Câu hỏi thường gặp về Dịch vụ Nhân viên Y tế Cộng đồng Medi-Cal - Thông tin chung
Các Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ) sau đây cung cấp hướng dẫn và làm rõ bổ sung cho các thành viên và nhà cung cấp Medi-Cal về các dịch vụ của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW).
Thông tin chung
1. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) là gì?
CHW là những chuyên gia y tế đáng tin cậy, được đào tạo, không có giấy phép, những người đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe và hạnh phúc của các thành viên Medi-Cal. CHW giúp các thành viên có thể phải đối mặt với những thách thức, chẳng hạn như rào cản văn hóa hoặc ngôn ngữ trong giao tiếp với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bằng cách kết nối thành viên với các dịch vụ mà họ cần. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) được biết đến với nhiều danh xưng khác nhau, bao gồm promotores, đại diện y tế cộng đồng, người hướng dẫn, chuyên gia phòng chống bạo lực, người hướng dẫn cai nghiện và người hướng dẫn sức khỏe tâm thần, cùng nhiều danh xưng khác.
2. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể cung cấp những loại dịch vụ nào cho thành viên Medi-Cal?
Nhân viên y tế cộng đồng có thể cung cấp các dịch vụ sau:
- sức khỏe giáo dục để thúc đẩy sức khỏe của thành viên Medi-Cal hoặc giải quyết các rào cản đối với chăm sóc sức khỏe, bao gồm cung cấp thông tin hoặc hướng dẫn về các chủ đề sức khỏe. Giáo dục sức khỏe có thể bao gồm hướng dẫn và thiết lập mục tiêu để cải thiện khả năng tự quản lý tình trạng sức khỏe của thành viên.
- Điều hướng y tế để giúp các thành viên Medi-Cal tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hiểu hệ thống chăm sóc sức khỏe, tham gia chăm sóc riêng của họ, kết nối với các nguồn lực cộng đồng cần thiết để thúc đẩy sức khỏe của họ và/hoặc giải quyết các rào cản, bao gồm dịch và/dịch vụ dịch thuật hoặc dịch vụ vận chuyển, hỗ trợ giải quyết các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (SDOH) chưa được đáp ứng ảnh hưởng đến chẩn đoán, điều trị và sức khỏe tổng thể của thành viên, chẳng hạn như thực phẩm, nhà ở, tiện ích hoặc giao thông (đôi khi được gọi là dịch vụ hội nhập sức khỏe cộng đồng). Trong khuôn khổ hướng dẫn chăm sóc sức khỏe, nhân viên y tế cộng đồng cũng có thể cung cấp những dịch vụ sau:
- Phục vụ như một người liên lạc văn hóa hoặc giúp phát triển hoặc soạn thảo kế hoạch chăm sóc hoặc điều trị, kế hoạch này phải được xem xét và phê duyệt bởi nhà cung cấp được cấp phép.
- Công tác tiếp cận cộng đồng và điều phối nguồn lực nhằm khuyến khích và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các dịch vụ phòng ngừa phù hợp.
- Giúp thành viên xác định và/hoặc chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đáp ứng nhu cầu cá nhân của họ.
- Hỗ trợ thành viên duy trì việc tham gia chương trình Medi-Cal (bao gồm hỗ trợ thu thập các giấy tờ cần thiết liên quan đến việc đăng ký) cũng như các chương trình hỗ trợ khác của chính phủ (như CalWORKs hoặc CalFRESH, cùng nhiều chương trình khác) liên quan đến việc cải thiện sức khỏe của họ.
- Sàng lọc Và đánh giá hỗ trợ các thành viên Medi-Cal kết nối với các dịch vụ phù hợp để cải thiện sức khỏe của họ.
- Hỗ trợ hoặc vận động cá nhân giúp các thành viên Medi-Cal ngăn ngừa sự khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng sức khỏe và giúp ngăn ngừa thương tích hoặc bạo lực.
CHW cũng có thể cung cấp các dịch vụ phòng ngừa bạo lực, là các dịch vụ phòng ngừa dựa trên bằng chứng, thông tin về chấn thương và đáp ứng văn hóa, được cung cấp bởi các cá nhân đủ điều kiện để giảm tỷ lệ thương tích bạo lực hoặc tái thương, chấn thương và các tác hại liên quan, đồng thời hỗ trợ phục hồi, ổn định và cải thiện kết quả sức khỏe.
3. Tôi có thể nhận được dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) bằng cách nào?
Một nhà cung cấp được cấp phép trước tiên xác định rằng thành viên Medi-Cal sẽ được hưởng lợi từ các dịch vụ CHW và đề xuất các dịch vụ CHW. Người được cấp phép hành nghề có thể là bác sĩ, nha sĩ, chuyên gia sức khỏe tâm thần, y tá, nữ hộ sinh hoặc một chuyên gia được cấp phép khác.
Ví dụ, một nhà cung cấp được cấp phép có thể xác định thành viên Medi-Cal có thể hưởng lợi từ các dịch vụ CHW nếu thành viên Medi-Cal có một hoặc nhiều tình trạng sức khỏe mãn tính (bao gồm sức khỏe hành vi) hoặc tiếp xúc với bạo lực và chấn thương cộng đồng hoặc gia đình, có nguy cơ mắc bệnh mãn tính hoặc tiếp xúc với sức khỏe môi trường, đối mặt với các rào cản đáp ứng nhu cầu xã hội liên quan đến sức khỏe hoặc sức khỏe của họ, và/hoặc những người sẽ được hưởng lợi từ các dịch vụ phòng ngừa, sẽ đủ điều kiện cho các dịch vụ CHW.
Để giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và giảm bớt rào cản cho các thành viên Medi-Cal, DHCS đã ban hành khuyến nghị thường trực trên toàn tiểu bang , cho phép tất cả các thành viên Medi-Cal đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện được xác định để nhận dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) đều được hưởng lợi từ các dịch vụ này. Khuyến nghị này đáp ứng các yêu cầu liên bang trong phần 440.130(c) của tiêu đề 42 của Bộ luật Quy định Liên bang đối với bác sĩ hoặc người hành nghề y tế được cấp phép khác trong phạm vi hành nghề của họ để đưa ra khuyến nghị bằng văn bản về các dịch vụ phòng ngừa. Ngoài ra, khuyến nghị thường trực toàn tiểu bang cho phép các nhà cung cấp giám sát lập hóa đơn cho các dịch vụ CHW với mã CPT 98960 đến 98962 cho đến giới hạn tần số đã nêu trong chính sách Medi-Cal (tức là 4.0 đơn vị (2.0 giờ) mỗi ngày). Tuy nhiên, điều này không áp dụng và không cho phép các nhà cung cấp dịch vụ giám sát lập hóa đơn bằng mã HCPCS G0019 và G0022 do các yêu cầu chính sách bổ sung của Medi-Cal về lập hóa đơn.
4. Ai đủ điều kiện nhận các dịch vụ phòng ngừa bạo lực?
Khi được nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép khuyến nghị, các dịch vụ phòng ngừa bạo lực của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) sẽ được cung cấp cho các thành viên Medi-Cal nếu đáp ứng bất kỳ trường hợp nào sau đây:
- Thành viên Medi-Cal đã bị thương nặng do bạo lực trong cộng đồng.
- Một nhà cung cấp được cấp phép xác định thành viên Medi-Cal có nguy cơ bị thương tích bạo lực đáng kể do bạo lực cộng đồng.
- Thành viên Medi-Cal đã phải chịu đựng tình trạng bạo lực trong cộng đồng thường xuyên.
CHW cũng có thể cung cấp dịch vụ cho các thành viên Medi-Cal gặp phải bạn tình thân hoặc bạo lực gia đình.
5. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không được cung cấp những dịch vụ nào?
CHW cung cấp các dịch vụ phi lâm sàng và hỗ trợ cho các thành viên Medi-Cal. Do đó, Medi-Cal không hoàn trả cho các dịch vụ sau khi được thực hiện bởi CHW:
- Quản lý trường hợp lâm sành/quản lý chăm sóc yêu cầu giấy phép
- Chăm sóc trẻ em
- Dịch vụ công việc, bao gồm mua sắm và nấu ăn
- Dịch vụ đồng hành
- Dịch vụ việc làm
- Giúp một thành viên đăng ký tham gia các chương trình hoặc bảo hiểm của chính phủ không liên quan đến việc cải thiện sức khỏe của họ như một phần của kế hoạch chăm sóc hoặc kế hoạch điều trị
- Cung cấp thuốc, thiết bị y tế hoặc vật tư y tế
- Dịch vụ chăm sóc cá nhân/dịch vụ nội trợ
- Respite care
- Các dịch vụ trùng lặp với một dịch vụ khác đã được cung cấp cho thành viên theo chương trình Medi-Cal.
- Xã hội hóa
- Vận tải
- Các dịch vụ được cung cấp cho những cá nhân không đăng ký Medi-Cal, ngoại trừ những trường hợp được ghi chú ở trên
- Các dịch vụ yêu cầu giấy phép
Các dịch vụ CHW không bao gồm Dịch vụ Hỗ trợ Đồng đẳng như được bảo hiểm theo các chương trình Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Đặc biệt về Thuốc Medi-Cal, Hệ thống Phân phối có tổ chức Thuốc Medi-Cal và Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Đặc biệt. Các dịch vụ CHW khác biệt và tách biệt với Dịch vụ hỗ trợ ngang hàng.
6. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể cung cấp những dịch vụ nào trong quá trình điều phối chăm sóc sức khỏe?
Trong điều hướng sức khỏe, CHW có thể giúp các thành viên Medi-Cal:
- Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm tìm nhà cung cấp dịch vụ phù hợp và đảm bảo các cuộc hẹn
- Hiểu hệ thống chăm sóc sức khỏe và tham gia vào việc chăm sóc của chính thành viên Medi-Cal.
- Kết nối với các nguồn lực cộng đồng hỗ trợ sức khỏe và giảm rào cản, ví dụ như giải thích y tế, giao thông vận tải, nhà ở, tiện ích và hỗ trợ thực phẩm
- Phục vụ như một người liên lạc văn hóa và hỗ trợ nhà cung cấp được cấp phép trong việc tạo ra một kế hoạch chăm sóc hoặc kế hoạch điều trị, như một phần của nhóm chăm sóc sức khỏe. CHW cũng có thể soạn thảo kế hoạch chăm sóc hoặc kế hoạch điều trị xác định các dịch vụ can thiệp CHW, kế hoạch này phải được xem xét và phê duyệt bởi nhà cung cấp được cấp phép
- Tiến hành tiếp cận và phối hợp nguồn lực để khuyến khích và tạo điều kiện cho việc sử dụng các dịch vụ phòng ngừa thích hợp
- Chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đáp ứng nhu cầu cá nhân của thành viên
- Hỗ trợ các thành viên duy trì việc tham gia chương trình Medi-Cal, bao gồm hỗ trợ trong việc thu thập các giấy tờ cần thiết liên quan đến việc đăng ký, cũng như đăng ký ban đầu hoặc duy trì đăng ký vào các chương trình hỗ trợ hoặc trợ cấp khác của chính phủ, chẳng hạn như CalWORKs hoặc CalFresh, v.v., có liên quan đến việc cải thiện mục tiêu sức khỏe và kế hoạch chăm sóc của thành viên.
7. Bạn có thể cho một ví dụ về cách một nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể cung cấp dịch vụ hướng dẫn chăm sóc sức khỏe cho một thành viên của chương trình Medi-Cal không?
Jane là thành viên của chương trình Medi-Cal. Một nhân viên y tế cộng đồng đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal gặp Jane tại một phòng khám cộng đồng địa phương và giải thích rằng cô ấy có thể đủ điều kiện nhận trợ cấp CalWORKs và/hoặc CalFresh. Trong buổi gặp mặt, nhân viên y tế cộng đồng (CHW) giúp Jane thực hiện đánh giá nhu cầu để xác định khả năng đủ điều kiện nhận hỗ trợ bằng cách xem xét hoàn cảnh cá nhân của Jane, bao gồm nhưng không giới hạn ở thu nhập và số thành viên trong gia đình. Sau khi xác định rằng Jane có khả năng đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện, nhân viên y tế cộng đồng (CHW) sẽ hỗ trợ Jane thu thập các giấy tờ cần thiết, bao gồm nhưng không giới hạn ở các giấy tờ tùy thân (ví dụ: bằng lái xe hoặc chứng minh thư có ảnh, thẻ An sinh xã hội, bản sao giấy tờ nhập cư) và giấy tờ chứng minh thu nhập (ví dụ: phiếu lương gần đây, bản sao phiếu trợ cấp đã trả, v.v.). Sau đó, nhân viên y tế cộng đồng (CHW) hỗ trợ Jane hoàn thành đơn đăng ký của mình. Nhân viên y tế cộng đồng (CHW) sau đó có thể giúp Jane chuẩn bị cho các bước tiếp theo tại văn phòng quận địa phương, đối với chương trình CalWORKs và CalFresh, các bước này có thể bao gồm phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại. Cuối cùng, nhân viên y tế cộng đồng sẽ định kỳ liên lạc với nhân viên phụ trách hồ sơ được chỉ định tại văn phòng quận địa phương của Jane để theo dõi tình trạng xác định điều kiện hưởng trợ cấp và, nếu cần, hỗ trợ Jane bổ sung bất kỳ giấy tờ nào còn thiếu.
8. Kế hoạch điều trị cần những gì?
Kế hoạch điều trị phải bao gồm một hoặc nhiều mã chẩn đoán ICD-10 áp dụng cho nhu cầu SDOH chưa được đáp ứng và nêu rõ các mục tiêu chung cho thành viên Medi-Cal. CHW có thể hỗ trợ xây dựng kế hoạch điều trị để xác định các hỗ trợ và dịch vụ nhằm đạt được mục tiêu. Kế hoạch chăm sóc/điều trị cuối cùng phải được chia sẻ với nhà cung cấp dịch vụ giám sát của CHW và nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép trong lần khám đầu tiên.
9. Người cung cấp dịch vụ khám ban đầu có cần phải là người lập kế hoạch điều trị không?
Không. Nhà cung cấp dịch vụ thăm khám ban đầu hoặc một nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép khác quen thuộc với bệnh nhân có thể lập kế hoạch chăm sóc hoặc kế hoạch điều trị nêu rõ các mục tiêu chung mô tả nhu cầu của thành viên Medi-Cal mà CHW sẽ giải quyết cũng như các hỗ trợ và dịch vụ khác, nếu phù hợp. Nhân viên y tế cộng đồng có thể là một phần của nhóm các nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép xây dựng kế hoạch điều trị và bổ sung các biện pháp can thiệp mà nhân viên y tế cộng đồng sẽ thực hiện để giải quyết SDOH.
Ngoài ra, CHW cũng có thể soạn thảo kế hoạch chăm sóc hoặc điều trị xác định các biện pháp can thiệp cho các dịch vụ của CHW, sau đó được một nhà cung cấp được cấp phép xem xét và phê duyệt. Nhà cung cấp này có thể là một nhà cung cấp được cấp phép khác với nhà cung cấp đã thực hiện chuyến thăm khám đầu tiên, như được mô tả trong chính sách này, và cũng được chia sẻ với nhà cung cấp giám sát của CHW và nhà cung cấp được cấp phép của chuyến thăm khám đầu tiên.
Ví dụ: Nếu một nhân viên y tế cộng đồng (CHW) lựa chọn lập kế hoạch điều trị cho một thành viên Medi-Cal sau lần khám ban đầu với y tá chuyên khoa (NP) và xác định được những nhu cầu về các yếu tố quyết định sức khỏe xã hội (SDOH) chưa được đáp ứng, làm hạn chế đáng kể khả năng chẩn đoán hoặc điều trị vấn đề của NP, thì kế hoạch đó sẽ được chia sẻ với nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép hoặc nhà cung cấp dịch vụ được cấp phép khác của CHW, người sẽ xem xét kế hoạch và chia sẻ như đã mô tả ở trên.
10. Nếu một thành viên Medi-Cal đang nhận các dịch vụ Quản lý Chăm sóc Nâng cao (ECM) do một chương trình chăm sóc quản lý Medi-Cal thuộc CalAIM cung cấp, liệu họ cũng có thể nhận các dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) không?
Dịch vụ của nhân viên y tế cộng đồng (CHW) có thể được cung cấp trước khi chương trình ECM bắt đầu, sau khi chương trình ECM kết thúc, hoặc nếu thành viên không đủ điều kiện tham gia hoặc từ chối tham gia chương trình ECM. Tuy nhiên, mã thanh toán CHW không thể được gửi cho thành viên trong thời gian họ đang tham gia chương trình ECM. Phạm vi của ECM rất rộng và bao gồm tất cả các dịch vụ nằm trong quyền lợi của nhân viên y tế cộng đồng (CHW). Việc loại trừ này chỉ áp dụng ở cấp độ cá nhân thành viên Medi-Cal, chứ không phải cấp độ nhà cung cấp dịch vụ. Nhiều tổ chức cộng đồng (CBO) cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (ECM) cũng cung cấp dịch vụ nhân viên y tế cộng đồng (CHW), và các cuộc gặp gỡ với CHW có thể diễn ra trong hệ thống chăm sóc sức khỏe được quản lý khi được cho phép theo chính sách và thời điểm.
11. Tôi có thể liên hệ với ai nếu có thắc mắc?
Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và CHW có thể đặt câu hỏi như sau:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’
Trung tâm dịch vụ điện thoại tại (800) 541- 5555.
- Đối với các câu hỏi về Chăm sóc được quản lý, hãy liên hệvới Kế hoạch Chăm sóc được Quản lý tại địa
- Đối với các câu hỏi liên quan đến chính sách Medi-Cal và lợi ích, hãy liên hệ với DHCS
Phòng Phúc lợi tại CHWBenefit@dhcs.ca.gov