Ủy quyền & Khiếu nại
Làm thế nào để tránh bị từ chối
Các công cụ hữu ích khi yêu cầu trợ cấp GHPP
Quy trình ủy quyền
Tất cả các yêu cầu về dịch vụ chẩn đoán và điều trị của GHPP phải được gửi bằng mẫu Đơn yêu cầu ủy quyền dịch vụ (SAR). Chỉ những nhà cung cấp dịch vụ Medi-Calđang hoạt động mới được cấp phép cung cấp các dịch vụ của chương trình GHPP. Các dịch vụ có thể được cấp phép trong khoảng thời gian khác nhau trong suốt thời gian khách hàng đủ điều kiện tham gia chương trình GHPP.
Một số lời khuyên hữu ích khi gửi SAR:
1. Các nhà cung cấp phải yêu cầu dịch vụ GHPP bằng cách sử dụng mẫu SAR.
Lưu ý: Các nhà cung cấp nên xác minh điều kiện tham gia GHPP trước khi gửi SAR.
2. Các nhà cung cấp được yêu cầu nộp tài liệu để chứng minh sự cần thiết về mặt y tế tại thời điểm gửi SAR. Gửi mẫu SAR đã hoàn thành cùng với các tài liệu hỗ trợ đến GHPP qua fax, thư bưu điện hoặc gửi điện tử bằng công cụ Hệ thống điện tử dành cho nhà cung cấp (PEDI) . Các ví dụ về giấy tờ hỗ trợ cần thiết bao gồm đơn thuốc, báo cáo khám bệnh, báo cáo đánh giá vật lý trị liệu, v.v. Yêu cầu SAR không kèm theo tài liệu hỗ trợ sẽ được chuyển lại cho nhà cung cấp để yêu cầu thêm thông tin.
3. Mỗi báo cáo SAR được gửi đến GHPP đều được xem xét về tính cần thiết về mặt y tế.
Một. Nếu yêu cầu SAR được chấp thuận, một bản sao thư ủy quyền sẽ được gửi đến nhà cung cấp theo phương thức gửi yêu cầu ban đầu - có thể là bằng fax, thư bưu điện hoặc điện tử nếu thông qua hệ thống PEDI.
b. Nếu yêu cầu SAR bị từ chối, một bản sao thư từ chối kèm lý do từ chối dịch vụ sẽ được gửi đến nhà cung cấp theo phương thức gửi yêu cầu ban đầu - có thể là bằng fax, thư bưu điện hoặc điện tử nếu thông qua hệ thống PEDI. Nếu yêu cầu SAR bị từ chối, bạn có thể kháng cáo quyết định từ chối đó. Vui lòng xem Câu hỏi thường gặp về cách kháng cáo quyết định từ chối.
c. Nếu báo cáo SAR không đầy đủ và thiếu tài liệu hỗ trợ để chứng minh sự cần thiết về mặt y tế, GHPP sẽ yêu cầu nhà cung cấp nộp thêm thông tin. Sẽ không có thêm hành động nào đối với yêu cầu tìm kiếm cứu nạn (SAR) cho đến khi GHPP nhận được thông tin được yêu cầu.
Làm thế nào để tránh bị từ chối dịch vụ GHPP
GHPP là một chương trình ủy quyền trước. Điều này có nghĩa là Yêu cầu ủy quyền dịch vụ (SAR) phải được gửi đến văn phòng cấp tiểu bang GHPP để phê duyệt tất cả các dịch vụ chẩn đoán và điều trị, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp. Yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ khẩn cấp phải được nộp cho GHPP trước khi kết thúc ngày làm việc tiếp theo sau ngày cung cấp dịch vụ.
Những lý do phổ biến nhất khiến yêu cầu của bạn có thể bị từ chối:
1. Bạn gửi yêu cầu (hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp mà không có sự cho phép hoặc chấp thuận trước từ GHPP.
2. Bạn gửi yêu cầu (hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp cho một khách hàng không còn đủ điều kiện nhận trợ cấp GHPP hoặc không đăng ký với GHPP. Kiểm tra điều kiện tham gia chương trình GHPP của khách hàng bằng cách:
a. Quẹt Thẻ Nhận dạng Quyền lợi của khách hàng tại điểm cung cấp dịch vụ. Điều kiện tham gia GHPP được liên kết với cơ sở dữ liệu Medi-Cal
b. Truy cập Hệ thống Dữ liệu về Điều kiện Tham gia Medi-Cal (MEDS) trực tuyến
c. Gọi GHPP theo số (916) 713-8400
3. Bạn gửi yêu cầu (hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp mà không có sự chấp thuận hoặc ủy quyền của GHPP cho một khách hàng có bảo hiểm y tế khác. Nếu khách hàng có bảo hiểm y tế khác, GHPP sẽ là bên chi trả thứ cấp hoặc bên chi trả cuối cùng. Chương trình GHPP sẽ chi trả cho các dịch vụ y tế cần thiết không nằm trong gói bảo hiểm y tế. Xem các loại bảo hiểm khác để biết thêm thông tin.
GHPP có thể chi trả các khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm. Để làm vậy, bạn phải xin phép trước từ GHPP và nộp giấy phép đó cùng với đơn yêu cầu bồi thường gốc cho trung gian tài chính, kèm theo Bản giải thích quyền lợi (EOB) từ công ty bảo hiểm chính. GHPP không thể thanh toán phần chi phí do Medi-Cal chi trả, phí đồng chi trả hoặc phí bảo hiểm.
4. Bạn gửi yêu cầu dịch vụ được bảo hiểm bởi Medicare Phần D. Chương trình GHPP chỉ chi trả cho các loại thuốc cần thiết về mặt y tế mà Medicare Phần D loại trừ cụ thể khỏi phạm vi bảo hiểm.
Các loại thuốc sau đây bị loại trừ khỏi Medicare Phần D:
- tác nhân khi sử dụng cho chứng chán ăn, giảm cân hoặc tăng cân
- các tác nhân khi được sử dụng để thúc đẩy khả năng sinh sản
- tác nhân khi sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc mọc tóc
- tác nhân khi được sử dụng để làm giảm triệu chứng ho và cảm lạnh
- vitamin và sản phẩm khoáng chất theo toa
- thuốc không kê đơn
- thuốc điều trị ngoại trú mà nhà sản xuất muốn yêu cầu các xét nghiệm liên quan hoặc dịch vụ theo dõi phải được mua độc quyền từ nhà sản xuất hoặc người được chỉ định của nhà sản xuất như một điều kiện bán
- thuốc an thần
- thuốc benzodiazepin
5. Bạn gửi yêu cầu cho một dịch vụ không phải là lợi ích của GHPP. Ví dụ về các dịch vụ không được bảo hiểm bởi GHPP:
• Điều trị sinh sản • Bổ sung thảo dược
• Phương pháp điều trị thử nghiệm
• Sửa đổi tại nhà (chẳng hạn như mở rộng cửa để chứa xe lăn) hoặc sửa đổi xe hơi (chẳng hạn như thang máy tự động cho xe lăn)
6. Bạn gửi yêu cầu về một dịch vụ được coi là không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chí được thiết lập cho các lợi ích chương trình cụ thể. Vui lòng xem lại thông tin bổ sung cho một số dịch vụ GHPP.
Xử lý khiếu nại
Gửi yêu cầu bồi thường trên máy tính (CMC) là phương thức thanh toán hiệu quả nhất. Không giống như các tuyên bố trên giấy tờ, những tuyên bố này đã tồn tại trên phương tiện máy tính. Kết quả là, xử lý thủ công bị loại bỏ. Việc gửi CMC mang lại hiệu quả bổ sung cho các nhà cung cấp vì khiếu nại được gửi nhanh hơn, nhập vào hệ thống xử lý khiếu nại nhanh hơn và thanh toán nhanh hơn. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo phần CMC của hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp Phần 1 hoặc gọi Trung tâm Dịch vụ Điện thoại (TSC) theo số (800) 541-5555.
Địa chỉ gửi thư khiếu nại
Trung gian tài chính MMIS California
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
hoặc gửi đến Hộp thư bưu điện của chúng tôi:
Trung gian tài chính MMIS California
GHPP
PO Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Điện thoại: (800) 541-5555