Chăm sóc liên tục và quản lý chăm sóc sức khỏe – Câu hỏi thường gặp
Các thành viên bắt buộc phải chuyển từ Medi-Cal Fee for Service (FFS) sang đăng ký vào Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) vào hoặc sau ngày 1, 2023 tháng 1 có quyền yêu cầu Chăm sóc Liên tục (CoC) với các nhà cung cấp. Các thành viên có thể yêu cầu gia hạn hợp đồng (CoC) tối đa 12 tháng với nhà cung cấp nếu có mối quan hệ đã tồn tại từ trước và có thể xác minh được với nhà cung cấp đó. Ngoài ra, nếu Thành viên mắc một trong các bệnh được liệt kê trong Điều 1373.96 của Bộ luật Sức khỏe và An toàn (HSC), MCP phải cung cấp Giấy chứng nhận hoàn thành liệu trình điều trị cho bệnh cụ thể đó bởi nhà cung cấp đã bị chấm dứt hợp đồng hoặc bởi nhà cung cấp không tham gia theo yêu cầu của Thành viên. Các thành viên cũng có quyền được hưởng CoC đối với các Dịch vụ được bảo hiểm và có giấy phép điều trị trước đó còn hiệu lực đối với các Dịch vụ được bảo hiểm.
Chính sách CoC cho quá trình chuyển đổi MCP năm 2024 cung cấp hướng dẫn cho các MCP trước đây và MCP tiếp nhận, cả các MCP chính và các nhà thầu phụ của họ, về nghĩa vụ của họ trong việc đảm bảo CoC cho các Thành viên được yêu cầu thay đổi MCP vào ngày 1, 2024 tháng 1.
Các biện pháp bảo vệ trong quá trình chuyển đổi MCP 2024 là khác nhau. Truy cập Tiếp tục chăm sóc | Chuyển đổi kế hoạch chăm sóc được quản lý | DHCS để biết thêm thông tin chi tiết về quá trình chuyển đổi MCP 2024 và sự thay đổi của nó.
Dưới đây là những câu hỏi thường gặp nhất dành cho các thành viên mới của chương trình Medi-Cal Managed Care. Trong phần câu hỏi thường gặp, chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal sẽ được gọi tắt là “Chương trình”.
1. Nếu nhà cung cấp dịch vụ của Thành viên không ký hợp đồng với bất kỳ chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal nào (các chương trình) hiện có tại quận của Thành viên, thì Thành viên có thể tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp này bằng cách nào?
Câu trả lời 1a: Nếu Thành viên đã khám chữa bệnh tại nhà cung cấp dịch vụ FFS trước khi bắt buộc phải tham gia Kế hoạch, Thành viên có thể tiếp tục khám chữa bệnh tại nhà cung cấp dịch vụ FFS đó trong tối đa 12 tháng trong khi vẫn duy trì tư cách thành viên của Kế hoạch. Khoảng thời gian 12 tháng này được gọi là “thời kỳ CoC”. Để tiếp tục được chăm sóc bởi nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức phí dịch vụ (FFS), Thành viên phải:
- Liên hệ với Kế hoạch mới.
- Hãy nói với đơn vị cung cấp bảo hiểm rằng họ muốn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp theo hình thức phí dịch vụ (FFS).
- Cho Kế hoạch biết tên của nhà cung cấp FFS.
Thành viên có thể tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) khi Chương trình bảo hiểm xác định rằng Thành viên đã khám với nhà cung cấp đó trong vòng 12 tháng qua, nhà cung cấp không có vấn đề gì về chất lượng chăm sóc khiến họ không đủ điều kiện tham gia mạng lưới của Chương trình, và nhà cung cấp cùng Chương trình thống nhất về mức phí thanh toán. Trong vòng 30 ngày kể từ ngày Chương trình nhận được yêu cầu của Thành viên, hoặc sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của Thành viên cần được chăm sóc khẩn cấp hơn, Chương trình phải thông báo cho Thành viên liệu họ có thể tiếp tục điều trị với nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức phí dịch vụ (FFS) hay sẽ được chỉ định một nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình. Nếu nhà cung cấp dịch vụ FFS sẵn lòng tiếp tục khám chữa bệnh cho Thành viên, nhưng Công ty bảo hiểm từ chối, hoặc nếu Công ty bảo hiểm không phản hồi yêu cầu của Thành viên một cách kịp thời, thì Thành viên có thể khiếu nại với Công ty bảo hiểm.
Câu trả lời 1b: Hiện nay, tiểu bang yêu cầu các chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (các chương trình) phải cung cấp một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe (chẳng hạn như chăm sóc dài hạn) mà trước đây chỉ có sẵn thông qua các nhà cung cấp Medi Cal FFS. Các thành viên đang nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe như vậy có thể yêu cầu tiếp tục nhận dịch vụ từ các nhà cung cấp FFS của họ theo các yêu cầu tương tự được nêu trong Câu trả lời 1a.
Để biết thêm thông tin về các chính sách CoC dành cho các nhóm dân số được mô tả trong Câu trả lời 1a và 1b, vui lòng xem Thư của tất cả các Kế hoạch 23-022: Sự liên tục của chăm sóc cho Người thụ hưởng Medi-Cal mới đăng ký vào Medi-Cal Managed Care từ Medi-Cal Fee-for-Service, vào hoặc sau ngày 1, 2023 tháng 1.
Câu trả lời 1c: Thành viên cũng có thể tiếp tục được khám chữa bệnh bởi nhà cung cấp dịch vụ của họ nếu nhà cung cấp đó ngừng tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. Ngoài các yêu cầu được nêu trong phần Hỏi đáp này dành cho CoC, vốn chỉ dựa trên chính sách của DHCS, các yêu cầu bổ sung liên quan đến CoC được quy định trong Đạo luật Knox Keene, Bộ luật Y tế và An toàn, mục 1373.96 và yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế ở California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal—phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ hoàn thành các dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế đã chấm dứt hợp đồng hoặc không tham gia chương trình. Mục 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế này phải hoàn thành các dịch vụ cho các tình trạng sức khỏe sau: cấp tính, mãn tính nghiêm trọng, mang thai, bệnh nan y, chăm sóc trẻ sơ sinh từ khi sinh đến 36 tháng tuổi, và phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác đã được phê duyệt trước đó như một phần của liệu trình điều trị đã được ghi chép. Hầu hết các Kế hoạch phải cho phép hoàn thành các dịch vụ này trong những khung thời gian nhất định, cụ thể cho từng tình trạng bệnh và được quy định trong mục 1373.96 của H&S. Theo mục 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Thành viên không cần phải chuyển đổi từ hình thức thanh toán theo phí dịch vụ (FFS) sang chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal Managed Care để đủ điều kiện hoàn thành các dịch vụ nếu họ có tình trạng sức khỏe đáp ứng các tiêu chí. Các thành viên nên liên hệ với đơn vị bảo hiểm của mình để biết thêm thông tin về việc hoàn thành các dịch vụ theo yêu cầu của Đạo luật Knox Keene.
2. Thành viên có thể tiếp tục gặp những loại nhà cung cấp nào bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình Medi-Cal Managed Care ?
Thành viên có thể yêu cầu chương trình cho phép họ tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ FFS không nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. Thành viên có thể tiếp tục sử dụng dịch vụ của nhà cung cấp FFS trong vòng 12 tháng:
- Nếu Thành viên hiện có mối quan hệ với nhà cung cấp FFS,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận.
Nếu đáp ứng các yêu cầu này, Kế hoạch phải cho phép Thành viên tiếp tục khám chữa bệnh với các nhà cung cấp dịch vụ là bác sĩ; bác sĩ phẫu thuật; chuyên gia; nhà vật lý trị liệu; nhà trị liệu nghề nghiệp; nhà trị liệu hô hấp; nhà cung cấp dịch vụ điều trị sức khỏe tâm thần; nhà trị liệu ngôn ngữ; nhà cung cấp thiết bị y tế bền; nhà cung cấp dịch vụ Chăm sóc Dài hạn (LTC) bao gồm các Cơ sở Điều dưỡng Chuyên nghiệp (SNF), Cơ sở Chăm sóc Trung gian cho Người Khuyết tật Phát triển (ICF/DD), ICF/DD-Phục hồi chức năng (ICF/DD-H), ICF/DD-Điều dưỡng (ICF/DD-N) và Chăm sóc Bán cấp tính (người lớn và trẻ em). Chương trình không bắt buộc phải cho phép Thành viên tiếp tục nhận dịch vụ từ các nhà cung cấp dịch vụ chụp X-quang; xét nghiệm; trung tâm lọc máu; vận chuyển, các dịch vụ phụ trợ khác, các dịch vụ Medi-Cal không do Chương trình cung cấp (các dịch vụ Medi-Cal không được Chương trình cung cấp); hoặc các dịch vụ không được Medi-Cal chi trả.
3. Bất kỳ thành viên Medi-Cal nào tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý (Chương trình) có thể tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ hiện tại không thuộc mạng lưới của chương trình đó không?
Lựa chọn tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới thông qua CoC áp dụng cho Thành viên trước đây (trong vòng 12 tháng qua) đã khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal FFS và hiện bắt buộc phải đăng ký vào một Kế hoạch. CoC cũng áp dụng cho các nhóm thành viên Medi-Cal cụ thể. Các thành viên đang nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa và đủ điều kiện nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần không chuyên khoa có thể nhận được sự hỗ trợ từ các bác sĩ tâm thần và/hoặc nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần được phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần ngoại trú không chuyên khoa theo Chương trình Medicaid của Tiểu bang California. CoC cũng áp dụng cho các Thành viên bắt buộc chuyển từ Covered California sang một Kế hoạch và các Thành viên bắt buộc chuyển từ Medi-Cal FFS để đăng ký vào MCP vào hoặc sau ngày 1, 2023 tháng 1. Để biết thêm thông tin về Chính sách Chuyển đổi Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi Cal năm 2024, vui lòng truy cập Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.
Điều khoản CoC không áp dụng cho Thành viên đã tham gia Kế hoạch được 12 tháng trở lên hoặc cho Thành viên vừa đủ điều kiện tham gia Medi Cal và phải đăng ký vào một Kế hoạch. Nhìn chung, các thành viên này phải khám chữa bệnh tại các nhà cung cấp dịch vụ thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình.
Tuy nhiên, các Thành viên cũng có thể tiếp tục được khám chữa bệnh bởi nhà cung cấp dịch vụ của họ nếu nhà cung cấp đó ngừng tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình. Ngoài các yêu cầu được nêu trong phần Hỏi đáp này dành cho CoC, vốn chỉ dựa trên chính sách của DHCS, các yêu cầu bổ sung liên quan đến CoC được quy định trong Đạo luật Knox Keene, mục 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (H&S) và yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế ở California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal—phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ hoàn thành các dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế đã chấm dứt hợp đồng hoặc không tham gia chương trình. Mục 133.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh yêu cầu các chương trình bảo hiểm y tế này phải hoàn thành các dịch vụ cho các tình trạng sức khỏe sau: cấp tính, mãn tính nghiêm trọng, mang thai và sau sinh, bệnh nan y, chăm sóc trẻ sơ sinh từ khi sinh đến 36 tháng tuổi, và phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác đã được phê duyệt trước đó như một phần của liệu trình điều trị đã được ghi chép. Hầu hết các chương trình bảo hiểm phải cho phép hoàn thành các dịch vụ này trong những khung thời gian nhất định, cụ thể cho từng tình trạng sức khỏe và được quy định trong mục 1373.96 của Bộ luật Y tế và Sức khỏe. Theo mục 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, Thành viên không cần phải chuyển đổi từ hình thức thanh toán theo phí dịch vụ (FFS) sang chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal Managed Care để đủ điều kiện hoàn thành các dịch vụ nếu họ có tình trạng sức khỏe đáp ứng các tiêu chí. Các thành viên nên liên hệ với đơn vị bảo hiểm của mình để biết thêm thông tin về việc hoàn thành các dịch vụ theo yêu cầu của Đạo luật Knox Keene.
4. Nếu Thành viên chuyển từ một chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal quản lý (Chương trình) này sang một chương trình khác hoặc mất tư cách tham gia và sau đó lấy lại tư cách tham gia, Thành viên có được thêm thời hạn 12 tháng để khám bệnh với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal trả phí theo dịch vụ (FFS) ngoài mạng lưới của họ không?
Thành viên chỉ được hưởng quyền lợi trong vòng 12 tháng kể từ ngày đăng ký tham gia chương trình lần đầu. Tuy nhiên, nếu Thành viên thay đổi gói bảo hiểm trong vòng 12 tháng đầu tiên kể từ khi đăng ký ban đầu hoặc mất quyền tham gia chương trình Medi-Cal Managed Care và sau đó lấy lại được quyền tham gia, Thành viên có quyền được gia hạn thêm 12 tháng nữa. Nếu Thành viên thay đổi kế hoạch hoặc mất rồi sau đó lấy lại được tư cách tham gia chương trình Medi-Cal Managed Care lần thứ hai trở lên, thì thời hạn 12 tháng không bắt đầu lại và Thành viên không có quyền được hưởng 12 tháng CoC mới.
5. Khi nào chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (Chương trình) sẽ thông báo cho Thành viên biết liệu họ có thể tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal hiện tại theo hình thức trả phí theo dịch vụ hay không?
Chương trình có trách nhiệm xử lý từng yêu cầu và thông báo cho từng Thành viên không muộn hơn 30 ngày dương lịch kể từ ngày Chương trình nhận được yêu cầu, hoặc sớm hơn nếu tình trạng sức khỏe của Thành viên cần được chăm sóc khẩn cấp hơn.
6. Nhà cung cấp dịch vụ y tế Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) của Thành viên, người đã được chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (Chương trình) chấp thuận, có được phép giới thiệu Thành viên đến một nhà cung cấp dịch vụ khác ngoài mạng lưới không?
KHÔNG. Nhà cung cấp dịch vụ FFS ngoài mạng lưới không được phép giới thiệu Thành viên đến một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới khác mà không có sự cho phép trước từ Chương trình bảo hiểm. Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, được Chương trình chấp thuận trong thời gian áp dụng CoC, phải làm việc với Chương trình và mạng lưới các nhà cung cấp đã ký hợp đồng với Chương trình. Nếu chương trình bảo hiểm không có chuyên gia thuộc loại mà thành viên cần trong mạng lưới của mình, thì chương trình bảo hiểm phải cung cấp cho thành viên giấy giới thiệu đến một chuyên gia cần thiết về mặt y tế nằm ngoài mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chương trình.
7. Điều gì sẽ xảy ra nếu nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) của Thành viên không thể hoặc không muốn hợp tác với chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (Chương trình)?
Nếu nhà cung cấp dịch vụ FFS không thể hoặc không muốn hợp tác với Chương trình, thì Chương trình sẽ chuyển Thành viên sang một nhà cung cấp thuộc mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình.
8. Điều gì xảy ra nếu Thành viên có giấy phép điều trị đang hoạt động?
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
9. Thành viên có thể giữ Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư y tế của mình không?
Có. Thành viên có thể tiếp tục sử dụng thiết bị y tế và vật tư y tế cho thuê hiện tại từ nhà cung cấp hiện tại của họ trong ít nhất 90 ngày kể từ khi đăng ký tham gia chương trình. Nếu nhà cung cấp hiện tại không nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của Chương trình, sau 90 ngày, Chương trình có thể chuyển Thành viên sang nhà cung cấp nằm trong mạng lưới của Chương trình và sắp xếp giao thiết bị y tế và vật tư y tế mới cho Thành viên nếu cần thiết về mặt y tế. Hãy liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ của bạn để được hỗ trợ về các dịch vụ này.
10. “Thời gian tiếp tục chăm sóc” (lên đến 12 tháng kể từ ngày Thành viên ghi danh) có ảnh hưởng gì đến quy trình hiện hành đối với Yêu cầu miễn trừ y tế (MER) không?
DHCS sẽ cung cấp cho các chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal một danh sách (Báo cáo Dữ liệu Chuyển đổi Miễn trừ) về các Thành viên có yêu cầu MER bị từ chối. Các kế hoạch bảo hiểm bắt buộc phải xem xét yêu cầu miễn trừ đăng ký kế hoạch bảo hiểm bị từ chối về mặt lâm sàng như một yêu cầu để CoC hoàn thành liệu trình điều trị với nhà cung cấp dịch vụ FFS hiện có.
Ngược lại, các yêu cầu của CoC quy định các Kế hoạch phải cung cấp quyền tiếp cận với một số nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới cho các Thành viên bắt buộc phải chuyển đổi từ hình thức thanh toán theo phí dịch vụ (FFS) sang Kế hoạch. Để đảm bảo quá trình chuyển đổi sang Kế hoạch diễn ra suôn sẻ, Thành viên có thể tiếp tục khám chữa bệnh với nhà cung cấp dịch vụ FFS của mình trong vòng 12 tháng:
- Nếu Thành viên hiện có mối quan hệ với nhà cung cấp FFS,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- Nếu nhà cung cấp chấp nhận mức giá theo hợp đồng hoặc mức giá theo phí dịch vụ của chương trình, và
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận
Các yêu cầu về thời hạn CoC đối với các Kế hoạch không loại bỏ quyền của các Thành viên đủ điều kiện được nộp đơn MER hoặc yêu cầu hủy đăng ký bất cứ lúc nào. Quy trình MER hiện hành (22, Bộ luật Quy định California, mục 53887) và việc hoàn thành các yêu cầu về dịch vụ được bảo hiểm (H&S mục 1373.96) Các điều khoản này vẫn được áp dụng cho tất cả các Thành viên bắt buộc phải đăng ký tham gia các Gói bảo hiểm.
Thông tin chi tiết hơn về MER được cung cấp trong Thư gửi tất cả các chương trình (APL) 17-007, Đảm bảo sự liên tục trong chăm sóc cho người đăng ký mới chuyển sang chương trình chăm sóc được quản lý sau khi yêu cầu miễn trừ y tế và việc thực hiện báo cáo từ chối xem xét miễn trừ y tế hàng tháng (PDF).
11. Liệu chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (Chương trình) có bắt buộc phải chấp thuận yêu cầu của Thành viên về việc tiếp tục chăm sóc với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) hiện tại của họ hay không?
Mỗi gói dịch vụ bắt buộc phải đáp ứng tất cả các yêu cầu từ thành viên đã đăng ký tham gia chương trình CoC, miễn là:
- Dựa trên dữ liệu dịch vụ nhận được thường xuyên từ DHCS, Kế hoạch đã xác nhận rằng nhà cung cấp dịch vụ FFS của Thành viên đã cung cấp dịch vụ cho Thành viên bất kỳ lúc nào trong vòng 12 tháng kể từ ngày Thành viên đăng ký tham gia Kế hoạch; HOẶC, Kế hoạch đã xác minh mối quan hệ hiện có thông qua các phương tiện khác.
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận
Ngoài ra, các Kế hoạch phải tuân thủ các yêu cầu của phần 1373.96 về An toàn và Sức khỏe, trong đó nêu rõ các trường hợp cụ thể mà Kế hoạch phải cung cấp cho Thành viên. với quyền tiếp cận các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới theo yêu cầu của Thành viên và nếu Thành viên mắc một trong các bệnh lý được liệt kê trong mục 1373.96 của phần An toàn và Sức khỏe.
12. “Vấn đề về chất lượng chăm sóc” có nghĩa là gì?
Trong những trường hợp này, vấn đề về chất lượng chăm sóc có nghĩa là các chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý (Chương trình) có thể ghi lại những lo ngại của mình về chất lượng chăm sóc của nhà cung cấp đến mức nhà cung cấp đó sẽ không đủ điều kiện để cung cấp dịch vụ cho bất kỳ Thành viên nào của Chương trình.
13. Thành viên có bao nhiêu thời gian để khiếu nại nếu chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (Chương trình) từ chối yêu cầu về thời gian Chăm sóc Liên tục (tối đa 12 tháng kể từ ngày đăng ký) với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) hiện tại?
Thành viên bắt buộc phải tham gia chương trình có thể gửi khiếu nại đến chương trình bất cứ lúc nào. Chương trình phải giải quyết từng khiếu nại và cung cấp thông báo bằng văn bản cho Thành viên nhanh nhất có thể tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của Thành viên, và không muộn hơn 30 ngày dương lịch kể từ ngày MCP nhận được thông báo về khiếu nại, hoặc không quá 72 giờ trong trường hợp khiếu nại cần giải quyết khẩn cấp.
14. Điều gì sẽ xảy ra nếu một Thành viên bắt buộc phải đăng ký vào chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (Chương trình) có một tình trạng bệnh lý hoặc sức khỏe nghiêm trọng, cấp tính hoặc kéo dài cần được điều trị hoặc theo dõi khẩn cấp trước khi Chương trình quyết định xem Thành viên đó có thể tiếp tục điều trị với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) hay không, hoặc trong quá trình giải quyết khiếu nại?
Nếu thành viên có nhu cầu y tế khẩn cấp, họ phải gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính của chương trình bảo hiểm và công ty bảo hiểm của mình. Theo luật tiểu bang và liên bang, chương trình này phải đảm bảo rằng người tham gia được hưởng tất cả các dịch vụ y tế cần thiết được bảo hiểm bởi Medi-Cal. Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu của chương trình sẽ hỗ trợ thành viên trong việc tiếp cận tất cả các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết khẩn cấp. Các yêu cầu bổ sung liên quan đến CoC được quy định trong Đạo luật Knox Keene, phần 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, và yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế ở California—bao gồm cả các chương trình Medi-Cal—phải, theo yêu cầu của Thành viên, cung cấp dịch vụ hoàn thành các dịch vụ được bảo hiểm bởi nhà cung cấp dịch vụ y tế đã chấm dứt hợp đồng hoặc không tham gia chương trình.
15. Điều gì sẽ xảy ra nếu Thành viên muốn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp dịch vụ Medi Cal Fee-for-Service (FFS) không thuộc mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (Chương trình) trong thời gian dài hơn 12 tháng cho phép?
Mỗi chương trình bảo hiểm có thể lựa chọn hợp tác với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới của thành viên sau thời hạn 12 tháng của hợp đồng bảo hiểm, nhưng họ không bắt buộc phải làm như vậy.
16. Liệu thành viên bắt buộc phải tham gia chương trình Medi-Cal có được phép giữ lịch hẹn đã lên kế hoạch với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal theo hình thức trả phí theo dịch vụ (FFS) sau khi đã tham gia vào chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý Medi-Cal (Chương trình) hay không?
Cần có kế hoạch cho phép các Thành viên mới đăng ký giữ nguyên lịch hẹn với các nhà cung cấp dịch vụ FFS trong “thời gian CoC” (tối đa 12 tháng kể từ ngày đăng ký):
- Nếu cuộc hẹn là với nhà cung cấp dịch vụ FFS mà Thành viên đã từng khám trong vòng 12 tháng qua, được xác minh bởi Chương trình thông qua dữ liệu sử dụng dịch vụ FFS HOẶC, Chương trình đã xác minh mối quan hệ hiện có thông qua các phương tiện khác,
- Nếu Kế hoạch không có vấn đề về chất lượng chăm sóc với nhà cung cấp đó,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- Nhà cung cấp là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận.
Nếu cuộc hẹn là với một nhà cung cấp dịch vụ mà Thành viên chưa từng gặp, nhưng vì một tình trạng sức khỏe nghiêm trọng mà việc họ đến khám là cần thiết về mặt y tế, thì Chương trình bảo hiểm phải cho phép Thành viên đến khám theo yêu cầu để “hoàn thành các dịch vụ được bảo hiểm” theo mục 1373.96 của H&S. Nếu cuộc hẹn không liên quan đến tình trạng sức khỏe nghiêm trọng (như được định nghĩa trong mục 1373.96 của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh), Nhưng nếu việc khám chữa bệnh là cần thiết, thì chương trình bảo hiểm phải sắp xếp cho thành viên giữ nguyên lịch hẹn hoặc lên lịch hẹn với nhà cung cấp dịch vụ của chương trình.
17. Các câu trả lời trên có áp dụng cho các thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ chăm sóc dài hạn tại cơ sở điều dưỡng chuyên nghiệp (SNF) không? Hay có những chính sách khác áp dụng cho các Thành viên này?
Có hiệu lực từ tháng 1 1, 2023 đến tháng 6 30, 2023, các Thành viên cư trú tại SNF và chuyển từ FFS sang Kế hoạch sẽ được hưởng 12 tháng CoC cho việc bố trí tại SNF. Các thành viên này không cần phải yêu cầu CoC để tiếp tục cư trú tại cơ sở điều dưỡng đó. Thành viên chỉ được phép ở lại cùng một cơ sở điều dưỡng theo quy định của CoC nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau:
- Cơ sở này được chứng nhận và cấp phép bởi Sở Y tế Công cộng California;
- Cơ sở này được ghi danh là nhà cung cấp trong Medi-Cal;
- SNF và Kế hoạch đồng ý với mức thanh toán đáp ứng các yêu cầu theo luật định của tiểu bang; và
- Cơ sở này đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành của MCP và không có vấn đề nào về chất lượng chăm sóc gây ảnh hưởng đến tiêu chuẩn.
Sau thời hạn CoC ban đầu là 12 tháng, các Thành viên có thể yêu cầu gia hạn thêm 12 tháng CoC nữa, theo quy trình được quy định trong APL 23-022.
Thành viên mới đăng ký tham gia Kế hoạch và cư trú tại SNF sau tháng 6 30, 2023 sẽ không nhận được CoC tự động và thay vào đó phải liên hệ với Kế hoạch của họ để yêu cầu CoC.
18. Các câu trả lời trên có áp dụng cho các Thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Chăm sóc Dài hạn tại Cơ sở Chăm sóc Trung gian dành cho Người khuyết tật về Phát triển (ICF/DD), Cơ sở Phục hồi chức năng ICF/DD (ICF/DD-H) hoặc Cơ sở Điều dưỡng ICF/DD (ICF/DD-N) (gọi tắt là ICF/DD) không? Hay có những chính sách khác áp dụng cho những Thành viên này không?
Có hiệu lực từ tháng 1 1, 2024, các Thành viên cư trú tại nhà ICF/DD và chuyển từ FFS sang Kế hoạch sẽ có 12 tháng CoC cho việc bố trí nhà ICF/DD. Những Thành viên này không phải yêu cầu CoC để tiếp tục cư trú tại nhà ICF/DD đó. Các thành viên chỉ được phép ở cùng một nhà ICF/DD theo CoC nếu tất cả các điều kiện sau đây đều áp dụng:
- Ngôi nhà này được chứng nhận và cấp phép bởi Sở Y tế Công cộng California;
- Ngôi nhà này là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận;
- Kế hoạch có thể xác định rằng Thành viên có mối quan hệ từ trước với ngôi nhà;
- Nhà ở và Kế hoạch ICF/DD đồng ý với mức thanh toán đáp ứng các yêu cầu theo luật định của tiểu bang; và
- Ngôi nhà đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành của MCP và không có vấn đề nào về chất lượng chăm sóc gây ảnh hưởng đến tiêu chuẩn.
Sau thời gian “giai đoạn CoC” ban đầu là 12 tháng, các Thành viên có thể yêu cầu gia hạn thêm 12 tháng CoC nữa, theo quy trình được quy định trong APL 23-022.
Thành viên mới đăng ký vào một Kế hoạch và cư trú tại ICF/DD sau ngày 30 tháng 6, 2023 sẽ không nhận được CoC tự động mà thay vào đó phải liên hệ với Kế hoạch của mình để yêu cầu CoC.
19. Các câu trả lời trên có áp dụng cho các Thành viên Medi-Cal đang nhận dịch vụ Chăm sóc Dài hạn tại cơ sở Chăm sóc Bán cấp (người lớn và trẻ em) không? Hay có những chính sách khác áp dụng cho những Thành viên này không?
Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 2024, các Thành viên cư trú tại cơ sở Chăm sóc bán cấp và chuyển từ FFS sang Kế hoạch sẽ có 12 tháng CoC cho vị trí Chăm sóc bán cấp. Những Thành viên này không phải yêu cầu CoC để tiếp tục cư trú tại cơ sở Chăm sóc Bán cấp đó. Các thành viên chỉ được phép ở lại cùng một cơ sở chăm sóc bán cấp theo CoC nếu tất cả các điều kiện sau đây đều áp dụng:
- Cơ sở này được chứng nhận và cấp phép bởi Sở Y tế Công cộng California;
- Cơ sở này được ký hợp đồng với Đơn vị chăm sóc bán cấp của DHCS;
- Cơ sở này là nhà cung cấp được Kế hoạch Tiểu bang California chấp thuận;
- Kế hoạch có thể xác định rằng Thành viên có mối quan hệ từ trước với cơ sở;
- Cơ sở và Kế hoạch đồng ý với mức thanh toán đáp ứng các yêu cầu theo luật định của tiểu bang; và
- Cơ sở này đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành của MCP và không có vấn đề nào về chất lượng chăm sóc gây ảnh hưởng đến tiêu chuẩn.
Sau thời gian “Đảm bảo Chăm sóc Liên tục” ban đầu là 12 tháng, các Thành viên có thể yêu cầu thêm 12 tháng Đảm bảo Chăm sóc Liên tục nữa, theo quy trình được quy định trong APL 23-022.
Thành viên mới đăng ký vào Kế hoạch và cư trú tại Cơ sở chăm sóc bán cấp sau ngày 30 tháng 6, 2023 sẽ không nhận được CoC tự động và thay vào đó phải liên hệ với Kế hoạch của mình để yêu cầu CoC.