Trang chủ Dịch vụ Tài nguyên Medi-Cal Clinical Nghiên cứu & Chi nhánh Chính sách Y tế​​ 

Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế​​ 

Một trong bốn chi nhánh thuộc Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS), Ban Phúc lợi (BD) là Chi nhánh Nghiên cứu Lâm sàng và Chính sách Y tế, chịu trách nhiệm nghiên cứu, phát triển, triển khai và giám sát các chính sách bảo hiểm y tế và hoàn trả cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal cung cấp.​​ 

Tổng quan​​ 

Khi BD đưa ra quyết định về chính sách bảo hiểm y tế và hoàn trả cho Medi-Cal, các chuyên gia tư vấn lâm sàng của BD – phối hợp với các chuyên gia tư vấn lâm sàng khác trong toàn bộ DHCS – tiến hành phân tích độc lập và xem xét vô số yếu tố, bao gồm nhưng không giới hạn ở: các quyết định về phạm vi bảo hiểm từ các bên chi trả khác, bao gồm các chương trình Medicaid của các tiểu bang khác; các quyết định về phạm vi bảo hiểm của chương trình Medicare liên bang, bảo hiểm thương mại, v.v.; hướng dẫn từ các cơ quan giám sát/chính sách liên bang như Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Liên bang, v.v.; và các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng, được công nhận trên toàn quốc, và các tuyên bố đồng thuận; và các tài liệu được bình duyệt và các nghiên cứu/thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Tóm lại, các chuyên gia tư vấn lâm sàng của BD phải đảm bảo rằng mọi thiết bị, xét nghiệm/thủ tục, dịch vụ và/hoặc mã thanh toán được thêm vào như một quyền lợi theo chương trình Medi-Cal đều đáp ứng các yêu cầu về “sự cần thiết về y tế” phù hợp và các tiêu chuẩn ngưỡng khác để được bảo hiểm theo chương trình Medicaid liên bang.​​ 

Theo Điều 14059.5 của Bộ luật Phúc lợi và Thể chế California: (a) Đối với những người từ 21 tuổi trở lên, một dịch vụ được coi là “cần thiết về mặt y tế” hoặc “cần thiết về mặt y tế” khi việc bảo vệ tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật nghiêm trọng hoặc khuyết tật nghiêm trọng, hoặc giảm bớt cơn đau dữ dội là hợp lý và cần thiết. (b)(1) Đối với những cá nhân dưới 21 tuổi, một dịch vụ được coi là “cần thiết về mặt y tế” hoặc “cần thiết về mặt y tế” nếu dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chuẩn được quy định tại Mục 1396d(r)(5) của Tiêu đề 42 của Bộ luật Hoa Kỳ. Theo quy định của chính sách Medi-Cal, các dịch vụ Sàng lọc, Chẩn đoán và Điều trị Định kỳ và Sớm (EPSDT) được coi là cần thiết về mặt y tế nếu chúng khắc phục hoặc cải thiện các khiếm khuyết, bệnh tật và tình trạng thể chất và tinh thần được phát hiện thông qua quá trình sàng lọc.​​ 

Quy trình yêu cầu trợ cấp Medi-Cal​​ 

BD đã tạo ra Mẫu Yêu Cầu Quyền Lợi Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), mẫu này phải được hoàn thành bởi bất kỳ bên ngoài nào (ví dụ: nhà cung cấp, nhà sản xuất, người ủng hộ, v.v.) đang yêu cầu BD xem xét bổ sung một thiết bị, xét nghiệm/thủ tục, dịch vụ và/hoặc mã thanh toán cụ thể vào danh mục quyền lợi Medi-Cal. BD sẽ không thể chấp nhận MBR cho các chính sách hoặc chương trình bảo hiểm nằm ngoài khu vực đã được xác định của chúng tôi. Nếu BD nhận được MBR cho mục đích này, BD sẽ chuyển tiếp MBR đến nhóm DHCS thích hợp để theo dõi.​​ 

Khi nộp MBR, bên thứ ba phải giải quyết đầy đủ các mục từ #1-9 như đã nêu trong biểu mẫu và cũng phải đảm bảo nộp mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ bắt buộc. Xin lưu ý rằng tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi dưới dạng siêu liên kết và/hoặc được đính kèm dưới dạng tệp riêng và được gửi cùng với Biểu mẫu MBR qua email đến BD. Xin lưu ý rằng việc không gửi hoặc không hoàn thành đầy đủ MBR cùng với bất kỳ tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ cần thiết nào có thể dẫn đến việc MBR bị trả lại và yêu cầu không được đánh giá.​​ 

Tùy thuộc vào bản chất của yêu cầu bảo hiểm, BD có thể cần tham khảo ý kiến của các bộ phận DHCS khác, điều này có thể làm tăng thời gian cần thiết để hoàn tất quá trình đánh giá của chúng tôi; tuy nhiên, trung bình, BD mất khoảng một (1) tháng để hoàn tất phân tích toàn diện thông tin được cung cấp trên MBR và tiến hành nghiên cứu độc lập của riêng mình trước khi trả lời qua email.​​ 

Hướng dẫn nộp bài:​​ 

  • MBR đã hoàn thành và mọi tài liệu hoặc thông tin hỗ trợ phải được gửi tới BD qua email theo địa chỉ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Xin lưu ý rằng MBR và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào được gửi đều phải được tiết lộ theo PRA (xem Bộ luật Chính phủ, mục 6250 trở đi).​​ 
  • Do đó, BD khuyến cáo người yêu cầu không nên gửi bất kỳ thông tin bí mật hoặc độc quyền nào.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

Tài nguyên​​ 

Thông tin liên lạc​​ 

Để liên hệ với Chi nhánh Nghiên cứu Lâm sàng & Chính sách Y tế của DHCS/BD, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số (916) 345-8134 hoặc gửi email cho chúng tôi theo địa chỉ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Bạn cũng có thể gửi thư cho chúng tôi theo địa chỉ sau:​​ 

Sở Dịch vụ chăm sóc sức khỏe-Phòng phúc lợi​​ 

Attn: Chi nhánh Nghiên cứu lâm sàng và Chính sách y tế​​ 

MS 4601​​ 

PO Hộp thư 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

Ghi chú​​ 

  • Xin lưu ý rằng BD không chịu trách nhiệm chính trong việc xây dựng chính sách bảo hiểm cho các quyền lợi và dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (ngoại trừ dịch vụ phá thai), các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMH) và rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD)/Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế có tổ chức Medi-Cal (DMC-ODS) được cung cấp thông qua hệ thống chăm sóc sức khỏe hành vi của quận, thuốc ngoại trú, bao gồm cả thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD), các yếu tố đông máu, nhãn khoa, dinh dưỡng đường ruột, kính mắt/chế tạo kính mắt hoặc vật tư y tế. Ngoài ra, BD không giám sát chính sách bảo hiểm cho các chương trình chuyên biệt sau: Chương trình Dịch vụ Trẻ em California (CCS), Chương trình Kế hoạch hóa gia đình, Tiếp cận, Chăm sóc và Điều trị (FPACT), Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung (BCCTP) hoặc Chương trình Người khuyết tật di truyền (GHPP).​​ 
  • Ngoài ra, xin lưu ý rằng nếu yêu cầu bảo hiểm yêu cầu phải có thêm sự chấp thuận của tiểu bang và/hoặc liên bang để BD thực hiện (ví dụ: thiết bị, xét nghiệm/quy trình hoặc dịch vụ cụ thể không thuộc danh mục bảo hiểm phúc lợi hiện có), BD có thể không thể đưa ra quyết định bảo hiểm phúc lợi cuối cùng và bạn sẽ được thông báo qua email.​​