CalAIM 行为健康计划常见问题解答
以下列出的常见问题来自技术援助和信息网络研讨会以及提交给BHCalAIM@dhcs.ca.gov电子邮件的问题。DHCS将按季度更新此列表。
遵守
各县应如何监控欺诈、浪费和滥用行为？
每个 MHP 和 DMC/DMC-ODS 计划都需要有行政、管理安排以及政策和程序来检测和防止欺诈、浪费和滥用，以满足42 CFR 第 438.608 部分和MHP 合同附件 A、附件 13以及DMC-ODS 合同附件 A、附件 I、H 节、第 5 段的要求。 （第 3 至 5 节是最相关的部分。） 相关安排和程序包括：
- 任命一名合规官，负责制定和实施反欺诈政策、实践和程序。
- 任命监管合规委员会，负责监督实体的合规Program 。
- 建立并执行合规风险日常内部监控与审计的程序和专人制度，对发现的合规问题及时作出回应，对自我评估和审计中发现的合规隐患进行调查并予以纠正。
- 如果承包商发现问题或收到有关潜在欺诈、浪费或滥用事件的投诉通知，除了通知部门之外，承包商还应进行内部调查以确定问题/投诉的有效性，并在必要时制定和实施纠正措施。
- 通过抽样或其他方法定期验证受益人是否收到了网络提供商提供的服务。
欺诈、浪费和滥用行为的定义是什么？“意图”是构成欺诈的必要条件吗？
欺诈是指故意欺骗或虚假陈述的行为，行为人明知这种欺骗行为可能给自己或他人带来未经授权的利益。它包括任何构成适用联邦或州法律规定的欺诈行为。（42 CFR § 433.304、455.2 和 W&I 第 14107.11 节第 (d) 款 ） 滥用是指提供者的行为与健全的财政、商业或医疗实践不符，导致MedicaidProgram 产生不必要的成本，或导致对非医疗必需的服务或不符合专业认可的医疗保健标准的服务进行报销。它还包括导致Medicaid Program产生不必要成本的成员行为。 （ 42 CFR § 455.2和W&I，第 14107.11 节，第 (d) 款）浪费，在联邦Medicaid法规中没有定义，包括不当利用服务和滥用资源。 在Medicare管理式医疗手册》中，也可以找到“欺诈”、“浪费”和“滥用”的定义，这些术语在Medicare背景下是被理解的。
意图是欺诈的必要要素。 该部门建议各县咨询其县法律顾问，了解满足这一要素的具体要求和证据。