Mô hình tiếp cận liệu pháp tế bào và gen (CGT)
Câu hỏi thường gặp của nhà cung cấp (FAQ)
Cập nhật tháng 8 1, 2025
Các câu hỏi thường gặp sau đây cung cấp hướng dẫn và giải thích bổ sung cho các nhà cung cấp Medi-Cal liên quan đến Mô hình tiếp cận CGT. Khi Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) nhận được thêm câu hỏi, Câu hỏi thường gặp này sẽ được cập nhật. Để biết thông tin chung về Mô hình truy cập CGT, vui lòng tham khảo Câu hỏi thường gặp chung.
Tổng quan
Những loại thuốc nào sẽ được chi trả theo Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Đủ điều kiện
Ai đủ điều kiện tham gia Mô hình tiếp cận CGT của Medi-Cal?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
Có giấy tờ chẩn đoán y khoa về SCD;
Đang tích cực tham gia Medi-Cal toàn diện tại thời điểm nhận thuốc CGT (lưu ý: cả thành viên chăm sóc được quản lý của Medi-Cal và thành viên trả phí cho dịch vụ (FFS) đều có thể đủ điều kiện tham gia liệu pháp CGT);
Có Medi-Cal là bên thanh toán chính;
Nhận một trong hai loại thuốc CGT từ nhà cung cấp tham gia; và
Đáp ứng mọi yêu cầu của chính sách Medi-Cal đã công bố và Mô hình tiếp cận CGT.
Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo tiêu chí bảo hiểm, bao gồm các yêu cầu về phê duyệt trước, có sẵn trực tuyến tại trang web này.
Những lợi ích
Tôi được yêu cầu cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?
Theo Mô hình tiếp cận CGT, nhà cung cấp có trách nhiệm cung cấp những nội dung sau:
Một trong hai loại thuốc CGT cho SCD
CASGEVY của Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA của bluebird bio, Inc.
Dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản
Là một phần của khoản hoàn trả cho thuốc CGT SCD, nhà cung cấp phải chi trả:
Tối đa ba vòng thu thập và bảo quản vật liệu sinh sản, tối đa mười lăm năm lưu trữ cho các thành viên đủ điều kiện.
Chi phí ăn ở, đi lại và các dịch vụ đủ điều kiện cũng có thể được chi trả nếu cần thiết để nhận được dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản.
Tôi không bắt buộc phải cung cấp những lợi ích nào theo Mô hình truy cập CGT của Medi-Cal?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: Các nhà cung cấp FFS phải cung cấp và lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS cho tất cả các dịch vụ liên quan đến CGT y tế và phi y tế khác, bao gồm cả vận chuyển (ngoài chi phí thuốc, bảo tồn khả năng sinh sản và chi phí chỗ ở, bữa ăn và đi lại đủ điều kiện cần thiết để nhận các dịch vụ bảo tồn khả năng sinh sản như đã lưu ý ở trên).
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
Làm thế nào tôi có thể kết nối bệnh nhân của mình với các dịch vụ?
Nếu bệnh nhân của bạn quan tâm đến việc nhận LYFGENIA, hỗ trợ bluebird của tôi cung cấp cho Patient Navigators, những người có thể giúp bạn và bệnh nhân của bạn khám phá liệu liệu pháp gen có phải là một lựa chọn hay không, hướng dẫn bệnh nhân của bạn thông qua các bước điều trị và kết nối họ với những người và nguồn lực hữu ích trên đường đi. Bệnh nhân của bạn có thể tự hoàn thành Mẫu Đăng ký Chương trình trực tiếp. Ngoài ra, bạn có thể thay mặt bệnh nhân hoàn thành Mẫu Đăng ký Chương trình và bộ phận hỗ trợ bluebird của tôi sẽ liên hệ với bệnh nhân của bạn để giải thích chương trình và xác nhận mối quan tâm của họ đối với việc đăng ký. DHCS lưu ý rằng hỗ trợ bluebird của tôi có sẵn miễn phí và không có nghĩa vụ phải tiến hành điều trị CGT SCD.
Nếu bạn đã kê đơn CASGEVY cho bệnh nhân của mình, bệnh nhân của bạn có thể đăng ký Hỗ trợ Bệnh nhân của Vertex Connected, qua đó họ sẽ được chỉ định Người quản lý trường hợp, người sẽ phục vụ như một nguồn lực trong suốt hành trình CGT của họ. Người quản lý trường hợp cũng giúp phối hợp đặt hàng của CASGEVY, lên lịch cho quá trình phân hủy, vận chuyển và hậu cần, cung cấp thông tin cập nhật về tình trạng liệu pháp gen của bệnh nhân trong quá trình sản xuất và khắc phục sự cố. DHCS lưu ý rằng không cần đăng ký vào Hỗ trợ Bệnh nhân của Vertex Connectors để nhận CASGEVY. Tuy nhiên, cần có biểu mẫu đăng ký Vertex Connections đã hoàn thành để nhận các dịch vụ quản lý trường hợp và xác định tính đủ điều kiện cho các dịch vụ chương trình nhất định. Các thành viên sẽ nhận được mẫu đăng ký Vertex Connections sau khi họ được nhóm chăm sóc sức khỏe của họ chỉ định điều trị CASGEVY.
Thanh toán
Thuốc CGT SCD được thanh toán như thế nào?
Mọi yêu cầu bồi thường về thuốc CGT phải được lập hóa đơn trực tiếp cho DHCS bằng mã thanh toán phù hợp (J3392 hoặc J3394) và nộp khi yêu cầu bồi thường y tế bằng mẫu CMS-1500 (hoặc mẫu điện tử tương đương 837P/I).
Để biết thêm thông tin về cách hoàn thành biểu mẫu CMS-1500 (hoặc các biểu mẫu điện tử tương đương 837P/I), vui lòng xem các phần Hoàn thành CMS-1500 (cms comp), Mẹo lập hóa đơn CMS-1500 (cms tips), Hướng dẫn nộp và đúng hạn CMS-1500 (cms sub) và Hướng dẫn lập hóa đơn đặc biệt CMS-1500 (cms spec) trong Sổ tay nhà cung cấp.
Thuốc CGT SCD có được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có quản lý không?
Có, các loại thuốc CGT chỉ dành cho chỉ định SCD được tách ra khỏi hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc có quản lý, nghĩa là các MCP Medi-Cal không chịu trách nhiệm về thuốc CGT SCD (hoặc chi phí bảo tồn khả năng sinh sản). Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp không nên gửi yêu cầu hoàn trả thuốc CGT tới các MCP Medi-Cal. Tất cả các yêu cầu bồi thường thuốc CGT SCD phải được nộp trực tiếp cho DHCS để tách biệt chi phí thuốc CGT SCD với bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu riêng khác tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Tuy nhiên, xin lưu ý rằng Medi-Cal MCP vẫn chịu trách nhiệm về mặt hợp đồng và tài chính đối với các loại thuốc CGT dành cho các chỉ định không phải SCD khác được FDA chấp thuận cũng như bất kỳ chi phí liên quan, không liên quan đến y tế hoặc y khoa nào liên quan đến các loại thuốc CGT.
Thuốc điều trị CGT SCD có được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả theo Nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) cho thời gian nằm viện không?
Đúng, thuốc SCD được tách ra khỏi phương pháp hoàn trả DRG cho thời gian nằm viện. Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp nộp yêu cầu bồi thường cho thuốc CGT SCD phải tách riêng chi phí thuốc CGT SCD khỏi bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. Sau đó, các nhà cung cấp sẽ gửi một yêu cầu hoàn trả thuốc CGT SCD trực tiếp tới DHCS và một yêu cầu riêng khác tới Medi-Cal MCP có liên quan cho bất kỳ chi phí nằm viện liên quan nào, không liên quan đến y tế hoặc y tế. DHCS gần đây đã ban hành thông báo công khai về Bản sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
Yêu cầu nghiên cứu của Trung tâm cấy ghép máu và tủy quốc tế (CIBMTR)
Các trung tâm điều trị chịu trách nhiệm gì liên quan đến Nghiên cứu mô hình tiếp cận CGT?
Các trung tâm điều trị sẽ chịu trách nhiệm tiếp cận bệnh nhân để yêu cầu họ đồng ý tham gia vào Giao thức cơ sở dữ liệu nghiên cứu CIBMTR theo đó nghiên cứu này sẽ được quản lý và gửi dữ liệu cho CIBMTR theo các yêu cầu của nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT.
Các trung tâm điều trị có thể tìm thông tin về nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT ở đâu?
Các trung tâm thành viên của CIBMTR sẽ nhận được thông tin về nghiên cứu Mô hình tiếp cận CGT trực tiếp từ CIBMTR.
Nhận xét
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.