Biểu mẫu Chương trình Bảo tồn Thính lực California
Do số lượng báo cáo nhận được rất lớn, bạn sẽ không nhận được xác nhận khi nhận được báo cáo. Vui lòng chỉ sử dụng các mẫu đơn của Chương trình Bảo vệ Thính lực (HCP). Để biết hướng dẫn gửi thư qua email, fax hoặc bưu điện, vui lòng tham khảo hướng dẫn gửi thư được liệt kê bên dưới.
Để xem hoặc lưu biểu mẫu vào máy tính, bạn cần có Adobe Acrobat. Nếu bạn chưa có Adobe Acrobat Reader, phiên bản Acrobat Reader mới nhất có sẵn để tải xuống miễn phí trên trang web của Adobe (không phải của DHCS).
MẪU ĐƠN DÀNH CHO NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ Y TẾ — Vui lòng chỉ sử dụng các mẫu đơn dành cho nhà cung cấp dịch vụ y tế của tiểu bang được cung cấp bên dưới.
- Báo cáo thường niên về kiểm tra thính lực PM 100 (pdf)
Mẫu này có thể được gửi qua email, fax hoặc bưu điện đến HCP.
Vui lòng tham khảo hướng dẫn bên dưới. - Mẫu đơn miễn yêu cầu sàng lọc thính lực PM 359 (pdf)
Xin lưu ý: Bạn có thể gửi mẫu đơn này qua email, fax hoặc bưu điện cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
Vui lòng tham khảo hướng dẫn bên dưới. - Đơn đăng ký làm Kỹ thuật viên đo thính lực trường học DHCS 101 (pdf)
** Xin lưu ý: Mẫu đơn này chứa thông tin mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc.
Mẫu đơn này cần được gửi qua đường
bưu điện đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới. - Đăng ký Cơ quan Dự định Cung cấp Dịch vụ Kiểm tra Thính lực PM 210 (pdf)
** Xin lưu ý: Mẫu đơn này chứa thông tin mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc.
Mẫu đơn này cần được gửi qua đường
bưu điện đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.
Nếu lưu hoặc gửi email biểu mẫu của bạn
- Các biểu mẫu này là biểu mẫu PDF và bạn cần phải có Adobe Acrobat Reader. Nếu bạn chưa có Adobe Acrobat Reader, phiên bản mới nhất có sẵn để tải xuống miễn phí trên trang web của Adobe (không phải của DHCS).
- Nhập tên Học khu vào biểu mẫu, lưu và đóng biểu mẫu
- Hãy mở lại biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu và/hoặc các thay đổi của bạn đã được lưu.
- Nhập dữ liệu của bạn vào biểu mẫu.
- Lưu và đóng biểu mẫu
- Trước khi gửi biểu mẫu qua email, hãy kiểm tra biểu mẫu để đảm bảo tất cả dữ liệu của bạn đã được lưu
- Gửi biểu mẫu qua email đến địa chỉ email của chuyên gia chăm sóc sức khỏe được liệt kê bên dưới.
- Vui lòng chỉ sử dụng các mẫu đơn dành cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe (HCP) được cung cấp trên trang web này.
- Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi mẫu đơn PM 100 và PM 359 qua email hoặc fax. Tất cả các mẫu đơn khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin mật phải được gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ được liệt kê bên dưới.
Hướng dẫn gửi thư
- Email: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Lưu ý: Chỉ có thể gửi Mẫu PM 100 và/hoặc PM 359 qua email, fax hoặc bưu điện. Tất cả các mẫu đơn khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin mật và phải được gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được liệt kê bên dưới.
- Số Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Gửi thư: ** Tất cả các mẫu đơn có thể được gửi qua đường bưu điện đến địa chỉ của chuyên gia chăm sóc sức khỏe được liệt kê bên dưới.
Chương trình Bảo vệ Thính giác
Dịch vụ Y tế Trẻ em
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
PO Hộp thư 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413