mức và số tiền thanh toán mà MCP Medi-Cal sẽ thực hiện cho cùng phạm vi dịch vụ nếu các dịch vụ được cung cấp bởi một loại nhà cung cấp khác không phải là FQHC hoặc RHC. Các FQHC và RHC phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán Medi-Cal MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trong các yêu cầu đối chiếu hàng năm được nộp cho DHCS trừ khi các khoản thanh toán đó là khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc được quản lý bị loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.
4. Khoản thanh toán từ MCP có được báo cáo cho DHCS trong quá trình đối chiếu không?
Có. Các FQHC và RHC phải báo cáo tất cả các khoản thanh toán MCP nhận được cho việc cung cấp dịch vụ CHW trên báo cáo đối chiếu hàng năm nộp cho DHCS trừ khi các khoản thanh toán đó là khoản thanh toán khuyến khích tài chính chăm sóc được quản lý bị loại trừ khỏi quy trình đối chiếu.
5. Các FQHC và RHC có thể nhận được khoản hoàn trả theo Hệ thống thanh toán triển vọng (PPS) cho các dịch vụ CHW từ DHCS không?
No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.
6. Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?
No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.
7. Quy trình sẽ như thế nào nếu FQHC hoặc RHC không tính chi phí dịch vụ CHW vào mức giá PPS của họ và quyết định thêm dịch vụ?
Trong trường hợp FQHC hoặc RHC không tính chi phí dịch vụ CHW vào mức giá PPS của họ và chọn thêm dịch vụ, họ có thể đủ điều kiện để nộp đơn xin Thay đổi Phạm vi Dịch vụ (CSOSR) theo mục 14132.100 (e) của WIC nếu họ đáp ứng các tiêu chí cụ thể được nêu trong luật để đáp ứng các dịch vụ bổ sung.
8. Đối với các FQHC và RHC có dịch vụ dược phẩm được tách ra khỏi tỷ lệ PPS của họ, điều này có thay đổi gì liên quan đến phúc lợi CHW Medi-Cal khi bổ sung các hiệu thuốc làm nhà cung cấp giám sát kể từ tháng 10 1, 2024 không?
As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.
Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.
DHCS đang có kế hoạch đưa ra hướng dẫn chi tiết hơn về chủ đề này trong bản tin chính sách Medi-Cal trong tương lai.
9. Các phòng khám IHA-MOA và FQHC của bộ lạc có được hoàn trả cho các dịch vụ CHW không?
Có. DHCS hoàn trả cho các Phòng khám IHS-MOA và FQHC của Bộ lạc các dịch vụ CHW theo mức hoàn trả của Medi-Cal FFS. Ngoài ra, các quy định của phòng khám liên quan đến bốn bức tường của phòng khám Tribal 638 không áp dụng cho các dịch vụ CHW được hoàn trả theo mức Medi-Cal FFS, do đó, chúng có thể được cung cấp trong cộng đồng khi được IHS-MOA hoặc Tribal FQHC giám sát.
10. Nếu một thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Quản lý chăm sóc nâng cao (ECM) do chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý của Medi-Cal cung cấp theo CalAIM, thì họ cũng có thể nhận được dịch vụ CHW không?
DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.
11. Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?
Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách Medi-Cal và lợi ích, hãy liên hệ với Bộ phận Quyền lợi của DHCS tại CHWBenefit@dhcs.ca.gov.