CalAIM 行为健康计划常见问题解答​​ 

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以下是从技术援助和信息网络研讨会以及提交至BHCalAIM@dhcs.ca.gov电子邮件中收集的常见问题列表。 DHCS 将每季度更新此列表。
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遵守​​ 

各县应如何监控欺诈、浪费和滥用行为？​​ 

每个 MHP 和 DMC/DMC-ODS 计划都需要有行政、管理安排以及政策和程序来检测和防止欺诈、浪费和滥用，以满足42 CFR 第 438.608 部分和MHP 合同附件 A、附件 13以及DMC-ODS 合同附件 A、附件 I、H 节、第 5 段的要求。 （第 3 至 5 节是最相关的部分。） 相关安排和程序包括：​​ 

• 任命一名合规官，负责制定和实施反欺诈政策、实践和程序。​​ 
• 任命一个监管合规委员会，负责监督实体的合规计划。​​ 
• 建立并执行合规风险日常内部监控与审计的程序和专人制度，对发现的合规问题及时作出回应，对自我评估和审计中发现的合规隐患进行调查并予以纠正。​​ 
• 如果承包商发现问题或收到有关潜在欺诈、浪费或滥用事件的投诉通知，除了通知部门之外，承包商还应进行内部调查以确定问题/投诉的有效性，并在必要时制定和实施纠正措施。​​  
• 通过抽样或其他方法定期验证受益人是否收到了网络提供商提供的服务。​​ 
  

欺诈、浪费和滥用的定义是什么？ “故意”是欺诈的必要条件吗？​​ 

欺诈是指某人明知欺骗行为可能为自己或他人带来未经授权的利益，却故意进行欺骗或虚假陈述。 它包括根据适用的联邦或州法律构成欺诈的任何行为。 （42 CFR§433.304 ，455.2和W&I，第 14107.11 节，细分 (d) ）滥用是指提供者的行为与健全的财政、商业或医疗实践不一致，并导致 Medicaid 计划产生不必要的成本或导致报销不必要的医疗服务或不符合专业认可的医疗保健标准。 它还包括导致医疗补助计划产生不必要成本的会员行为。 （ 42 CFR§455.2和W&I，第 14107.11 节，细分 (d) ）浪费未在联邦医疗补助法规中定义，包括服务的不当使用和资源的滥用。在医疗保险背景下理解的“欺诈”、“浪费”和“滥用”的定义也可以在《医疗保险管理医疗手册》中找到。​​