Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
Báo cáo trường hợp mới (Bước 1):
Gửi một thông báo trường hợp mới cho mỗi thành viên Medi-Cal liên quan đến sự cố thương tích cá nhân. Nhiều lần gửi có thể dẫn đến việc xử lý chậm trễ. Thông báo trường hợp mới phải bao gồm những điều sau đây để đáp ứng các yêu cầu báo cáo theo mục 14124.73 (c) của Mã W & I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- Số ID Medi-Cal của Thành viên như được liệt kê trên Thẻ Nhận dạng Quyền lợi (BIC) hoặc Số An sinh Xã hội của Thành viên.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Thông tin liên hệ của người quản lý khiếu nại bảo hiểm, bao gồm cả số yêu cầu bồi thường của họ.
- Thông tin liên hệ của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm có trách nhiệm.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
Cập nhật trường hợp (Bước 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- Cung cấp thông tin cập nhật về vụ việc nếu bạn có thông tin mới để báo cáo hoặc tài liệu để cung cấp cho vụ việc hiện tại. Vì mục đích bảo mật, chúng tôi không chấp nhận phương tiện kỹ thuật số.
Thương tích cá nhân (PI)
PI – Step 1
Báo cáo trường hợp mới (Biểu mẫu thông báo thương tích cá nhân)
PI – Step 2
Cung cấp Bản cập nhật hoặc Tài liệu về Trường hợp (Tất cả các Thông báo khác)
PI – Step 3
Thanh toán khoản thế chấp Medi-Cal trực tuyến
Khác
Yêu cầu trạng thái của một trường hợp mở
Bồi thường cho người lao động (WC)
WC – Step 1
Gửi thông báo yêu cầu bồi thường mới hoặc thông tin cho yêu cầu bồi thường hiện có
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online