Mô hình tiếp cận liệu pháp tế bào và gen (CGT)
Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp (FAQ)
Cập nhật tháng 8 1, 2025
Các câu hỏi thường gặp sau đây cung cấp hướng dẫn và làm rõ thêm cho các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal về Mô hình Tiếp cận CGT. Khi Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) nhận được thêm câu hỏi, phần Hỏi đáp này sẽ được cập nhật. Để biết thông tin chung về Mô hình Tiếp cận CGT, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp chung.
Tổng quan
Những loại thuốc nào sẽ được chi trả theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Đủ điều kiện
Ai đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Để đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal, các thành viên Medi-Cal phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
Có giấy tờ chẩn đoán y khoa về SCD;
Đang tích cực tham gia Medi-Cal toàn diện tại thời điểm nhận thuốc CGT (lưu ý: cả thành viên chăm sóc được quản lý của Medi-Cal và thành viên trả phí cho dịch vụ (FFS) đều có thể đủ điều kiện tham gia liệu pháp CGT);
Có Medi-Cal là bên thanh toán chính;
Nhận một trong hai loại thuốc CGT từ nhà cung cấp tham gia; và
Đáp ứng mọi yêu cầu của chính sách Medi-Cal đã công bố và Mô hình tiếp cận CGT.
Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng tham khảo các tiêu chí bảo hiểm, bao gồm cả các yêu cầu phê duyệt trước, có sẵn trực tuyến trên trang web này.
Những lợi ích
Tôi được yêu cầu cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?
Theo Mô hình tiếp cận CGT, nhà cung cấp có trách nhiệm cung cấp những nội dung sau:
Một trong hai loại thuốc CGT cho SCD
CASGEVY của Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA của bluebird bio, Inc.
Dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản
Là một phần của khoản hoàn trả cho thuốc CGT SCD, nhà cung cấp phải chi trả:
Tối đa ba vòng thu thập và bảo quản vật liệu sinh sản, tối đa mười lăm năm lưu trữ cho các thành viên đủ điều kiện.
Chi phí ăn ở, đi lại và các dịch vụ đủ điều kiện cũng có thể được chi trả nếu cần thiết để nhận được dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản.
Tôi không bắt buộc phải cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: Các nhà cung cấp FFS phải cung cấp và lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS cho tất cả các dịch vụ liên quan đến CGT y tế và phi y tế khác, bao gồm cả vận chuyển (ngoài chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí chỗ ở, bữa ăn và đi lại đủ điều kiện cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản như đã lưu ý ở trên).
Chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal: Chương trình chăm sóc sức khỏe Medi-Cal (MCP) của thành viên chịu trách nhiệm điều phối chăm sóc và hỗ trợ tiếp cận một trong hai loại thuốc điều trị bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm CGT. Để biết thêm thông tin về việc phối hợp chăm sóc Medi-Cal MCP và các yêu cầu khác, vui lòng xem Thư hướng dẫn chung áp dụng trên trang web của DHCS. Ngoài ra, các chương trình Medi-Cal MCP phải chi trả cho tất cả các dịch vụ y tế và phi y tế khác liên quan đến CGT, bao gồm cả chi phí vận chuyển (ngoại trừ chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí ăn ở, ăn uống và đi lại cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản, như đã nêu ở trên).
Làm thế nào tôi có thể kết nối bệnh nhân của mình với các dịch vụ?
Nếu bệnh nhân của bạn quan tâm đến việc nhận LYFGENIA, hỗ trợ bluebird của tôi cung cấp cho Patient Navigators, những người có thể giúp bạn và bệnh nhân của bạn khám phá liệu liệu pháp gen có phải là một lựa chọn hay không, hướng dẫn bệnh nhân của bạn thông qua các bước điều trị và kết nối họ với những người và nguồn lực hữu ích trên đường đi. Bệnh nhân của bạn có thể tự hoàn thành Mẫu Đăng ký Chương trình trực tiếp. Ngoài ra, bạn có thể thay mặt bệnh nhân hoàn thành Mẫu Đăng ký Chương trình và bộ phận hỗ trợ bluebird của tôi sẽ liên hệ với bệnh nhân của bạn để giải thích chương trình và xác nhận mối quan tâm của họ đối với việc đăng ký. DHCS lưu ý rằng hỗ trợ bluebird của tôi có sẵn miễn phí và không có nghĩa vụ phải tiến hành điều trị CGT SCD.
Nếu bạn đã kê đơn CASGEVY cho bệnh nhân của mình, bệnh nhân của bạn có thể đăng ký Hỗ trợ Bệnh nhân của Vertex Connected, qua đó họ sẽ được chỉ định Người quản lý trường hợp, người sẽ phục vụ như một nguồn lực trong suốt hành trình CGT của họ. Người quản lý trường hợp cũng giúp phối hợp đặt hàng của CASGEVY, lên lịch cho quá trình phân hủy, vận chuyển và hậu cần, cung cấp thông tin cập nhật về tình trạng liệu pháp gen của bệnh nhân trong quá trình sản xuất và khắc phục sự cố. DHCS lưu ý rằng không cần đăng ký vào Hỗ trợ Bệnh nhân của Vertex Connectors để nhận CASGEVY. Tuy nhiên, cần có biểu mẫu đăng ký Vertex Connections đã hoàn thành để nhận các dịch vụ quản lý trường hợp và xác định tính đủ điều kiện cho các dịch vụ chương trình nhất định. Các thành viên sẽ nhận được mẫu đăng ký Vertex Connections sau khi họ được nhóm chăm sóc sức khỏe của họ chỉ định điều trị CASGEVY.
Thanh toán
Thuốc CGT SCD được thanh toán như thế nào?
Tất cả các yêu cầu thanh toán cho thuốc CGT phải được gửi trực tiếp đến DHCS bằng cách sử dụng mã thanh toán thích hợp (J3392 hoặc J3394) và nộp kèm theo yêu cầu thanh toán y tế bằng mẫu CMS-1500 (hoặc mẫu điện tử tương đương 837P/I).
Để biết thêm thông tin về cách hoàn thành biểu mẫu CMS-1500 (hoặc các biểu mẫu điện tử tương đương 837P/I), vui lòng xem các phần Hoàn thành CMS-1500 (cms comp), Mẹo lập hóa đơn CMS-1500 (cms tips), Hướng dẫn nộp và đúng hạn CMS-1500 (cms sub) và Hướng dẫn lập hóa đơn đặc biệt CMS-1500 (cms spec) trong Sổ tay nhà cung cấp.
Thuốc CGT SCD có được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý không?
Có, các loại thuốc CGT chỉ dành cho chỉ định SCD được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý, nghĩa là các MCP Medi-Cal không chịu trách nhiệm về thuốc CGT SCD (hoặc chi phí bảo tồn khả năng sinh sản). Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp không nên gửi yêu cầu hoàn trả thuốc CGT tới các MCP Medi-Cal. Tất cả các yêu cầu bồi thường thuốc CGT SCD phải được nộp trực tiếp cho DHCS để tách biệt chi phí thuốc CGT SCD với bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu riêng khác tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Tuy nhiên, xin lưu ý rằng Medi-Cal MCP vẫn chịu trách nhiệm về mặt hợp đồng và tài chính đối với các loại thuốc CGT dành cho các chỉ định không phải SCD khác được FDA chấp thuận cũng như bất kỳ chi phí liên quan, không liên quan đến y tế hoặc y khoa nào liên quan đến các loại thuốc CGT.
Thuốc điều trị CGT SCD có được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả theo Nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) cho thời gian nằm viện không?
Đúng, thuốc SCD được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả DRG cho thời gian nằm viện. Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp nộp yêu cầu bồi thường cho thuốc CGT SCD phải tách riêng chi phí thuốc CGT SCD khỏi bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu riêng khác tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. DHCS gần đây đã ban hành thông báo công khai về Bản sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
Mã HCPCS J3392 và J3394 hiện không có mức phí dịch vụ theo giờ (FFS) được thiết lập trong hồ sơ của chương trình Medi-Cal. Do đó, các mã dịch vụ này được thanh toán "theo báo cáo", có nghĩa là các nhà cung cấp phải nộp hóa đơn kèm theo yêu cầu hoàn trả. Để biết thêm thông tin về việc lập hóa đơn “theo báo cáo”, vui lòng tham khảo Hướng dẫn lập hóa đơn đặc biệt CMS-1500 (cms spec). phần của Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp Medi-Cal.
Yêu cầu nghiên cứu của Trung tâm cấy ghép máu và tủy quốc tế (CIBMTR)
Các trung tâm điều trị chịu trách nhiệm gì liên quan đến Nghiên cứu mô hình tiếp cận CGT?
Các trung tâm điều trị sẽ chịu trách nhiệm liên hệ với bệnh nhân để yêu cầu sự đồng ý tham gia vào Quy trình Cơ sở dữ liệu Nghiên cứu CIBMTR, theo đó nghiên cứu này sẽ được quản lý, và gửi dữ liệu cho CIBMTR, theo các yêu cầu của nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT.
Các trung tâm điều trị có thể tìm thông tin về nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT ở đâu?
Các trung tâm thành viên của CIBMTR sẽ nhận được thông tin về nghiên cứu Mô hình Tiếp cận CGT trực tiếp từ CIBMTR.
Nhận xét
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Thông tin về Mô hình Tiếp cận CGT của Medi-Cal có sẵn trên trang webcủa DHCS, tại liên kết sau: Bạn cũng có thể gửi phản hồi, câu hỏi và nhận xét đến DHCS qua email tại địa dhcscgt@dhcs.ca.gov.