Ủy quyền & Khiếu nại
Làm thế nào để tránh bị từ chối
Các công cụ hữu ích khi yêu cầu trợ cấp GHPP
Quy trình ủy quyền
Tất cả các yêu cầu về dịch vụ chẩn đoán và điều trị GHPP phải được gửi bằng mẫu Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ (SAR). Chỉ các Nhà cung cấp Medi-Cal đang hoạt động mới có thể nhận được ủy quyền để cung cấp các dịch vụ chương trình GHPP. Dịch vụ có thể được ủy quyền trong các khoảng thời gian khác nhau trong thời gian đủ điều kiện của khách hàng GHPP.
Một số lời khuyên hữu ích khi gửi SAR:
1. Các nhà cung cấp phải yêu cầu dịch vụ GHPP bằng cách sử dụng biểu mẫu SAR.
Lưu ý: Các nhà cung cấp nên xác minh tính đủ điều kiện của GHPP trước khi nộp SAR.
2. Các nhà cung cấp được yêu cầu nộp tài liệu để chứng minh sự cần thiết về y tế tại thời điểm SAR được nộp. Gửi mẫu SAR đã hoàn thành với tài liệu hỗ trợ cho GHPP qua fax hoặc thư hoặc điện tử bằng công cụ Hệ thống điện tử của Nhà cung cấp (PEDI). Ví dụ về các tài liệu hỗ trợ cần thiết bao gồm đơn thuốc, báo cáo thăm khám, báo cáo đánh giá vật lý trị liệu, v.v. SAR không có tài liệu hỗ trợ sẽ được hoãn lại cho nhà cung cấp để biết thêm thông tin.
3. Mỗi SAR nộp cho GHPP đều được xem xét về nhu cầu y tế.
a. Nếu SAR được phê duyệt, một bản sao thư ủy quyền sẽ được gửi cho nhà cung cấp theo phương thức giao hàng yêu cầu ban đầu - có thể là qua fax, thư hoặc điện tử nếu thông qua hệ thống PEDI.
b. Nếu SAR bị từ chối, một bản sao thư từ chối với lý do từ chối dịch vụ sẽ được gửi cho nhà cung cấp theo phương thức giao hàng yêu cầu ban đầu - có thể là qua fax, thư hoặc điện tử nếu thông qua hệ thống PEDI. Nếu SAR bị từ chối, bạn có thể kháng cáo từ chối. Vui lòng xem Câu hỏi thường gặp về cách kháng cáo từ chối.
c. Nếu SAR không đầy đủ và thiếu tài liệu hỗ trợ để chứng minh nhu cầu y tế, GHPP sẽ yêu cầu nhà cung cấp cung cấp cung cấp thông tin bổ sung. Sẽ không có hành động nào khác đối với SAR cho đến khi GHPP nhận được thông tin được yêu cầu.
Làm thế nào để tránh bị từ chối dịch vụ GHPP
GHPP là một chương trình ủy quyền trước. Điều này có nghĩa là Yêu cầu ủy quyền dịch vụ (SAR) phải được gửi đến văn phòng cấp tiểu bang GHPP để phê duyệt tất cả các dịch vụ chẩn đoán và điều trị, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp. Yêu cầu ủy quyền cho các dịch vụ khẩn cấp phải được nộp cho GHPP trước khi kết thúc ngày làm việc tiếp theo sau ngày cung cấp dịch vụ.
Những lý do phổ biến nhất khiến yêu cầu của bạn có thể bị từ chối:
1. Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp mà không có sự cho phép hoặc sự chấp thuận trước từ GHPP.
2. Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp cho một khách hàng không còn đủ điều kiện nhận trợ cấp GHPP hoặc không đăng ký với GHPP. Kiểm tra tính đủ điều kiện GHPP của khách hàng bằng
cách: a. Quét thẻ nhận dạng quyền lợi của khách hàng tại điểm dịch vụ. Tính đủ điều kiện của GHPP được liên kết với cơ sở dữ liệu Medi-Cal b.
Truy cập Hệ thống dữ liệu đủ điều kiện Medi-Cal (MEDS) trực tuyến c.
Gọi GHPP theo số (916) 7
13-8400 3. Bạn gửi yêu cầu (có hiệu lực hồi tố) cho một dịch vụ mà bạn đã cung cấp mà không có sự chấp thuận hoặc ủy quyền của GHPP cho một khách hàng có bảo hiểm y tế khác. Nếu khách hàng có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác, GHPP là người trả tiền thứ cấp hoặc người trả tiền cuối cùng. GHPP sẽ bao gồm các dịch vụ y tế cần thiết không bao gồm trong chương trình y tế. Xem bảo hiểm khác để biết thêm thông tin.
GHPP có thể trả tiền khấu trừ và đồng bảo hiểm. Để làm như vậy, bạn phải có được sự cho phép trước từ GHPP và nộp ủy quyền với yêu cầu ban đầu cho trung gian tài chính cùng với Giải thích về Lợi ích (EOB) từ công ty bảo hiểm chính. GHPP không thể trả cho Medi-Cal chia sẻ chi phí, đồng thanh toán hoặc phí bảo hiểm.
4. Bạn gửi yêu cầu về các dịch vụ được bảo hiểm bởi Medicare Phần D. GHPP sẽ chỉ bao gồm các loại thuốc cần thiết về mặt y tế được loại trừ cụ thể khỏi phạm vi bảo hiểm của Medicare Phần D.
Các loại thuốc sau đây bị loại trừ khỏi Medicare Phần D:
- tác nhân khi sử dụng cho chứng chán ăn, giảm cân hoặc tăng cân
- các tác nhân khi được sử dụng để thúc đẩy khả năng sinh sản
- tác nhân khi sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc mọc tóc
- tác nhân khi được sử dụng để làm giảm triệu chứng ho và cảm lạnh
- vitamin và sản phẩm khoáng chất theo toa
- thuốc không kê đơn
- thuốc điều trị ngoại trú mà nhà sản xuất muốn yêu cầu các xét nghiệm liên quan hoặc dịch vụ theo dõi phải được mua độc quyền từ nhà sản xuất hoặc người được chỉ định của nhà sản xuất như một điều kiện bán
- thuốc an thần
- thuốc benzodiazepin
5. Bạn gửi yêu cầu cho một dịch vụ không phải là lợi ích của GHPP. Ví dụ về các dịch vụ không được bảo hiểm bởi GHPP:
• Điều trị sinh sản • Bổ sung thảo dược
• Phương pháp điều trị thử nghiệm
• Sửa đổi tại nhà (chẳng hạn như mở rộng cửa để chứa xe lăn) hoặc sửa đổi xe hơi (chẳng hạn như thang máy tự động cho xe lăn)
6. Bạn gửi yêu cầu về một dịch vụ được coi là không cần thiết về mặt y tế hoặc không đáp ứng các tiêu chí được thiết lập cho các lợi ích chương trình cụ thể. Vui lòng xem lại thông tin bổ sung cho một số dịch vụ GHPP.
Xử lý khiếu nại
Gửi yêu cầu bồi thường trên máy tính (CMC) là phương thức thanh toán hiệu quả nhất. Không giống như các tuyên bố trên giấy tờ, những tuyên bố này đã tồn tại trên phương tiện máy tính. Kết quả là, xử lý thủ công bị loại bỏ. Việc gửi CMC mang lại hiệu quả bổ sung cho các nhà cung cấp vì khiếu nại được gửi nhanh hơn, nhập vào hệ thống xử lý khiếu nại nhanh hơn và thanh toán nhanh hơn. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo phần CMC của hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp Phần 1 hoặc gọi Trung tâm Dịch vụ Điện thoại (TSC) theo số (800) 541-5555.
Địa chỉ gửi thư khiếu nại
Trung gian tài chính MMIS California
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
hoặc đến Hộp bưu điện của chúng tôi: California MMIS Fiscal Intermediant GHPP P.O.
Hộp 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Điện thoại: (800) 541-5555