Trang chủ Dịch vụ Tài nguyên Medi-Cal Clinical Nghiên cứu & Chi nhánh Chính sách Y tế​​ 

Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế​​ 

Một trong bốn chi nhánh thuộc Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), Ban Phúc lợi (BD) là Chi nhánh Nghiên cứu Lâm sàng và Chính sách Y tế, chịu trách nhiệm nghiên cứu, phát triển, triển khai và giám sát các chính sách bảo hiểm y tế và hoàn trả cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal cung cấp.​​  

Tổng quan​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Quy trình yêu cầu trợ cấp Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

Khi nộp MBR, bên thứ ba phải giải quyết đầy đủ các mục từ #1-9 như đã nêu trong biểu mẫu và cũng phải đảm bảo nộp mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ bắt buộc. Xin lưu ý rằng tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi dưới dạng siêu liên kết và/hoặc được đính kèm dưới dạng tệp riêng và được gửi cùng với Biểu mẫu MBR qua email đến BD. Xin lưu ý rằng việc không gửi hoặc không hoàn thành đầy đủ MBR cùng với bất kỳ tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ cần thiết nào có thể dẫn đến việc MBR bị trả lại và yêu cầu không được đánh giá.​​ 

Tùy thuộc vào bản chất của yêu cầu bảo hiểm, BD có thể cần tham khảo ý kiến của các bộ phận DHCS khác, điều này có thể làm tăng thời gian cần thiết để hoàn tất quá trình đánh giá của chúng tôi; tuy nhiên, trung bình, BD mất khoảng một (1) tháng để hoàn tất phân tích toàn diện thông tin được cung cấp trên MBR và tiến hành nghiên cứu độc lập của riêng mình trước khi trả lời qua email.​​ 

Hướng dẫn nộp bài:​​ 

  • MBR đã hoàn thành và mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi tới BD qua email theo địa chỉ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Xin lưu ý rằng MBR và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào được gửi đều phải được tiết lộ theo PRA (xem Bộ luật Chính phủ, mục 6250 trở đi).​​ 
  • Do đó, BD khuyến cáo người yêu cầu không nên gửi bất kỳ thông tin bí mật hoặc độc quyền nào.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

Tài nguyên​​ 

Thông tin liên lạc​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

Sở Dịch vụ chăm sóc sức khỏe-Phòng phúc lợi​​ 

Attn: Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế​​ 

MS 4601​​ 

PO Hộp thư 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

Ghi chú​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Ngoài ra, xin lưu ý rằng nếu yêu cầu bảo hiểm yêu cầu phải có thêm sự chấp thuận của tiểu bang và/hoặc liên bang để BD thực hiện (ví dụ: thiết bị, xét nghiệm/quy trình hoặc dịch vụ cụ thể không thuộc danh mục bảo hiểm phúc lợi hiện có), BD có thể không thể đưa ra quyết định bảo hiểm phúc lợi cuối cùng và bạn sẽ được thông báo qua email.​​