DHCS 司法豁免利益相关者工具包
背景
每年有超过 40 万名成年人和青少年从加州的监狱中释放。 到目前为止，由于联邦医疗补助法（称为“囚犯排除”）的规定，对于被视为“公立机构囚犯”的个人，住院治疗是唯一可由医疗补助覆盖的服务。 加州认识到有机会改善与司法相关人员的医疗保健服务的连续性，因此正在使用 Medicaid 1115 示范豁免，为州监狱、县监狱和青少年惩教所中的青少年和成年人在获释前 90 天内提供一套有针对性的 Medi-Cal 服务。 加利福尼亚州是第一个获准提供此类服务的州。 涉及 Medi-Cal 司法公正的举措将减少护理方面的差距，改善健康结果，并防止不必要地进入住院医院、精神病院、疗养院和急诊室。
关于此工具包
该工具包包含交钥匙通信资源，帮助您宣传有关新批准的司法相关举措、推动加州对 Medi-Cal 的更广泛转型，并加强 DHCS 对为所有人提供更健康、更公平的医疗体系的承诺。
Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.
会员通讯
当与涉及司法的个人的成员和家人联系时，请参考下面的会员常见问题解答。 其中包括有关会员实际利益的清晰信息，以及有关该计划如何与 Medi-Cal 转型的更广泛目标相关联的信息。
供应商通信
与提供商合作时，请参考下面的提供商常见问题解答，获取有关资格标准、可用服务等的全面信息。
社交媒体帖子
以下是建议您在组织的各个平台上分享的社交媒体帖子。 请随意调整以适合您的组织的声音。 我们还鼓励您在 Facebook 和 Twitter 上分享和扩大 DHCS 社交媒体内容，因为我们都在努力传播这一信息。
示例帖子 1
每年有 40 多万成年人和青少年从加州监狱和看守所获释。加州医疗保险（Medi-Cal）历史性的司法参与倡议将在释放前为加州人提供有针对性的医疗服务，帮助他们安全地重返社区。
示例帖子 2
Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.
示例帖子 3
Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.
涉及司法豁免批准的谈话要点
- DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.
- The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.
- 通过 CalAIM 计划，我们正在为以人为本、注重公平的医疗保健制定新标准，包括针对目前和以前被监禁的人。
- 监禁后重返社会的人有显著的身体和行为健康需求，并且面临很高的受伤和死亡风险，尤其是在获释后的初期。
- 这项涉及司法系统的举措通过 Medi-Cal 预释放登记确保了保险的连续性，并提供支持成功重返社会的关键服务。
- 出院前服务将以综合护理管理为基础，包括身体和行为临床咨询、实验室和放射学、药物辅助治疗 (MAT)、社区卫生工作者服务以及药物和耐用医疗设备。
- 对于符合条件的人，将在监狱环境中或通过远程医疗指派一名护理经理，与个人建立关系，了解他们的健康需求，协调重要服务，并制定社区过渡计划，包括将个人与他们出狱后可以一起工作的社区护理经理联系起来。
- 根据该倡议，县监狱、县青少年管教所和州监狱将：
- 确保所有符合条件的个人在获释前都已加入 Medi-Cal。
- 在释放前 90 天内为青少年和符合条件的成年人提供有针对性的 Medi-Cal 医疗保健服务，为他们重返社会做好准备并减少护理方面的差距。 符合条件的成年人包括被诊断或疑似患有精神健康疾病、物质使用障碍或疑似患有物质使用障碍、患有慢性临床疾病、脑外伤、智力或发育障碍、怀孕或产后的人。 所有被监禁在青少年教养所的青少年均符合资格，无需满足任何临床标准。
- Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.
- 与社区护理管理人员合作，为重返社会的个人提供密集的社区护理协调，包括通过增强护理管理。
- 与社区护理经理合作，在重返社会时提供社区支持（例如住房支持或食品支持）（如果他们的管理护理计划提供的话）。
会员常见问题解答（针对 JI 个人会员/家庭的关键信息）
1.JI 个人何时可以获得服务？
- DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.
- 一旦其机构提供释放前服务，监狱、青少年惩教机构或监狱中的青少年和符合条件的成年人可以在预计释放日期前 90 天开始接受有针对性的 Medi-Cal 服务。 任何被监禁的人都有资格获得释放前服务，只要他们符合其他标准，包括那些被短期监禁的人
2. 符合条件的个人如何加入 Medi-Cal？
- 县监狱、青少年惩教所、监狱和指定实体负责识别可能有资格获得 Medi-Cal 的个人、协助他们申请并将申请提交给县社会服务部门 (SSD)。
3. 谁有资格在获释前接受服务？
- All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.
- 符合条件的成年人包括被诊断为精神健康问题、物质使用障碍、慢性或严重临床状况、创伤性脑损伤、智力或发育障碍、艾滋病毒/艾滋病患者、怀孕或产后的人。
4. JI 人员在 90 天的预释放期内会发生什么？ 将提供什么服务？
- 对于那些有资格获得释放前服务的人，将指派一名护理经理与个人建立关系，了解他们的健康需求，协调所需的服务，并规划社区过渡。 这包括将个人与社区护理经理（即 ECM 提供者）联系起来，以便在他们获释后可以与他们一起工作。
- 医疗保健提供者将确保需要行为和其他医疗保健服务、药物和其他医疗用品（例如轮椅）的个人在重返社会时获得所需的一切，以便他们在出院后能够继续得到所需的护理。
- 会员还可以获得释放后参加加强护理管理和社区支持的资格，包括住房和食品支持，以帮助他们在重返社会时建立稳定的生活。
- ECM 护理经理可以在 Medi-Cal 会员出院前通过远程医疗与他们会面，以建立关系并支持他们重返社会。
- List of Pre-Release Services
- 护理管理；
- 身体和行为健康临床咨询服务；
- 实验室/放射学；
- 社区卫生工作者服务；
- Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and
- 药物辅助治疗 (MAT)。
- 符合条件的个人将在出院时获得承保的门诊药物和耐用医疗设备 (DME)，符合批准的州计划权力和政策。
- 出院前护理经理将负责：
- 与会员建立信任的工作关系；
- 在与个人首次会面时，酌情进行需求评估；
- 如有必要，安排和协调临床咨询服务；
- 协调释放前药物，包括 MAT；
- Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible); - Coordinating post-release DME medication, including MAT;
Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis; - 与释放后支持和提供者（例如释放后护理经理、MCP）分享相关信息和过渡护理计划，以支持护理协调；以及
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
5.会员可以去哪里获取更多信息和问题的答案？
提供商常见问题解答（针对提供商的关键信息）
1. 涉及司法的个人的释放前服务的行为和身体健康资格标准是什么？
- 成年人：
- 精神疾病，定义为根据特定标准确诊或疑似精神健康疾病；
- 物质使用障碍，定义为根据特定标准确诊或疑似诊断；
- 慢性病或严重临床状况，定义为根据特定标准确诊或疑似诊断；
- 智力或发育障碍 (I/DD)，定义为个人年满 18 岁之前开始的残疾，预计会无限期持续并造成严重残疾；
- 创伤性脑损伤或其他状况，该状况已导致严重的认知、行为和/或功能障碍；
- 人类免疫缺陷病毒（HIV）或获得性免疫缺陷综合症（AIDS）检测呈阳性或诊断；或
- 目前处于怀孕期或产后 12 个月内。
- Youth:
- All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.
2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating
- 护理协调并将个人与他们所需的护理联系起来；
- 身体和行为健康临床咨询服务；
- 实验室/放射学；
- 社区卫生工作者服务；
- 药物（与加州医保州计划所涵盖的门诊药物的全部范围一致）和药物管理；以及
- 药物辅助治疗（MAT）；
- 为符合条件的个人提供承保的门诊药物和耐用医疗设备 (DME)，确保他们在出院时能够获得这些支持，符合批准的国家计划权力和政策。
3. 出院前护理经理负责什么工作？
- 与会员建立信任的工作关系；
- 在与个人首次会面时使用 DHCS 提供的模板进行需求评估；
- 如有必要，安排和协调临床咨询服务；
- 协调释放前药物治疗，包括 MAT；
- 制定过渡护理计划（即出院计划）；
- 与社区服务提供者分享最终的过渡护理计划（如果可能，以电子方式分享）；
- 协调释放后的 DME 药物治疗，包括 MAT；
- Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;
- 与释放后支持和提供者（例如释放后护理经理、MCP）分享相关信息和过渡护理计划，以支持护理协调；以及
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
4. 此项举措将如何增加获得共同商定治疗的机会？
- To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.
- DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.
5. 符合条件的个人如何加入 Medi-Cal？
- County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.
- County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.
6.提供商可以去哪里获取更多信息和问题的答案？
- Medi-Cal CalAIM 情况说明书
- Medi-Cal 司法相关网页
- Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.
门诊药房福利和 Medi-Cal Rx 常见问题解答
DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.
为了协调不同 DHCS 资源之间可能存在的术语，本文档采用了以下定义：
Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.
Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.
有关资格，请参阅问题 1-2。
对于计费，请参阅问题 3-20。
对于事先授权，请参阅问题 21-23。
For Policy, refer to Questions 24-25.
1. 如果个人有资格享受 Medi-Cal JI 医疗保险，那么该个人是否自动有资格通过 Medi-Cal Rx 享受药房福利？
- 是的，如果个人有资格享受 Medi-Cal JI 医疗保险，他们就自动有资格享受 (Medi-Cal Rx) JI 药房福利。 DHCS Medi-Cal 资格部门 (MCED) 向 Medi-Cal Rx 提供药房索赔的资格信息，并向 CA-MMIS 提供医疗索赔的资格信息。
2. Medi-Cal 和 Medi-Cal Rx 的订户 ID 和 JI 生效日期是否相同？
- 是的，Medi-Cal 和 Medi-Cal Rx 使用相同的订户（会员）ID 和 JI 援助代码生效日期。 DHCS Medi-Cal 资格部门 (MCED) 向 Medi-Cal Rx 提供药房索赔的资格信息，并向 CA-MMIS 提供医疗索赔的资格信息。
3. 我们是否需要从单个站点或单个 NPI 来对出院前和出院药物进行计费？
- Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI. If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.
4. 当主要（邮购）药房向 Medi-Cal Rx 收取提前 90 天出院药物的费用，而患者提前出院（例如，第 67 天）时，当地社区药房如何向 Medi-Cal 收取药物费用，因为补充药物的订购会太快？在这种情况下，当地社区药房会在患者出院前配齐释放药物吗？药房对放行药物应使用什么修饰语？有了修饰符，Medi-Cal Rx 是否会批准提前填充释放药物？
对于大多数药物/产品，当地社区药房可能会推翻该索赔。因 Medi-Cal Rx 药物利用审查 (DUR) 而被拒绝的药房索赔将收到 NCPDP 拒绝代码 88（DUR 拒绝错误）以及一条指示具体原因（提前补充、高剂量等）的附加消息。与 DUR 相关的药房索赔拒绝/驳回可以通过药房销售点 (POS) 或通过 Medi-Cal Rx 提供商门户提交的网络索赔解决。要解决药房索赔，请参阅：
有关 Medi-Cal Rx DUR 计划的更多信息，请参阅以下资源：
- Medi-Cal Rx 提供商手册；请参阅药物使用审查 (DUR)部分（当前为第 16.0 部分）
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
如果因附加或其他 NCPDP 拒绝代码而拒绝报销，当地社区药房可提供紧急配药。有关详细信息，请参阅《加州医保处方药提供者手册》的 "紧急填充 "部分（目前为第 15.7 节）。
在这种情况下，假定已由邮购药房分发/运输（已开票）的已放行药物将被退回，并且邮购药房将撤销相关索赔。
5. 当药房收到索赔 NCPDP 拒绝代码 88，且 DUR 错误代码为 ER：释放药物过度使用（提前补充）时，药房在重新提交索赔以完成覆盖时会输入什么？
-
Medi-Cal Rx 是否支付的决定取决于药房对字段#440-E5 专业服务代码和#441-E6 服务结果代码中重新提交的索赔所提供的答复。
6.在门诊环境中，药房拥有专有软件，允许他们向 Medi-Cal Rx 开具账单并提交索赔（使用销售点系统）。通过网络和批量方式提交药房索赔是否需要我们使用门诊软件来提交索赔，或者在没有软件的情况下是否仍然可以做到这一点？
- 批量和网络提交的药房索赔也必须遵守 NCPDP 格式；请参阅Medi-Cal Rx NCPDP 付款人规范表。
- 通过批量提交药房索赔还需要药房获得软件和/或服务以 NCPDP 格式准备和提交索赔。
- 要通过网络提交药房索赔，药房必须利用 Medi-Cal Rx 网络索赔提交工具输入必要的数据并提交药房索赔；这可通过 Medi-Cal Rx 安全的提供商门户获得。
- To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).
- 在Medi-Cal Rx 提供者手册中，请参阅以下部分以获取更多信息：
- 安全提供商门户（第 3.6.1.2 节）
- Web 索赔提交/直接数据输入（第 3.6.1.2.1 节）
- 权利要求（第 4.0 节）及其子节
- 有关通过网络提交的药房索赔的更多信息，请参阅：
- 用户管理控制台 (UAC) 快速入门指南
- Medi-Cal Rx Web 索赔提交用户指南
- Web Claims Submission Recording (YouTube training video)
- 有关其他可用的培训、指南和信息，请参阅：
- Medi-Cal Rx | 教育与推广, Medi-Cal Rx 培训（左侧导航）
- Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation
7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?
-
Yes. Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.
8. 当提交索赔进行裁决时，出生日期 (DOB) 是否作为会员验证的一部分？如果 BIC 或 CIN 已验证，但 DOB 与 Medi-Cal Rx 会员详细信息不匹配，索赔会被拒绝吗？
-
除了 CIN/BIC 之外，名字/姓氏和出生日期也可用于验证会员。如果名字/姓氏和/或出生日期与 DHCS/Medi-Cal Rx 记录不匹配，则会在响应中提供 NCPDP Reject 52（持卡人 ID 不匹配），以及用于识别不匹配内容的补充消息。要了解更多信息，请参阅 Medi-Cal 提供商的索赔提交提醒| 表格和信息。
9. 您能否澄清，羁押期间配发的处方是否通过 Medi-Cal Rx 计费，或者 Medi-Cal Rx 是否仅限于出院药物/产品处方？
- 在 90 天 JI 预发布期间分发的处方和发布时提供的处方应向 Medi-Cal 收费。 请参阅政策和操作指南，了解药房索赔中哪些类型的配药费用向 Medi-Cal Rx 收取，以及医疗索赔中哪些类型的配药费用向 CA-MMIS 收取。
10. 应如何提交药房单剂量药物索赔？这是按每次配药还是按每次管理计算的？
- 药房可能会在每次配药时针对单个剂量的药物进行计费。 如果药房正在汇总管理和追溯计费，则应按照现有的 Medi-Cal Rx 药房使用管理控制提交这些药房索赔，以尽可能少的索赔涵盖整个 90 天的 JI 预发布。
11. 惩教药房是否有资格享受联邦 340B 药品定价计划？
- While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction. HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.
12. 当医疗机构使用库存模型配药/管理，且药物/药房供应不是针对个人的，如何对处方进行计费？
- 库存药物/产品将按照医疗索赔的条款向 CA-MMIS 收费。 请参阅政策和操作指南第 8.6 节。
13.如果将药物分发给护士，以便其给 JI 患者服用，应该在分发时还是在给药时计费？
- If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.
14. 如果在预释放期间个人拒绝服药，会发生什么情况？处方可以收费吗？
- 如果药品/产品（全部或部分）退回库存，请向 Medi-Cal Rx 提交药房索赔，以获得已使用部分的报销。 如果在配药时向 Medi-Cal Rx 提交了退回药物/产品的药房索赔，则应撤销该药房索赔，并且如果适用，提交已使用部分的药房索赔。
15.JI 政策和操作指南 8.6 预发布期间的药物覆盖范围指出，库存瓶中的药物应通过 CA-MMIS 计费（即，使用 J 代码计费的诊所库存药物），患者特定药物应通过 Medi-Cal Rx 计费。我们正在实施一个新的 Epic 模块，该模块将根据给药情况将剂量累积到单个 90 天的索赔中，并在符合 JI 资格的患者出院时向其收取费用。由于我们的账单是根据实际用药情况计算的，并且是在 90 天内累计最少的索赔金额，因此药物是来自散装瓶还是来自每日可撕袋，这有关系吗？
- DHCS 了解 EPIC 记录的药物是基于药剂师审查的图表订单并由护士管理的。无论药物如何包装，只要是从药房配发的，每个针对特定患者的处方都可以以尽可能少的索赔金额向 Medi-Cal Rx 收费。
16. 在被监禁之前，该人已配好处方，并且在 90 天的 JI 预释放期间需要相同的药物/产品，但药房的申请因药物利用审查 (DUR) 原因被拒绝。无需致电 Medi-Cal Rx 客户服务部就能解决这个问题吗？
- 因 Medi-Cal Rx 药物利用审查 (DUR) 而被拒绝的药房索赔将收到 NCPDP 拒绝代码 88（DUR 拒绝错误）以及一条指示具体原因（提前补充、高剂量等）的附加消息。 与 DUR 相关的药房索赔拒绝/驳回可以通过药房销售点 (POS) 或通过 Medi-Cal Rx 提供商门户提交的网络索赔解决。 要解决药房索赔，请参阅：
- 有关 Medi-Cal Rx DUR 计划的更多信息，请参阅以下资源
- Medi-Cal Rx 提供商手册；请参阅药物使用审查 (DUR)部分（当前为第 16.0 部分）
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
- 注：此解决方法也可适用于90天预发行处方与发行时处方重叠的情况。
17. 现有处方和出院处方是根据 Medi-Cal JI 还是 Medi-Cal 非 JI 来计费？
- The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.
18. 对于一个月内多次预约并出院的患者，提供 30 天药物供应的方案是什么？具体来说，每次个人获释时是否应分配 30 天的供应量，或者是否有指定的时间范围来确定他们多久有资格获得全额供应量（例如，每一定时间范围一次）？
- Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.
19.由于实施延迟，提交追溯药物 JI 药房索赔的允许时间范围是多少？
- 为了获得全额报销，必须在索赔服务日期后的 6 个月内向 Medi-Cal Rx 提交药房索赔。 此要求称为六个月的计费限额。
- 未在六个月计费限制内收到且没有批准例外情况的药房索赔将按降低的费率报销或将被拒绝，如下所示：
- 服务月份后的第 7 至第 9 个月期间收到的索赔将按应付金额的 75% 退还。
- 服务月份后的第 10 至第 12 个月内收到的索赔将按应付金额的 50% 退还。
- 服务月份之后的第 12 个月后收到的索赔将被拒绝。
注意：有关县级具体问题可直接咨询 DHCS，邮箱地址为CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov 。
20. 在出院日期之前/当天处理的出院处方，虽然是在出院后领取的，但在出院时是否可以作为 JI 药房索赔？药房如何知道取消已经开具的账单？
- A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.
21. 监狱在释放前如何支付每日药包费用？
- 无论药品如何包装，药房都将获得每张处方的配料成本和调药费的报销。 请参阅Medi-Cal Rx 提供商手册第 4.6 节以了解报销方法。
22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?
- The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.
23.Medi-Cal Rx NCPDP 付款人表中是否需要 JI 援助代码？如果是，哪个领域？
- The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.
24. 药物 X 是根据两份单独的医嘱（医嘱 A 和 B）为 JI 现役羁押人员开具的，并相应地配发了 NDC 1 和 NDC 2。我们可以将两个订单的数量合并为一个费用（从而产生一个具有不同 NDC 的费用），还是可以按 NDC 将它们分成两个费用，从而产生两笔配药费？
- 应为每个订单（处方）和相关 NDC 提交单独的药房索赔。
25.我们在惩教机构内分配空间，为患者提供急性精神病服务。在 90 天预发布期内为 JI 患者提供的药物是否可向 Medi-Cal Rx 收费？
- 是的，如果在 90 天的释放前期间，在惩教机构的急性精神病环境中提供的药物作为门诊处方计费，则可以向 Medi-Cal Rx 收费。 这些也可以作为医疗索赔提交给 CA-MMIS。 如果急性精神病服务是住院的一部分，则会被视为住院福利的一部分，并且药物不会在 Medi-Cal Rx 药房索赔中单独计费。 欲了解更多信息，请参阅Medi-Cal 囚犯计划。
26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL. How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?
- New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.
27. PA 可以追溯提交吗？
- 是的，需要提交 PA 来请求追溯服务日期，以便惩教机构获得 Medi-Cal Rx 报销。
28.如果另一个开药者在个人入狱之前为其提交了 PA，那么该 PA 是否仍然有效？惩教机构能否看到哪些 PA 处于活跃状态？
- 监禁前由 Medi-Cal Rx 批准的授权在批准期间仍然有效。 事先授权的期限取决于多种因素，并在审查时确定。 监禁不会影响档案中有效的先前授权的状态。 由于先前授权与原始提交者的 NPI 相关联，因此其他 NPI 看不到它们。 开处方人员和药房可以致电 Medi-Cal Rx 呼叫中心，询问会员是否有 PA（通过 PHI 访问验证后）。
29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?
- 如果想要继续接受治疗，且过去 90 个日历日内没有该药物的付费药房索赔历史，则必须提交事先授权。 欲了解更多详细信息，请参阅Medi-Cal Rx 提供商手册，第 15.1.3 节。
30.如果惩教机构释放一名囚犯时，其处方中还剩余药物，这是否满足手持药物的要求？
- No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.
- If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.
- 除了在释放时提供现成的药物外，惩教机构还应在适当和可行的情况下向社区药房提交任何有效药物、配方或医疗用品的处方，以便个人可以补充药物。
31.长效注射剂是否在承保范围内？如果有人正在接受长效注射剂治疗，出院时是否需要处方？
- All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.
司法参与重返社会倡议 Medi-Cal 处方清单
医疗保健服务部 (DHCS) 制定了 Medi-Cal Rx 准备和资源清单，以支持惩教机构 (CF)、合作药房和处方医生规划实施 "涉案人员重新融入社会 (JI) 计划"。本文件旨在补充您已完成的 "司法介入再就业倡议准备就绪评估"，其中包括提供 Medi-Cal 门诊药房福利的具体信息。如需了解联合倡议下提供的其他服务，请参阅 "司法介入再就业倡议 Medi-Cal 准备清单"。
Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.