Ủy quyền & Khiếu nại
Quy trình ủy quyền
Làm thế nào để tránh bị từ chối
Xử lý khiếu nại
Địa chỉ gửi thư khiếu nại
Các công cụ hữu ích khi yêu cầu trợ cấp GHPP
Quy trình ủy quyền
Mọi yêu cầu về dịch vụ chẩn đoán và điều trị GHPP phải được nộp bằng mẫu Yêu cầu ủy quyền dịch vụ (SAR). Chỉ những Nhà cung cấpMedi-Cal đang hoạt động mới được phép cung cấp dịch vụ Chương trình GHPP. Các dịch vụ có thể được cấp phép trong các khoảng thời gian khác nhau trong suốt thời gian đủ điều kiện của khách hàng GHPP.
Một số lời khuyên hữu ích khi gửi SAR:
-
Nhà cung cấp phải yêu cầu dịch vụ GHPP bằng biểu mẫu SAR .
Lưu ý: Nhà cung cấp phải xác minh tính đủ điều kiện của GHPP trước khi gửi SAR.
-
Các nhà cung cấp phải nộp các giấy tờ chứng minh nhu cầu y tế cần thiết tại thời điểm nộp SAR. Gửi mẫu SAR đã hoàn thành cùng các giấy tờ chứng minh đến GHPP qua fax hoặc thư. Ví dụ về các tài liệu hỗ trợ bắt buộc bao gồm đơn thuốc, báo cáo khám bệnh, báo cáo đánh giá vật lý trị liệu, v.v. SAR không có tài liệu hỗ trợ sẽ được chuyển lại cho nhà cung cấp để biết thêm thông tin.
-
Mỗi SAR được gửi tới GHPP đều được xem xét về tính cần thiết về mặt y tế.
-
Nếu SAR được chấp thuận, một bản sao thư ủy quyền sẽ được gửi đến nhà cung cấp qua fax hoặc thư.
-
Nếu SAR bị từ chối, một bản sao thư từ chối nêu lý do từ chối dịch vụ sẽ được gửi đến nhà cung cấp qua fax hoặc thư. Nếu SAR bị từ chối, bạn có thể kháng cáo quyết định từ chối. Vui lòng xem Câu hỏi thường gặp về cách kháng cáo quyết định từ chối.
-
Nếu SAR không đầy đủ và thiếu tài liệu hỗ trợ để chứng minh tính cần thiết về mặt y tế, GHPP sẽ yêu cầu nhà cung cấp gửi thêm thông tin. Sẽ không có hành động nào tiếp theo đối với SAR cho đến khi GHPP nhận được thông tin được yêu cầu.
Làm thế nào để tránh bị từ chối dịch vụ GHPP
GHPP là một chương trình ủy quyền trước. Điều này có nghĩa là Yêu cầu ủy quyền dịch vụ (SAR) phải được gửi đến văn phòng cấp tiểu bang GHPP để phê duyệt tất cả các dịch vụ chẩn đoán và điều trị, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp. Yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ khẩn cấp phải được nộp cho GHPP trước khi kết thúc ngày làm việc tiếp theo sau ngày cung cấp dịch vụ.
Những lý do phổ biến nhất khiến yêu cầu của bạn có thể bị từ chối:
-
Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp mà không có sự cho phép hoặc chấp thuận trước từ GHPP.
-
Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp cho một khách hàng không còn đủ điều kiện để nhận các quyền lợi của GHPP hoặc không được ghi danh vào GHPP. Kiểm tra xem khách hàng có đủ điều kiện tham gia GHPP hay không bằng cách:
-
Quẹt Thẻ nhận dạng quyền lợi của khách hàng tại điểm dịch vụ. Điều kiện đủ tư cách của GHPP được liên kết với cơ sở dữ liệu Medi-Cal
-
Truy cập Hệ thống dữ liệu đủ điều kiện Medi-Cal (MEDS) trực tuyến
-
Gọi GHPP theo số (916) 713-8400
-
Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) về một dịch vụ bạn đã cung cấp mà không có sự chấp thuận hoặc ủy quyền của GHPP cho một khách hàng có bảo hiểm y tế khác. Nếu khách hàng có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác, GHPP sẽ là bên thanh toán thứ cấp hoặc bên thanh toán cuối cùng. GHPP sẽ chi trả các dịch vụ y tế cần thiết không có trong gói bảo hiểm y tế. Xem bảo hiểm khác để biết thêm thông tin.
GHPP có thể chi trả các khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm. Để thực hiện việc này, bạn phải có được sự cho phép trước từ GHPP và nộp giấy phép cùng với yêu cầu bồi thường gốc cho đơn vị trung gian tài chính cùng với Bản giải thích quyền lợi (EOB) từ công ty bảo hiểm chính. GHPP không thể chi trả cho phần chi phí chia sẻ của Medi-Cal, đồng thanh toán hoặc phí bảo hiểm.
-
Bạn gửi yêu cầu về các dịch vụ được Medicare Phần D chi trả. GHPP sẽ chỉ chi trả cho các loại thuốc cần thiết về mặt y tế bị Medicare Phần D loại trừ cụ thể.
Các loại thuốc sau đây bị loại trừ khỏi Medicare Phần D:
-
tác nhân khi sử dụng cho chứng chán ăn, giảm cân hoặc tăng cân
-
các tác nhân khi được sử dụng để thúc đẩy khả năng sinh sản
-
tác nhân khi sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc mọc tóc
-
tác nhân khi được sử dụng để làm giảm triệu chứng ho và cảm lạnh
-
vitamin và sản phẩm khoáng chất theo toa
-
thuốc không kê đơn
-
thuốc điều trị ngoại trú mà nhà sản xuất muốn yêu cầu các xét nghiệm liên quan hoặc dịch vụ theo dõi phải được mua độc quyền từ nhà sản xuất hoặc người được chỉ định của nhà sản xuất như một điều kiện bán
-
thuốc an thần
-
thuốc benzodiazepin
-
Bạn gửi yêu cầu về một dịch vụ không phải là quyền lợi của GHPP. Ví dụ về các dịch vụ mà không được GHPP bảo hiểm:
- Điều trị khả năng sinh sản
- Thực phẩm bổ sung thảo dược
- Xử lý thử nghiệm
- Sửa đổi nhà (chẳng hạn như mở rộng cửa để có thể cho xe lăn vào) hoặc sửa đổi ô tô (chẳng hạn như lắp thang nâng tự động cho xe lăn)
-
Bạn gửi yêu cầu về một dịch vụ được coi là không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chí được thiết lập cho các quyền lợi Chương trình cụ thể. Vui lòng xem thêm thông tin về một số dịch vụ của GHPP.
Xử lý khiếu nại
Nộp đơn yêu cầu thanh toán bằng phương tiện máy tính (CMC) là phương pháp thanh toán hiệu quả nhất. Không giống như các khiếu nại trên giấy tờ, những khiếu nại này đã tồn tại trên phương tiện máy tính. Kết quả là, việc xử lý thủ công đã bị loại bỏ. Việc nộp CMC mang lại hiệu quả hơn cho các nhà cung cấp vì yêu cầu bồi thường được gửi nhanh hơn, nhập vào hệ thống xử lý yêu cầu bồi thường nhanh hơn và thanh toán nhanh hơn. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo phần CMC của sổ tay hướng dẫn nhà cung cấp Phần 1 hoặc gọi đến Trung tâm dịch vụ điện thoại (TSC) theo số (800) 541-5555.
Địa chỉ gửi thư khiếu nại
Trung gian tài chính California MMIS
GHPP
Đường 820 Stillwater
Tây Sacramento, CA 95605-1630
hoặc đến hộp thư bưu điện của chúng tôi:
Trung gian tài chính California MMIS
GHPP
PO Hộp 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Điện thoại: (800) 541-5555
