Biểu mẫu Chương trình Bảo tồn Thính lực California
Biểu mẫu Chương trình Bảo tồn Thính lực California
Do số lượng báo cáo nhận được lớn nên bạn sẽ không nhận được xác nhận về báo cáo đã nhận. Vui lòng chỉ sử dụng Biểu mẫu của Chương trình Bảo tồn Thính lực (HCP). Để biết hướng dẫn gửi email, fax hoặc gửi thư, vui lòng tham khảo hướng dẫn gửi thư được liệt kê bên dưới.
To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
MẪU HCP — Vui lòng chỉ sử dụng các biểu mẫu HCP của Tiểu bang được cung cấp bên dưới
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf)
This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP. Please refer to the instructions below. - Hearing Screening Request Waiver PM 359 (pdf)
Please Note: This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP. Please refer to the instructions below. - Đơn đăng ký làm chuyên viên đo thính lực tại trường DHCS 101 (pdf)
** Vui lòng lưu ý: Biểu mẫu này chứa thông tin bí mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc.
Biểu mẫu này sẽ cần được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới. - Đăng ký Cơ quan Dự định Cung cấp Dịch vụ Kiểm tra Thính lực PM 210 (pdf)
** Vui lòng Lưu ý: Biểu mẫu này chứa thông tin bí mật và/hoặc yêu cầu chữ ký gốc.
Biểu mẫu này sẽ cần được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.
Nếu lưu hoặc gửi email biểu mẫu của bạn
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Nhập tên Học khu vào biểu mẫu, lưu và đóng biểu mẫu
- Mở lại biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu và/hoặc thay đổi của bạn đã được lưu
- Nhập dữ liệu của bạn vào biểu mẫu
- Lưu và đóng biểu mẫu
- Trước khi gửi biểu mẫu qua email, hãy kiểm tra biểu mẫu để đảm bảo tất cả dữ liệu của bạn đã được lưu
- Gửi biểu mẫu qua email tới địa chỉ email HCP được liệt kê bên dưới
- Vui lòng chỉ sử dụng các biểu mẫu HCP được cung cấp trên trang web này
- Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Biểu mẫu PM 100 và PM 359 qua email hoặc fax. Tất cả các biểu mẫu khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật phải được gửi đến địa chỉ được liệt kê bên dưới.
Hướng dẫn gửi thư
- Email: thínhconservationprogram@dhcs.ca.gov Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Biểu mẫu PM 100 và/hoặc PM 359 qua email, fax hoặc gửi thư. Tất cả các biểu mẫu khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật và phải được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Thư: ** Tất cả các biểu mẫu có thể được gửi đến địa chỉ HCP được liệt kê bên dưới.
Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413