Trang chủ Dịch vụ Tài nguyên Medi-Cal C ell and Gene Mô hình truy cập trị liệu (CGT)​​ 

Mô hình tiếp cận liệu pháp tế bào và gen (CGT)​​ 

Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp (FAQ)​​ 

Cập nhật tháng 8 1, 2025​​ 

Các câu hỏi thường gặp sau đây cung cấp hướng dẫn và làm rõ thêm cho các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal về Mô hình Tiếp cận CGT. Khi Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) nhận được thêm câu hỏi, phần Hỏi đáp này sẽ được cập nhật. Để biết thông tin chung về Mô hình Tiếp cận CGT, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp chung.
​​ 

Tổng quan​​ 

Những loại thuốc nào sẽ được chi trả theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?​​ 
Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal sẽ chi trả cho hai loại thuốc CGT được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Liên bang (FDA) phê duyệt và được CMS xác định để điều trị bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm. Điều này bao gồm CASGEVY ™ , được sản xuất bởi Vertex Pharmaceuticals, Inc., và LYFGENIA ™ , được sản xuất bởi bluebird bio, Inc.

Khi nào tôi có thể bắt đầu lập hóa đơn cho thuốc CGT SCD theo Mô hình Tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Các nhà cung cấp đã đăng ký có thể bắt đầu cung cấp LYFGENIA cho các thành viên Medi-Cal đủ điều kiện cho các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2025.
Các nhà cung cấp dịch vụ đã đăng ký có thể bắt đầu cung cấp CASGEVY cho các thành viên Medi-Cal đủ điều kiện đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 10 năm 2025.
​​ 

Đủ điều kiện​​ 

Ai đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?​​ 
Để đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal, các thành viên Medi-Cal phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:​​ 

  • Có giấy tờ chẩn đoán y khoa về SCD;​​ 

  • Đang tích cực tham gia Medi-Cal toàn diện tại thời điểm nhận thuốc CGT (lưu ý: cả thành viên chăm sóc được quản lý của Medi-Cal và thành viên trả phí cho dịch vụ (FFS) đều có thể đủ điều kiện tham gia liệu pháp CGT);​​ 

  • Có Medi-Cal là bên thanh toán chính;​​ 

  • Nhận một trong hai loại thuốc CGT từ nhà cung cấp tham gia; và​​ 

  • Đáp ứng mọi yêu cầu của chính sách Medi-Cal đã công bố và Mô hình tiếp cận CGT.​​ 

  • Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng tham khảo các tiêu chí bảo hiểm, bao gồm cả các yêu cầu phê duyệt trước, có sẵn trực tuyến trên trang web này.​​ 

Những lợi ích​​ 

Tôi được yêu cầu cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?​​ 

Theo Mô hình tiếp cận CGT, nhà cung cấp có trách nhiệm cung cấp những nội dung sau:​​ 

  • Một trong hai loại thuốc CGT cho SCD​​ 

  • CASGEVY của Vertex Pharmaceuticals, Inc.​​ 

  • LYFGENIA của bluebird bio, Inc.​​ 

Dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản​​ 

  • Là một phần của khoản hoàn trả cho thuốc CGT SCD, nhà cung cấp phải chi trả:​​ 

  • Tối đa ba vòng thu thập và bảo quản vật liệu sinh sản, tối đa mười lăm năm lưu trữ cho các thành viên đủ điều kiện.​​ 

  • Chi phí ăn ở, đi lại và các dịch vụ đủ điều kiện cũng có thể được chi trả nếu cần thiết để nhận được dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản.​​ 

Tôi không bắt buộc phải cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?​​ 
Các nhà cung cấp dịch vụ chỉ cần cung cấp một trong hai loại thuốc CGT SCD và, nếu cần, các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản (như đã nêu ở trên). Ngoài ra, tất cả các dịch vụ y tế và phi y tế khác không được bảo hiểm theo Mô hình Tiếp cận CGT và sẽ được cung cấp và chi trả tùy thuộc vào điều kiện đủ điều kiện của thành viên Medi-Cal, như sau:​​ 

  • Medi-Cal FFS: Các nhà cung cấp dịch vụ FFS phải cung cấp và lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS đối với tất cả các dịch vụ y tế và phi y tế khác liên quan đến CGT, bao gồm cả chi phí vận chuyển (ngoài chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí ăn ở, ăn uống và đi lại cần thiết để nhận dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản như đã nêu ở trên).​​ 

  • Chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal: Chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (MCP) của thành viên chịu trách nhiệm điều phối chăm sóc và hỗ trợ tiếp cận một trong hai loại thuốc điều trị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm CGT. Để biết thêm thông tin về việc phối hợp chăm sóc Medi-Cal MCP và các yêu cầu khác, vui lòng xem Thư hướng dẫn chung áp dụng trên trang web của DHCS. Ngoài ra, các chương trình Medi-Cal MCP phải chi trả cho tất cả các dịch vụ y tế và phi y tế khác liên quan đến CGT, bao gồm cả chi phí vận chuyển (ngoại trừ chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí ăn ở, ăn uống và đi lại cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản, như đã nêu ở trên).​​ 

Làm thế nào tôi có thể kết nối bệnh nhân của mình với các dịch vụ?​​ Nếu bệnh nhân của bạn quan tâm đến việc nhận LYFGENIA,
vụ hỗ trợ bluebird của chúng tôi cung cấp các Điều phối viên Bệnh nhân, những người có thể giúp bạn và bệnh nhân tìm hiểu xem liệu pháp gen có phải là một lựa chọn hay không, hướng dẫn bệnh nhân qua các bước điều trị và kết nối họ với những người và nguồn lực hữu ích trong suốt quá trình. Bệnh nhân của bạn có thể tự mình hoàn thành Mẫu Đăng ký Chương trình . Ngoài ra, bạn cũng có thể điền Mẫu Đăng ký Chương trình thay mặt bệnh nhân và bộ phận hỗ trợ bluebird của chúng tôi sẽ liên hệ với bệnh nhân của bạn để giải thích về chương trình và xác nhận sự quan tâm của họ đến việc đăng ký. DHCS lưu ý rằng dịch vụ hỗ trợ Bluebird của tôi được cung cấp miễn phí và không có nghĩa vụ phải tiếp tục điều trị CGT SCD.

Nếu bạn đã kê đơn CASGEVY cho bệnh nhân của mình, bệnh nhân có thể đăng ký tham gia chương trình Hỗ trợ Bệnh nhân Vertex Connects , qua đó họ sẽ được chỉ định một Quản lý Ca bệnh, người sẽ hỗ trợ họ trong suốt quá trình điều trị CGT. Các quản lý ca bệnh cũng hỗ trợ điều phối việc đặt hàng CASGEVY, lên lịch tách huyết tương, vận chuyển và hậu cần, cập nhật tình trạng liệu pháp gen của bệnh nhân trong quá trình sản xuất và giải quyết các vấn đề phát sinh. DHCS lưu ý rằng việc đăng ký tham gia chương trình Hỗ trợ Bệnh nhân Vertex Connects không bắt buộc để nhận được CASGEVY. Tuy nhiên, cần phải hoàn thành mẫu đăng ký Vertex Connects để nhận được các dịch vụ quản lý trường hợp và xác định điều kiện tham gia một số chương trình nhất định. Các thành viên sẽ nhận được mẫu đăng ký Vertex Connects sau khi được đội ngũ chăm sóc sức khỏe kê đơn điều trị CASGEVY.
​​ 

Thanh toán​​ 

Thuốc CGT SCD được thanh toán như thế nào?​​ 
Tất cả các yêu cầu thanh toán cho thuốc CGT phải được gửi trực tiếp đến DHCS bằng cách sử dụng mã thanh toán thích hợp (J3392 hoặc J3394) và nộp kèm theo yêu cầu thanh toán y tế bằng mẫu CMS-1500 (hoặc mẫu điện tử tương đương 837P/I).​​ 

Thuốc CGT SCD có được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý không?​​ 

Đúng vậy, thuốc CGT chỉ dành cho chỉ định SCD được loại trừ khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quản lý, có nghĩa là các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal MCP không chịu trách nhiệm về thuốc CGT SCD (hoặc chi phí bảo tồn khả năng sinh sản). Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp dịch vụ không nên gửi yêu cầu hoàn trả chi phí thuốc CGT cho các chương trình Medi-Cal MCP. Tất cả các yêu cầu thanh toán thuốc điều trị CGT SCD phải được gửi trực tiếp đến DHCS, trong đó tách biệt chi phí thuốc điều trị CGT SCD khỏi bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào khác, dù là chi phí y tế hay không. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu thanh toán chi phí thuốc CGT SCD trực tiếp đến DHCS và một yêu cầu thanh toán riêng biệt khác đến chương trình Medi-Cal MCP áp dụng cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, dù là chi phí y tế hay không. Tuy nhiên, xin lưu ý rằng các nhà cung cấp dịch vụ y tế Medi-Cal MCP vẫn chịu trách nhiệm theo hợp đồng và về mặt tài chính đối với thuốc CGT cho các chỉ định khác, được FDA phê duyệt, không liên quan đến bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm (SCD), cũng như bất kỳ chi phí liên quan nào khác, dù là chi phí y tế hay phi y tế, liên quan đến thuốc CGT.

Liệu các loại thuốc CGT SCD có bị loại trừ khỏi phương pháp hoàn trả theo Nhóm Chẩn đoán Liên quan (DRG) cho các đợt nằm viện nội trú không?
Đúng vậy, thuốc điều trị bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm không được tính vào phương pháp thanh toán DRG cho các đợt nằm viện nội trú. Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp khi nộp đơn yêu cầu thanh toán cho thuốc CGT SCD phải tách riêng chi phí thuốc CGT SCD khỏi bất kỳ chi phí nằm viện nội trú nào khác, dù là chi phí y tế hay không. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu thanh toán chi phí thuốc CGT SCD trực tiếp đến DHCS và một yêu cầu thanh toán riêng biệt khác đến chương trình Medi-Cal MCP áp dụng cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, dù là chi phí y tế hay không. DHCS gần đây đã công bố thông báo công khai về Bản sửa đổi Kế hoạch Nhà nước (SPA) 25-0022.
​​ 

Thuốc điều trị CGT SCD được hoàn trả chi phí như thế nào?​​ 

Mã HCPCS J3392 và J3394 hiện không có mức phí dịch vụ theo giờ (FFS) được thiết lập trong hồ sơ của chương trình Medi-Cal. Do đó, các mã dịch vụ này được thanh toán "theo báo cáo", có nghĩa là các nhà cung cấp phải nộp hóa đơn kèm theo yêu cầu hoàn trả. Để biết thêm thông tin về việc lập hóa đơn “theo báo cáo”, vui lòng tham khảo Hướng dẫn lập hóa đơn đặc biệt CMS-1500 (cms spec). phần của Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp Medi-Cal.
​​ 

Yêu cầu nghiên cứu của Trung tâm cấy ghép máu và tủy quốc tế (CIBMTR)​​ 

Các trung tâm điều trị chịu trách nhiệm gì liên quan đến Nghiên cứu mô hình tiếp cận CGT?​​ 
Các trung tâm điều trị sẽ chịu trách nhiệm liên hệ với bệnh nhân để yêu cầu sự đồng ý tham gia vào Quy trình Cơ sở dữ liệu Nghiên cứu CIBMTR, theo đó nghiên cứu này sẽ được quản lý, và gửi dữ liệu cho CIBMTR, theo các yêu cầu của nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT.

Các trung tâm điều trị có thể tìm thông tin về nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT ở đâu?
Các trung tâm thành viên của CIBMTR sẽ nhận được thông tin về nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT trực tiếp từ CIBMTR.
​​ 

Nhận xét​​ 

Các nhà cung cấp dịch vụ có thể tìm hiểu thêm về Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal và/hoặc đóng góp ý kiến ở đâu?​​ 
Thông tin về Mô hình Tiếp cận CGT của Medi-Cal có sẵn trên trang webcủa DHCS, liên kết sau: cũng có thể gửi phản , câu hỏi và nhận xét DHCS qua email tại địa dhcscgt@dhcs.ca.gov




​​