CalAIM 行为健康计划常见问题解答
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以下是从技术援助和信息网络研讨会以及提交至BHCalAIM@dhcs.ca.gov电子邮件中收集的常见问题列表。 DHCS 将每季度更新此列表。
SMHS 访问标准
对于以 Z 代码（例如 Z55-Z65）开始接受专科心理健康服务的会员，他们最终是否需要进行心理健康诊断，或者 Z 或 V 代码是否可以作为提交报销的唯一诊断？ Z 代码可以作为主要诊断吗？
参考BHIN 21-073 ；宾22-013
需要澄清的是，无需进行精神健康障碍诊断即可接受医疗必需的 SMHS。 然而，为了让 DHCS 获得联邦财政资助，索赔中必须有 ICD 诊断代码。 Z 代码符合联邦索赔要求，并不表示对精神健康障碍或物质使用障碍的诊断（请参阅BHIN 22-013 ）。
Z 代码可用于会员治疗的评估阶段，包括在确定精神健康障碍诊断之前。 Z 代码可以在评估阶段之后使用，包括在确定精神健康障碍之后。 即使尚未确定精神健康障碍诊断，也可以在评估阶段之后使用 Z 代码，因为精神健康障碍诊断不是获得医学上必要的 SMHS 的先决条件，如 W&I 法典第 14184.402(f)(1)(A) 节所述。 这对于为 21 岁以下成员提供的医疗必需的 SMHS 尤其重要，这些成员获得 SMHS 的标准包括能够根据 BHIN 21-073 中规定的因创伤经历而导致的精神健康障碍高风险接受医疗必需的 SMHS。 所有 SMHS 均必须是医疗所必需的。 医疗记录中的评估或其他文件应证实 Z 代码的使用。 请参阅 CMS 编码指南以获取有关 Z 代码的更多信息，包括何时可以使用 Z 代码作为主要诊断。
有关会员获得专业心理健康服务标准的更多信息，请参阅 BHIN 21-073。
SMHS 提供商是否可以为同时患有物质使用障碍 (SUD) 诊断的会员提交 SMHS 索赔？
参考BHIN 21-073
是的。 如 BHIN 22-011 的“共病物质使用障碍”部分所述，当向符合 SMHS 标准的会员提供 SMHS 时，即使他们还被诊断患有物质使用障碍 (SUD)，SMHS 仍可获得保障。
请注意，在确定会员是否符合访问 SMHS 交付系统的标准时，物质相关和成瘾性疾病（例如，兴奋剂使用障碍）不是“精神健康障碍”。 但是，如果患有物质使用障碍的成员还患有精神健康问题（或尚未诊断的疑似精神健康问题）并且符合 BHIN 21-073 中规定的 SMHS 访问标准，则 MHP 必须为这些成员提供 SMHS 保险。 所提供的服务必须与使用 CMS ICD-10-CM 代码的服务遭遇的原因相匹配。
如果精神卫生服务提供者正在为同时患有物质使用障碍的会员提供服务，这是否会影响会员获得 SUD 治疗的正确护理水平？
参考BHIN 21-073 ； BHIN 24-001
为同时患有物质使用障碍 (SUD) 的会员提供服务的心理健康服务提供者应将其转诊至 DMC 或 DMC-ODS 县或提供者，以使用美国成瘾医学协会 (ASAM) 标准进行初步筛查或评估，以确定适当的 SUD 治疗水平。 对于 DMC 县，请参阅 BHIN 21-071。 对于 DMC-ODS 县，请参阅 BHIN BHIN 24-001 。 会员无需开始或注册针对其 SUD 状况的 DMC/DMC-ODS 服务，即可接受针对其心理健康状况的 SMHS。
“医疗必要性”与会员获得专业心理健康服务（SMHS）的标准有什么区别？
参考 BHIN 21-073
BHIN 21-073 分别处理了访问标准和“医疗必要性”要求。 会员必须满足特定标准才能通过县心理健康计划 (MHP) 交付系统访问 SMHS，如福利和机构法典 (WIC) 第 14184.402(c)-(d) 节所述。 通过 MHP 交付系统向会员提供的服务必须是“医疗必需的”或“医疗必需的”，如 WIC 第 14059.5(a)-(b)(1) 节所述。
作为背景，CalAIM 更新了 SMHS 的医疗必要性定义。 此前，在 2015 年至 2021 年授权的 1915(b) SMHS 豁免中，对 SMHS 的医疗必要性进行了全面详细的定义，以特定诊断的确立和拟议干预措施的预期结果为前提。 前 1915(b) 豁免条款中对医疗必要性的定义与加州法规 (CCR) 第 9 章第 1830.205 和 1830.210 节相对应。 在 CalAIM 之前，会员必须满足这些诊断标准，并且 SMHS 服务必须满足预期结果标准，SMHS 服务才能获得承保和报销。 如果经过评估，没有记录表明所提供的每项服务符合这些全面的医疗必要性标准，那么县 MHP 将面临追偿风险，因为这些服务将被判定为因成员不符合 SMHS 的医疗必要性要求而多付款。
为了简化政策并改善医疗服务，CalAIM 取代了 CCR 第 9 章第 1830.205 和 1830.210 节以及前 1915(b) 豁免中对 SMHS 医疗必要性的定义。 根据 CalAIM 附加法案 AB 133，SMHS 服务的医疗必要性现已在 W&I 法典第 14059.5 节中定义。
对于 21 岁或以上的个人，当某项服务对于保护生命、预防严重疾病或严重残疾、或缓解剧烈疼痛而言是合理且必要的时，该服务即为“医疗必需”或“医疗必需”。 对于 21 岁以下的会员，SMHS 服务的医疗必要性定义为满足美国法典第 42 篇第 1396d(r)(5) 节中规定的标准，通常称为 EPSDT 授权。 正如 BHIN 21-073 中所述，“本节要求提供所有医疗补助覆盖的服务，以纠正或改善筛查服务发现的精神疾病或状况，无论此类服务是否在州计划的覆盖范围内。 此外，联邦医疗保险和医疗补助服务中心的指导明确指出，心理健康服务不需要治疗或恢复性来改善心理健康状况。 维持、支持、改善或使精神健康状况更可忍受的服务被认为可以改善精神健康状况，因此具有医疗必要性，并被纳入 EPSDT 服务范围。” DHCS 始终将 EPSDT 授权的描述纳入其根据 CalAIM 发布的所有相关指导中，目的是为 21 岁以下的会员提供关于医疗必要性的清晰、通俗易懂的英语信息。
不。 根据 WIC 第 14184.402 条， 根据 (f)(1)(a) 条款，精神健康诊断并不是获得 SMHS 承保的先决条件。
在会员接受心理健康诊断之前，可以提供多长时间的 SMHS？
参考
BHIN 23-068
蝶翠诗 S 尚未为 SMHS 的评估期设定具体的时间限制。 然而，提供者应在合理的时间内按照普遍接受的实践标准完成评估。
哪些创伤筛查工具已获得 DHCS 批准？
参考 BHIN 21-073
DHCS 尚未批准任何特定的创伤筛查工具来实施 SMHS 访问标准。 儿科 ACES 和相关生活事件筛查 (PEARLS) 工具是测量 19 岁以下儿童和青少年创伤的标准方法的一个例子。 ACE 问卷是衡量 18 岁及以上成年人创伤的标准方法之一。DHCS 将通过持续的利益相关者参与，探索针对 21 岁以下成员的创伤筛查工具的审批流程和标准。 DHCS 将在未来发布有关经批准的创伤筛查工具的额外指导，以确定是否可以访问 SMHS。
21 岁以下的会员 (1) 因经历过创伤而面临罹患精神健康障碍的高风险；与 (2) 在创伤筛查工具下得分属于高风险范围，这两者之间有何区别？
参考BHIN 21-073
符合以下两个访问标准之一且年龄在 21 岁以下的登记会员将获得覆盖的 SMHS。
第一个标准是要求会员处于因遭受创伤而面临精神健康障碍高风险的状态。 在 DHCS 批准的创伤筛查工具下，高风险范围内的评分是证明满足该标准的一种方法。 其他证据包括参与儿童福利系统、青少年司法系统以及经历无家可归。 （请参阅 BHIN 21-073 了解更多信息，包括定义。）
年龄在 21 岁以下且经历过创伤的会员，如果不符合访问 SMHS 的第一个标准，则可以满足第二个 SMHS 访问标准。 第二项标准明确指出，根据有执照的心理健康专业人员的评估，遭受严重创伤而面临未来心理健康问题风险的成员如果还存在以下情况之一，则符合 SMHS 准入标准：严重损伤；重要生活功能领域严重恶化的可能性较大；发育不正常的可能性较大；或者需要 SMHS（无论是否存在损伤），但这些情况均未包含在 Medi-Cal 管理式医疗计划必须提供的心理健康福利中。
21 岁以下的会员只需满足上述两个标准之一以及 BHIN 21-073 中概述的标准。 他们不需要同时满足两个标准。
不。BHIN 21-073 中确定的 SMHS 准入标准不能取代短期住院治疗计划 (STRTP) 的入学标准。 请参阅 WIC 第 11462.01 节， 有关 STRTP 准入标准的更多信息，请参阅临时 STRTP 规定第 II 版第 (b) 款和第 9 节。
