Báo cáo trường hợp mới và cập nhật thông tin vụ việc – Biểu mẫu trực tuyến
Theo luật liên bang và tiểu bang, Chương trình Bồi thường Thương tích Cá nhân (PI) của Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có nhiệm vụ thu hồi các khoản tiền chi trả cho các dịch vụ được Medi-Cal thanh toán liên quan đến hành động của bên thứ ba có trách nhiệm pháp lý khi người được bảo hiểm nhận được khoản bồi thường, phán quyết hoặc giải thưởng. Thông tin dưới đây sẽ giúp bạn gửi thông báo chính xác đến DHCS, nhưng bạn phải điền đầy đủ vào mẫu đơn thích hợp và kiểm tra lại tính chính xác. Vì lý do an ninh, chúng tôi không chấp nhận phương tiện truyền thông kỹ thuật số.
Báo cáo trường hợp mới (Bước 1):
Gửi một thông báo vụ việc mới cho mỗi thành viên Medi-Cal có liên quan đến vụ tai nạn gây thương tích cá nhân. Việc gửi nhiều hồ sơ cùng lúc có thể dẫn đến việc xử lý chậm trễ. Thông báo ca bệnh mới phải bao gồm những thông tin sau để đáp ứng các yêu cầu báo cáo theo Điều 14124.73(c) của Bộ luật W&I:
- Ngày xảy ra thương tích của thành viên Medi-Cal.
- Mã số Medi-Cal của thành viên được ghi trên Thẻ Nhận dạng Quyền lợi (BIC) hoặc Số An sinh Xã hội.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Thông tin liên hệ của người quản lý khiếu nại bảo hiểm, bao gồm cả số yêu cầu bồi thường của họ.
- Thông tin liên hệ của bất kỳ luật sư bào chữa nào đại diện cho bên thứ ba hoặc công ty bảo hiểm có trách nhiệm.
Hãy chờ 30 ngày để DHCS gửi thư xác nhận đã nhận được thông báo. Nếu người bị thương đủ điều kiện tham gia chương trình Medi-Cal, thư sẽ nêu chi tiết các quyền thu hồi và quy trình thế chấp của DHCS.
Mã số định danh Medi-Cal có thể được tìm thấy trên Thẻ Nhận dạng Quyền lợi Medi-Cal (BIC) của thành viên, như hình bên dưới. Mã số Medi-Cal của thành viên bao gồm 9 ký tự đầu tiên, bắt đầu bằng chữ số “9”, tiếp theo là 7 chữ số nữa và kết thúc bằng một chữ cái. Nếu bạn không có số ID Medi-Cal của thành viên, bạn có thể nhập Số An sinh Xã hội của thành viên đó.
Cập nhật trường hợp (Bước 2):
- Cung cấp thông tin cập nhật về trường hợp khi thành viên đã hoàn tất điều trị với nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal hoặc sau khi việc dàn xếp đã diễn ra. DHCS sẽ yêu cầu và xem xét hồ sơ thanh toán, sau đó gửi thông báo về khoản nợ Medi-Cal.
- Hãy cập nhật thông tin vụ việc nếu bạn có thông tin mới cần báo cáo hoặc tài liệu cần cung cấp cho một vụ việc hiện có. Vì lý do an ninh, chúng tôi không chấp nhận phương tiện truyền thông kỹ thuật số.
Thương tích cá nhân (PI)
PI – Bước 1
Báo cáo trường hợp mới (Biểu mẫu thông báo thương tích cá nhân)
PI – Bước 2
Cung cấp Bản cập nhật hoặc Tài liệu về Trường hợp (Tất cả các Thông báo khác)
PI – Bước 3
Thanh toán khoản thế chấp Medi-Cal trực tuyến
Khác
Yêu cầu trạng thái của một trường hợp mở
Bồi thường cho người lao động (WC)
WC – Step 1
Gửi thông báo yêu cầu bồi thường mới hoặc thông tin cho yêu cầu bồi thường hiện có
Lưu ý: phản hồi sẽ chỉ được cung cấp nếu DHCS yêu cầu quyền giữ Medi-Cal.
WC – Bước 2
Thanh toán trực tuyến